Dr. Bush on radiologian professori, University of Washington Medical Center, Seattle, WA; ja Dr. Segal on radiologian ja urologian kliininen professori, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY.
noin 3% potilaista, jotka saavat ei-ionisia, alemman osmolaliteetin monomeerisia varjoaineita (LOCM), saavat varjoainereaktion, vaikka valtaosa reaktioista on lieviä eivätkä vaadi hoitoa. Kuitenkin noin 1 vuonna 1600 (0.06%) LOCM-hoitoa saavista potilaista tarvitsee hoitoa reaktioon, ja vakava hengenvaarallinen reaktio tapahtuu noin yhdellä 2500 potilaasta (0, 04%). Keskeistä kontrastireaktion hoidossa on reaktion tyypin tunnistaminen. Potilaiden reaktiot voidaan yleensä jakaa 3 pääluokkaan: epämiellyttävä potilas; Vaimea, huonosti reagoiva potilas; ja ahdistunut ja kiihtynyt potilas. Yleensä mitä nopeammin kontrastireaktio tunnistetaan, diagnosoidaan oikein ja hoidetaan, sitä parempi tulos—vähemmällä lääkityksellä. Siksi hallinnan tavoitteisiin tulisi sisältyä varhainen havaitseminen, tarvittava moniajo reaktion tyypin ymmärtämiseksi ja asianmukaisen hoidon aloittaminen mahdollisimman pian.
tässä artikkelissa tarkastellaan joitakin reaktiomekanismeja, eri reaktioiden kliinisiä esityksiä ja hahmotellaan lähestymistapa ja suositeltavat lääkitykset kunkin reaktiotyypin käsittelyyn.
varjoaineallergian mekanismi
kontrastin aiheuttamien anafylaktisten reaktioiden täsmällisestä syy-seurausmekanismista kiistellään edelleen. Elliot Lasser1 on laajan tutkimuksensa pohjalta ehdottanut mekanismia, jossa suuri kontrastia sisältävä molekyyli aiheuttaa ylikuormitusvaikutuksen syöttösolujen ja basofiilien immunoglobuliini E: n (IgE) antigeenisitoutumiskohdissa eikä sitoudu suoraan antigeenispesifiseen kohtaan. Tämä vaikutus vaihtelee tietyn varjoaineen mukaan. Koska immunoblobuliinisitoutuminen on epäspesifistä, tuloksena oleva reaktio riippuu verenkierrossa olevien IgE-ja syöttösolujen määrästä varjoaineen annosteluhetkellä. Tämä epäspesifinen sitoutuminen auttaa selittämään, miksi potilaat, joilla on ollut voimakas allerginen tausta, ovat erityisen vaarassa ja miksi ennen varjoaineelle altistumista ei tarvita reaktion ilmaantumiseen.
muita näkökohtia ovat, että varjoaineen suora kosketus verisuonten endoteeliin voi aktivoida tekijä XII: n;Tämä aine puolestaan aktivoi kallikreiinin; kallikreiini aktivoi bradykiniinin; bradykiniini aktivoi prostaglandiinin ja leukotrieenit.1,2 leukotrieenit ovat vaikutukseltaan samanlaisia kuin histamiini, mutta ovat moninaisia voimakkaampia, eivätkä antihistamiinit estä niitä. Bradykiniini voi matkia kaikkia histamiinin merkittäviä patofysiologisia vaikutuksia, mutta se on paljon voimakkaampi, ja antihistamiinilääkkeet eivät estäisi tätä tapahtumasarjaa.
