huolimatta vaikuttavista viimeaikaisista edistysaskeleista ei-invasiivisissa sydäntesteissä, fyysinen tutkimus on edelleen sydänarvioinnin kulmakivi. Auskultaatio sydämen voi tarjota tärkeitä vihjeitä diagnoosin läppävika sydänsairaus, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, synnynnäinen sydänvaurioita, ja muut sydämen poikkeavuuksia.
tässä esitän ytimekkään oppaan tavallisten sivuäänien erottavista auskultatorisista piirteistä (taulukko). Tarkastelen myös näiden havaintojen ja erityisten sydänongelmien välistä yhteyttä.
sivuäänien auskultointi: lyhyt katsaus
parhaan tuloksen saavuttamiseksi, minimoi ympäristön melu auskultoinnin aikana ja käytä stetoskooppia, jossa on dia-phragm ja kello. Pallea havaitsee korkeataajuisia ääniä, kuten systolisia ejektioääniä, kun taas kello havaitsee matalataajuisia ääniä, kuten mitraalistenoosin ryminää.
käytä systemaattista lähestymistapaa, kun kuuntelet sydäntä.1 auskultoikaa ensin oikean yläosan rintalastan rajalla, sitten vasemman yläosan rintalastan rajalla; jatkakaa sitten alas vasenta rintalastan rajaa. Auskultoinnin viimeinen piste on huipennus. Myös käänteinen järjestys on sopiva. Jokainen auskultaatiopiste korreloi yhden sydänläpän kanssa (kuva 1).
jos sinun on vaikea erottaa ensimmäistä ja toista sydänääntä kärjen kohdalla, kuuntele tarkasti vasenta ylempää rintalastan reunaa, jossa toinen sydänääni jakaantuu inspiraation vaikutuksesta ja on yleensä äänekkäämpi kuin ensimmäinen. Kun sitten keskityt sydämen rytmiin, siirrä stetoskooppia hitaasti kohti vasenta rintalastan alarajaa. Tämä prosessi tunnetaan nimellä ” inching.”2
sydämen sivuäänien kuvaukset sisältävät seuraavien piirteiden tunnistamisen:
intensiteetti.
esiintymistiheys.
laatu.
kokoonpano.
ajoitus.
kesto.
sijainti ja säteily.
intensiteetti (äänekkyys). Tämä on luokiteltu 6-pisteisellä asteikolla. Luokan 1 sivuäänet ovat hyvin vaimeita ja kuuluvat vasta, kun keskityt ääneen. Luokan 2 sivuäänet ovat heikkoja, mutta ne kuuluvat heti, kun asetat stetoskoopin precordiumiin. Luokan 3 sivuäänet ovat kohtalaisen kovia. Luokan 4 sivuäänet ovat kovia. Grade 5 sivuäänet ovat erittäin kovia ja voidaan kuulla stetoskooppi osittain pois precordium. Luokan 6 sivuääniä voidaan kuulla stetoskoopilla lievästi precordiumista.
esiintymistiheys. Sivuääniä kuvataan kimeä (esim, sivuääni aortan regurgitaatio) tai matala-pystytti (esim, rumble mitraalistenoosi).
laatu. Kuvaus kuullun äänen laadusta auttaa tarkentamaan sivuäänen tunnistamista. Esimerkiksi, sivuääni mitraalinen ahtauma on usein kuvattu rumble, ja että mitraalinen regurgitaatio kuin ” puhaltaa.”
kokoonpano, ajoitus ja kesto. Nämä ominaisuudet kuvataan parhaiten kaavioiden avulla. Esimerkiksi aorttastenoosin sivuäänen kaavio-crescendo-decrescendo-sivuääni-kuvaa sen kokoonpanon timanttimuotona (kuva 2). Vaikka muutama sivuääni on jatkuvaa, useimmat sivuäänet ovat joko systolisia tai diastolisia. Diagrammi mitraalisen esiinluiskahduksen sivuäänestä-myöhäisestä systolisesta sivuäänestä – käyttää viivadiagrammia osoittaakseen, milloin sivuääni S1: een ja S2: een nähden alkaa.
sijainti ja säteily. Läppäventtiiliin liittyvät sivuäänet ovat kuultavimpia auskultaatiopisteessä, joka korreloi sairastuneen sydänläpän kanssa (ks.Kuva 1). Aorttastenoosin sivuääni kuuluu parhaiten toisessa oikeassa välitilassa parasternaalisesti. Pulmonaalistenoosin sivuääni on kuuluvin toisen tai kolmannen välistenvälisen tilan parasternaalisesti. Kolmiliuskaisen ahtauman sivuääni kuuluu parhaiten vasemman rintalastan alarajaa pitkin. Lopuksi, sivuääni mitraalinen ahtauma on eniten kuultavissa kärkeen.