allergisten reaktioiden ilmaantuvuus
vaikka 3% potilaista, jotka saavat nonionista LOCM: ää, saa varjoainereaktion, valtaosa reaktioista on lieviä eikä vaadi hoitoa.2, 3 kohtalaisia reaktioita, kuten bronkospasmia tai hypotensiota, esiintyy noin yhdellä 250 potilaan injektiosta(0, 4%). Vaikeat, henkeä uhkaavat reaktiot ovat hyvin harvinaisia, ja niitä esiintyy yhdellä pistoksella 2 500 potilaasta (0, 04%).4 kokemus Mayo Clinic (raportoitu Hunt et al., 2007 kokouksessa Society of Uroradiology) on, että 0.06% (1 1600) potilaista, jotka saivat LOCM tarvitsi hoitoa reaktio ja noin 0.02% (1 5000) gadolinium aineita tarvitsi hoitoa reaktio. Uudemmilla ei-ionisilla iso-osmolaliteettidimeereillä akuutteja idiosynkraattisia reaktioita näyttää tapahtuvan suunnilleen yhtä usein kuin monomeerisella LOKM: llä; joissakin ei-ionisissa dimeereissä viivästyneitä reaktioita esiintyy useammin, vaikka useimpien arvellaan olevan lieviä.
nykyään kuolemaan johtavaa reaktiota esiintyy paljon harvemmin kuin 30 vuotta sitten. Tarkkoja lukuja on vaikea saada, mutta käyttäen suurinta raportoitujen reaktioiden sarjaa, jodipitoisen LOCM-injektion jälkeisen kuolemaan johtavan reaktion riski on noin 1/170 000 injektiota.4 kuolemaan johtaneiden reaktioiden muutos viimeisten 30 vuoden aikana yhdestä 30 000 injektiosta yhteen 170 000: sta johtuu todennäköisesti nonionisen LOCM: n lisääntyneestä käytöstä ja radiologien ja radiologien henkilökunnan lisääntyneestä koulutuksesta reaktioiden tunnistamisessa ja hoidossa.
akuuttien varjoainereaktioiden ilmenemismuodot
Varjoainereaktioiden hoidossa avainasemassa on reaktion tyypin tunnistaminen. Potilaiden reaktiot voidaan yleensä jakaa3 pääryhmään: epämiellyttävä potilas; hillitty, huonosti reagoiva potilas; ja ahdistunut ja kiihtynyt potilas.5
epämukavilla mutta rauhallisilla potilailla esiintyy tyypillisesti pahoinvointia, oksentelua, nokkosihottumaa, kutinaa ja punoitusta.
huonosti reagoivat, potilaat, joilla on alhainen verenpaine tai joilla ei ole vastetta, ovat yleensä hypotensiivisia tai hypoglykeemisia.
ahdistuneet tai kiihtyneet potilaat ovat hypoksisia joko bronkospasmin, hengitysteiden turvotuksen, kurkunpään turvotuksen tai mahdollisesti pulmonaryedeeman vuoksi.
näiden oireiden ja potilaan käyttäytymisen tunnistaminen auttaa tunnistamaan tarkan reaktion ja siten tehokkaimman hoidon. Gadolinium-aineiden aiheuttamat reaktiot ja niiden hoito ovat täsmälleen samat kuin jodipitoisten varjoaineiden aiheuttamat reaktiot; niitä esiintyy paljon harvemmin.
merkit ja oireet
pahoinvointi ja oksentelu on harvinaisempaa nonionisen LOCM: n yhteydessä. Sillä on harvoin merkitystä, mutta se voi olla vakavamman reaktion alkuosa. Näitä reaktioita esiintyy useammin eräiden gadolinium-aineiden käytön yhteydessä.
urtikaria/nokkosihottuma, kutina ja / tai diffuusi punoitus ovat yleisempiä kuin pahoinvointi ja oksentelu. Ne vaihtelevat vaikeusasteeltaan ja voivat olla osa yleisempää, akuuttia systeemistä reaktiota. Näitä tulee hoitaa oireenmukaisesti, jos ne esiintyvät yksittäisinä tapahtumina.
angioedeema ja hengitysteiden ahtautuminen ovat merkittäviä reaktioita. Kontrasti reaktio esittää angioedeema kasvojen ja huulten pitäisi varoittaa radiologi, että turvotus alemman hengitysteiden, mukaan lukien kurkunpään, voi myös esiintyä.