pulauttelu voi säteillä kauas lähtöpaikasta. Sivuääni aortan regurgitaatio peräisin yli aortan alueella, mutta säteilee kärkeen. Mitraalisen regurgitaation sivuääni on peräisin huipulta ja säteilee kirveeseen.
systolinen sivuääni
systolinen sivuääni. Näitä kuvaillaan crescendo – decrescendo-sivuääniksi; niiden voimakkuushuiput systolen alussa tai puolivälissä(KS.kuva 2). Uloskäynti sivuääniä johtuvat jonkinlainen ulosvirtaus este. Tärkeitä syitä ovat aorttastenoosi, keuhkoahtauma ja hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia. Systolinen ejektio sivuääniä voi esiintyä myös olosuhteissa, joissa sydämen teho on suuri, kuten anemia ja tyrotoxicosis.
Viaton sivuääni.Tämä on yleisin sivuääni kouluikäisillä lapsilla.3 viaton sivuääni on crescendo-decrescendo varhainen systolinen sivuääni, joka näkyy parhaiten vasemmalla alemmalla rintalastan rajalla. Sivuääni ei säteile ja on yleensä luokkaa 1 tai 2. Vaikka viattomien sivuäänien alkuperästä on jonkin verran kiistaa, eräs yleisesti pidetty mielipide on, että ne johtuvat levottomasta verenvirtauksesta, joka syntyy vasemman kammion verenvuodatuksesta. Kun viaton sivuääni kuuluu vanhemmalla potilaalla, arvioi anemia, joka aiheuttaa suurta sydämen tuotantoa ja voi siten luoda virtauksen sivuääni.
aorttastenoosi. Mildaorttisen ahtauman sivuääni on systolen varhaisvaiheen huippuja. Se on laadultaan karu ja keskiraskas. Se kuuluu parhaiten toisesta oikeasta välitilasta ja säteilee usein niskaan. Kun stenoosin vakavuus pahenee, sivuäänet huiput myöhemmin systolessa,ja toisen sydänäänen A2-komponentti laskee voimakkuudeltaan ja viivästyy. Tämä viive johtaa S2: n paradoksaaliseen (käänteiseen) jakaantumiseen ja A2: n ja P2: n yhdistymiseen inspiraatiossa (kuva 3). Syitä aorttastenoosi ovat synnynnäinen bicuspid aorttaläpän, reumakuume, ja aortan skleroosi.
hypertrofinen kardiomyopatia.Tämä ehto johtaa ulosvirtaus tukos puolivälissä systole, kuten mitraaliläpän approksimoi hypertrofied septum; tukos tuottaa turbulenttinen ejektio verta vasemmasta kammiosta. Tuloksena oleva sivuääni on kova, ja se kuuluu parhaiten vasemmalla alemmalla rintalastan rajalla. Se yleensä tulee kovempaa, kun Valsalva liikkumavaraa suoritetaan (koska tämä liikkumavara pahentaa tukos vähentämällä laskimoiden paluuta ja tekee vasemman kammion pienempi).4
eteisen väliseinän vika. Tämä aiheuttaa vasemmalta oikealle vaihtotyötä Atriassa, mikä puolestaan lisää oikean kammion täyttymistä ja sitä kautta lisääntynyttä virtausta pulmonisen venttiilin poikki. Lisääntynyt virtaus tuottaas systolinen ejektio sivuääni, joka kuuluu parhaiten vasemmalla rintalastan rajalla pulmonisen venttiilin alueella. Suurten eteisten väliseinän vikoja, on myös ylimääräinen veren virtausta koko kolmiliuskaläpän, joka johtaa puolivälissä diastolinen sivuääni vasemmassa alemman rintalastan rajalla.3 S2 on laajalti jaettu ja kiinteä.