kurkunpään turvotus on vakava, hengenvaarallinen tapahtuma, joka vaatii nopeaa ja aggressiivista hoitoa. Tämä on ”ahdistunut potilas” ja oireita ovat yskä, yritykset tyhjentää kurkku, käheys, vinkuva ääni ja tunne, että kurkussa on kyhmy. Potilaan on vaikea saada ilmaa sisään. Nämä potilaat ovat yleensä hyvin kiihtyneitä, koska he tuntevat, että heitä tukehdutetaan tai tukehdutetaan.
bronkospasmi muistuttaa klassista astmakohtausta. Tämä näkyy ahdistuneena potilaana, ja oireina on rintakehän kireyttä, hengenahdistusta ja hengityksen vinkumista. Potilaan on vaikea saada ilmaa ulos. Näillä potilailla on usein ollut vastaavanlaisia kohtauksia.
hypotensio, johon liittyy reagoiva takykardia, kuuluu yleensä akuuttiin, yleistyneeseen systeemiseen anafylaksian kaltaiseen reaktioon. Se voi vaikeuttaa ja hidastaa hoitoon annettujen lääkkeiden imeytymistä reaktion hoitoon. Varoitus: maratoonareilla ja beetasalpaajilla olevilla potilailla saattaa olla hidas pulssi ilman todellista vaso-vagaalista reaktiota.
hypotensiota, johon liittyy vagaalin aiheuttama bradykardia (vaso-vagaalinen reaktio), on havaittu potilailla, joilla on hypotension ja hyvin hitaan sydämen sykkeen oireita. Potilaat ovat rauhallisia, hillittyjä, diaforisia ja heillä on viileä iho. Koska nämä potilaat ovat jo makuulla/makuuasennossa skannerissa, radiologiassa havaitun reaktion vakavuus on yleensä paljon pahempi kuin pystyasennossa ilmenevän vaso-vagaalisen reaktion tai pyörtymisen yhteydessä. Avain tähän diagnoosiin on bradykardian tunnistaminen.
akuuteissa, yleistyneissä systeemisissä reaktioissa on yleensä monia edellä mainituista komponenteista: nokkosihottuma, punoitus, angioedeema, hengitysteiden tukkeutuminen,hypoksia ja hypojännitys. Tämä reaktio voi edetä nopeasti, ja siksi, vaatii varhaista, aktiivista ja aggressiivista hoitoa.
akuutti keuhkopöhö on melko harvinainen, mutta se voi johtua suoraan hengitysteissä ja keuhkoissa ilmenevästä reaktiosta tai se voi johtua sydämen dekompensaatiosta ja/tai sydäninfarktista.
kardiopulmonaalinen romahdus ja / tai sydämenpysähdys voi tapahtua äkillisesti ilman alustavia merkkejä. Se voi kehittyä nopeasti alkuvaiheen pahoinvoinnista ja oksentelusta tai kohtalaisesta kontrastireaktiosta täydelliseen kardiovaskulaariseen romahdukseen.
haittavaikutukset
lapsilla varjoainereaktioita esiintyy vähemmän. Reaktiot, että he kokevat yleensä anafylaksian kaltaisia ja / tai liittyy hengitysteiden.6 lapsilla on vahva sydän, joten sydän-ja verisuonityyppiset reaktiot ovat hyvin harvinaisia.