Holosystolinen sivuääni. Holosystoliset (pansystoliset) sivuäänet (KS.kuva 2) johtuvat retrogradisesta virtauksesta korkeapainekammiosta matalapainekammioon. Yleisiä holosystolisen sivuäänen syitä ovat mitraalinen vajaatoiminta, kolmiliuskan vajaatoiminta ja kammion väliseinän vika.
mitraalinen regurgitaatio.Sivuääni mitral regurgitaatio syntyy, kun veri regurgitates vasemmasta kammiosta vasempaan eteiseen. Tämä holosystolinen sivuääni on puhallusääni, joka kuuluu parhaiten kärjen kohdalta ja säteilee kirveeseen. Ensimmäinen sydänääni on usein pehmeä. Syitä mitraalinen regurgitaatio ovat infective endokardiitti, rappeuttava läppävika (mitraaliläpän prolapsi), ja reumaattinen sydänsairaus. Jos mitraaliläpän prolapse on syy, siellä voi olla Keski-systolinen naksahdus seuraa myöhään systolinen sivuääni.
kolmiliuskainen pulauttelu.Sivuääni kolmiliuskainen regurgitaatio on holosystolinen sivuääni keskipitkän piki, joka kuuluu parhaiten vasemmalla alemman rintalastan rajalla ja joka voi säteillä oikealle puolelle rintalastan. Yleisin syy kolmiliuskainen regurgitaatio on oikean kammion vajaatoiminta, joka johtaa kammion laajeneminen ja seurauksena laajentuminen kolmiliuskainen aukko.
kammion väliseinän vika.Tämä synnynnäinen vaurio johtaa interventricular septumin pysyvään aukkoon, joka mahdollistaa veren siirtymisen korkeapaineisesta vasemmasta kammiosta matalapaineiseen oikeaan kammioon.5 tuloksena sivuääni on holosystolinen sivuääni, joka kuuluu parhaiten vasemmalla alemman rintalastan rajalla. Kovaäänisenä se on kova.
diastoliset sivuäänet
diastoliset sivuäänet, joihin kuuluvat aortan pulauttelu sivuäänet ja pulmoninen läppä sivuäänet, johtuvat retrogradisesta virtauksesta epäpätevän venttiilin poikki. Diastolinen täyte sivuääni, kuten mitraaliläpän sivuääni, johtuu turbulenttisesta virtauksesta venttiilin (tyypillisesti mitraaliläpän tai kolmiliuskaläpän) poikki.
aortan regurgitaatio. Sivuääni liittyy aortan vajaatoiminta tapahtuu, kun aorttaläpän ei sulje kokonaan ja veri pulauttelee aortan takaisin vasempaan kammioon. Se on kimeä decrescendo-sivuääni, joka kuuluu parhaiten vasenta alempaa rintalastan rajaa ja rintalastaa pitkin.(Kuva 4).
kahteen muuhun sivuääneen voi liittyä aortan regurgitaatiota. Ensimmäinen näistä on systolinen ejektio sivuääni, joka johtaa, kun tilavuus ylikuormitus vasemman kammion aiheuttaa lisääntynyt virtaus koko aorttaläpän. Toinen siihen liittyvä sivuääni on Austin Flint-sivuääni, matala keskidiastolinen ääni, joka kuuluu huipulta. Austin Flint sivuääniä syntyy impingement regurgitantti virtaus anterior pakkausselosteen mitraaliläpän.
mitraalistenoosi. Mitraalistenoosiin liittyvä sivuääni on matalaa diastolista jyrisevää ääntä, jolla on presystolinen korostus; sitä edeltää yleensä avautumisnapsahdus heti S2: n jälkeen (ks.Kuva 4). Napina sijaitsee kärjen tuntumassa ja se kuuluu parhaiten kellon soidessa. Reumaattinen sydänsairaus on yleisin perussyy.
jatkuva sivuääni
jatkuva sivuääni alkaa systolesta ja jatkuu diastolista läpi. Klassinen esimerkki jatkuvasta sivuäänestä on se, joka liittyy patent ductus arteriosukseen. Sivuääni johtuu jatkuvasta korkeapaineisesta sunttiverestä, joka virtaa aortasta valtimon kautta keuhkovaltimoon sekä systolin että diastolen aikana. Sivuääni kuuluu toisen vasemman välitilasta ja sitä kuvaillaan jatkuvaksi, karkeaksi, ”konetyyppiseksi” ääneksi.3N
1. Karnath B, Thornton W. auscultation of the heart. Hosp-Lääkäri. 2002;38:39-43.
2. Harvey WP. Sydänhelmiä. Dis Mon. 1994;40: 41-113.
3. Englen Äiti. Sydänääniä ja sivuääniä sydänsairauksien diagnosoinnissa. Pediatr Ann. 1981;10:84-93.
4. Stapleton J. manipuloi sivuääniä. Rinta. 1982;81:135-136.
5. Moodie DS. Synnynnäisen sydänsairauden diagnosointi ja hoito aikuisella. Cardiol Rev. 2001; 9: 276-281.