Nonvaskulaariset ANTOREITIT ja akuutti kontrastireaktio
sekä korkean osmolaliteetin ionisia (hocm) vesiliukoisia kontrasteja että LOCM: ää käytetään suolikanavan samentamiseen, jos bariumia ei haluta. Jos jodikontrasti imeytyy verenkiertoon, allergisen kontrastin kaltaisen reaktion riski voi olla aivan yhtä merkittävä ja vakava kuin jos jodikontrasti annettaisiin suoraan suonensisäisesti. Varjoaineet imeytyvät nopeasti vatsakalvonontelosta tai pahasti tulehtuneesta suolen limakalvosta. Tilanteita, joissa mahdollinen merkittävä imeytyminen tapahtuu, kun vesiliukoista jodikontrasti käytetään opasify ruoansulatuskanavan potilailla, joilla on tulehduksellinen suolistosairaus, suolen perforaatio, ja mahdollisesti aikana korkea-asteinen suolitukos, kun iskemia suolen seinämän on läsnä. Reaktiot voivat olla esitystavaltaan ja vakavuudeltaan samanlaisia kuin intravaskulaarisen annon jälkeen.
anafylaktisten reaktioiden ei katsota olevan annosriippuvaisia. Siksi muita antoreittejä, jotka voivat johtaa systeemiseen imeytymiseen ja allergista muistuttavaan akuuttiin kontrastireaktioon, ovat jokin seuraavista, erityisesti intravasaation yhteydessä: endoskooppinen retrogradinen pankreatografia (ERCP) aggressiivisella injektiolla; retrogradinen virtsajohdinjohtopyelografia injektiolla, joka johtaa av-laskimovirtaukseen ja/tai retrogradiseen uretrografiaan; laaja vuoto retroperitoneumiin tai hysterosalpingografian aikana; ja kystografia, johon liittyy virtsarakon repeämä tai vuoto.
akuuttien varjoainereaktioiden tunnistaminen
yleensä, mutta ei aina, mitä nopeammin varjoainereaktio tunnistetaan, diagnosoidaan ja hoidetaan oikein, sitä vähemmän lääkitystä tarvitaan parempien tulosten saavuttamiseksi. Siksi tavoitteisiin tulisi sisältyä varhainen havaitseminen ja tarvittava moniajo reaktion tyypin ymmärtämiseksi ja asianmukaisen hoidon aloittamiseksi mahdollisimman pian. Seuraavassa on toimintasuunnitelma, joka auttaa tunnistamaan ja hallitsemaan vastareaktioita.
perusasiat
- arvioi tilanne nopeasti.
- avunpyyntö: Avun tyyppi määräytyy alkukartoituksen perusteella.
Alkukartoitus
- Katso potilasta kriittisesti.
- Hanki elintoimintoja ja pulssi.
- Keskustele potilaan kanssa.
arvioidaan
- potilaan tilan terävyys.
- onko kasvojen, silmäluomen tai huulten turvotusta?
- onko nokkosihottumaa?
- onko käheyttä, jota ei ollut ennen tenttiä?
pulssin saaminen on tärkeää, koska käsin tunnusteltava säteispulssi vastaa 80-90 mmHg: n systolista verenpainetta. Pulssin ottaminen mahdollistaa takykardian tai bradykardian nopean arvioinnin. Tämä tieto auttaa erottamaan vaso-vagaalisen reaktion, johon liittyy bradykardia, ja tavanomaisen hypotension kompensoivan takykardiavasteen.
potilaan kanssa puhuminen auttaa selvittämään,:
- ne painottuvat nimeen ja paikkaan.
- ne ovat hengästyneitä.
- he yskivät, kamppailevat saadakseen ilmaa sisään tai kokevat inspiratorista stridoria.
- ne vinkuvat tai yrittävät saada ilmaa ulos (ts.bronkospasmi).
- ne ovat vain hengästyttäviä ilman inspiraatiota tai uloshengitysoireita, ja siksi niillä voi olla kongestiivinen vajaatoiminta tai noncardiaalinen keuhkopöhö (hearrales joko stetoskoopin kanssa tai ilman).
kun akuutti kontrastireaktio tunnistetaan, on noudatettava useita vaiheita, yksityiskohdat (ja annokset) on esitetty yksityiskohtaisesti taulukossa 1, mutta yleensä seuraavat vaiheet koskevat kaikkia akuutteja reaktioita.:
- varmista avoin hengitystie; anna lisähappea; imu tarpeen mukaan.
- ota pulssi ja verenpaine.
- Hanki IV-yhteys.
- nosta jalat.
- tarjoa lääkkeitä, lääkepakkaus ja KOODIKÄRRY.
- seuraa sydän-ja pulssioksimetriä.
toimenpiteet ja hoidot
epämiellyttävä potilas
tällä potilaalla on ihoreaktio, johon liittyy kutinaa ja nokkosihottumaa. Jos nämä ovat ainoat ilmenemismuodot ja potilaalla ei ole oireita hengitysteiden vaarantumisesta, ja pulssi ja verenpaine ovat normaalit, sitä voidaan joko havaita tai hoitaa oireenmukaisesti. Tarkkaile muita merkkejä, oireita ja tarkista elintoiminnot. Käytä antihistamiinia kutinaa, joka etenee ja / tai ei ole hyvin siedetty potilas; esim.difenhydramiinia (Taulukko 1).
rauhallinen, huonosti reagoiva
tällä potilaalla esiintyy joko hypotensiota tai hypoglykemiaa. Hypotensiota sairastava potilas on yleensä kalpea, viileä kosketukselle, ja hänellä saattaa olla hikihelmiä otsassaan tai ylähuulessaan. He voivat voida pahoin. Koska potilas on jo makuulla, hypotensio on yleensä voimakkaampi kohdatessa kuin jos potilas istuisi.
avunpyyntö. Sinun täytyy todennäköisesti antaa IV nesteitä ja happea tai, jos kyseessä on hypoglykemia, bolus glukoosia.
hypotensiossa on määritettävä, onko potilaalla samanaikaisesti bradykardia vai takykardia.
hypoglykemian vuoksi, tiedustele diabeteshistoriaa ja määritä verenpaine ja pulssi hypotension poissulkemiseksi.
hypotensiossa, johon liittyy takykardia, happea annetaan maskin kautta, jalat nostetaan 60 asteeseen” dumppaamaan ” nestettä keskitetysti ja annetaan IV-nesteitä (normaali suolaliuos tai laktaattiliuos).
hypotensiossa, johon liittyy bradykardiaa (vaso-vagal), huomaa, että tätä hypotensiota pahentaa vagaalisesti stimuloitu bradykardia, joka estää perifeerisen vasodilataation normaalin sydämen kompensaation. Anna happea maskin kautta, nosta jalat 60 astetta”dump” nesteen keskitetysti, ja hallinnoida IV nesteitä (normaali suolaliuos tai laktaatti Ringerin liuos).
jos potilas on edelleen hypotensiivinen, voi huonosti ja hänellä on bradykardia, bradykardiaa on välttämätöntä hoitaa atropiinilla laskimoon (Taulukko 1).
Ahdistunut, kiihtynyt
tämä potilas on hypoksinen. Nämä potilaat tuntevat tukehtuvansa tai hukkuvansa. He haluavat pois skannerista ja pois pöydältä.
he ovat ” epätoivoisia.”Mitä kauemmin hypoksia jatkuu, sitä vaikeammaksi hoito muuttuu. Kutsu apua. Sinun täytyy antaa IV nesteitä, happea ja lääkkeitä. Tilanne saattaa huonontua nopeasti. Arvioi ensin, onko potilaalla vaikeuksia saada ilmaa sisään, vaikeuksia saada ilmaa ulos, onko hän hengästynyt vai onko hän vain ahdistunut. Etsi muita turvotuksen merkkejä, jotka antavat vihjeen potilaan hengitysteiden tilasta.Näitä oireita ovat silmäluomien, huulten ja kasvojen turvotus. Etsi urtikaria rinnassa ja vatsassa.Puhu potilaalle. Onko heillä ”vinkuva” ääni, joka on ominaista kurkunpään turvotukselle. Yskivätkö he? Yskä voi olla myös merkki kurkunpään turvotuksesta. Onko heillä astmaa? Ovatko ne suuntautuneita tai sekavia hypoksian ja/tai hypotension vuoksi.
ota heidän pulssinsa ja arvioi, onko heillä takykardia vai bradykardia. Ota pulssioksimetria, verenpaine ja aloita sydämen seuranta.
hoidon osalta on annettava happea, saatava suonensisäinen käyttö ja annettava suonensisäisiä nesteitä (keittosuolaliuosta, laktaattia sisältävää Ringeriä), jos verenpaine on alhainen. Nosta jalat, jos potilas on hypotensiivinen.
annostele lääkkeitä, jotka on suunnattu oireiden erityiseen syyhyn (Taulukko 1). Bronkospasmille tulee antaa beeta-2-agonisti-inhalaattori. Hengitysteiden turvotus tai kurkunpään turvotus pitäisi saada adrenaliinia. Keuhkopöhö pitäisi saada furosemidi (Lasix®).
muita harkittavia lääkkeitä ovat difenhydramiini (Benadryl®), jolla on mahdollisia haittavaikutuksia, jotka voivat vaikuttaa haitallisesti hoitoon. Se voi aiheuttaa hypotensiota tai se voi paksuuntua hengitysteiden eritteitä. Siksi tätä lääkettä ei tule käyttää akuuttien reaktioiden hoitoon, joilla on muita ilmenemismuotoja kuin progressiivinen tai huonosti siedetty nokkosihottuma. Sitä ei tule käyttää aluksi potilailla, joilla on hengitystieoireita tai joilla verenpaine laskee.
kortikosteroideja tulee lisätä myöhemmin hoidon aikana. Muista, että niillä ei ole vaikutusta akuuttiin turvotukseen. Niiden käytön tulisi auttaa estämään viivästynyt, toistuva reaktio.
johtopäätös
varjoainereaktion merkkien ja esitystapojen nopea tunnistaminen antaa radiologeille mahdollisuuden tunnistaa reaktion tyypin, mikä puolestaan helpottaa reaktion nopeaa hoitoa ja kumoamista.
tunnustus
kirjoittajat haluavat antaa tunnustusta radiologian alan kollegoilleen, jotka ovat osallistuneet kontrastireaktioiden ja niiden hoidon opettamiseen. He haluavat myös kiittää kaikkia niitä, jotka ovat osallistuneet näihin aiheisiin liittyviin moniin käytännön opetuskursseihin. Erityiskiitokset Tri S. Michael Bettmann, Richard Cohan, James Ellis, Geoff Ferguson, Bernard King Jr., Karl Krecke ja Bruce McClennan.
- Lasser EC. Chasing contrast molecules: A 45 year quixotic quest. Acad Radiol. 2004;11:1190-1196.
- Bush WH ja Lasser EC. Teoksessa: Pollack HM, McClellan BL (toim.). Clinical Urography (2.). Philadelphia, PA: WB Saunders Co.; 2000:43-66.
- homsen HS, Morcos SK, Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology. Varjoaineiden aiheuttamien akuuttien haittavaikutusten hoito. Euroa Radiol. 2004;14:476-481. Myös: www.esur.org/ESUR_Guidelines_New.6.0.html. Marraskuuta 2009.
- Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, et al. Ionisten ja nonionisten varjoaineiden haittavaikutukset: Japanin varjoaineiden turvallisuutta käsittelevän komitean raportti. Radiologia. 1990; 175:621-628.
- Krecke KN. Kontrastireaktioiden esittäminen ja varhainen tunnistaminen. In: Bush WH, Krecke KN, King BF, Bettmann MA, toim. Radiologia Life Support (Rad-LS). Lontoo, Englanti:Hodder Headline / Arnold Publishers; 1999: 22-30.
- Committee on Drugs and Contrast Media of The American College of Radiology. Käyttöohje Varjoaineille, versio 5.0. Reston, VA: American College of Radiology; 2004: 7-11, 35-39, 45-50. Lisäksi: www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/contrast_manual.aspx. Accessed 11 marraskuu 2009.
Takaisin Huipulle