État actuel de la technologie des endoprothèses biorésorbables

L’intérêt pour les technologies des endoprothèses biorésorbables n’a pas manqué lors des nombreuses sessions proposées sur ce sujet ou en fonction du nombre de sociétés de stents biorésorbables en démarrage présentées à la réunion Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2017. Cependant, il y avait une appréhension notable lors de la réunion quant à l’avenir de la technologie.

Au cours des dernières années au STC, on a délaissé les endoprothèses à élution de médicaments métalliques traditionnelles pour se concentrer sur ces technologies d’échafaudage biorésorbables en tant que prochaine étape de l’évolution du stent. Cependant, les données d’essais récents, en particulier celles de l’essai ABSORB III, et le premier stent biorésorbable commercial retiré du marché le septembre. 14, 2017, a atténué ce point de vue.

La dernière série de données d’essai pour l’échafaudage vasculaire biorésorbable à élution de l’évérolimus Abbott Absorbent (BVS) au TCT a permis de comprendre pourquoi la société a annoncé en septembre dernier qu’elle retirait le stent du marché. Les données de plusieurs essais ABSORBENT ont montré statistiquement de bonnes performances par rapport au stent métallique à élution de l’évérolimus Xience, leader sur le marché. Cependant, il y avait un signal dans les données pour des résultats légèrement moins bons, annulant tout avantage à long terme que l’endoprothèse pourrait offrir. Les experts impliqués dans les essais ont déclaré que Absorbent avait vu un taux d »utilisation très faible, avec des estimations de U.S, utilisation de moins de 5%.

On savait que le stent biorésorbable Absorbant avait ses limites, mais l’objectif de la nouvelle technologie était ses avantages tardifs attendus lorsque le stent se dissout après trois ans. Cependant, ces avantages n’ont pas encore été démontrés dans l’essai ABSORB III, alors que le dispositif comporte plusieurs inconvénients, y compris les résultats moins bons démontrés, a déclaré Ajay Kirtane, MD SM, directeur des laboratoires de cathétérisme cardiaque au New York-Presbyterian Hospital / Columbia University Medical Center, qui a participé aux essais ABSORBENT. Des données cliniques antérieures sur l’endoprothèse ont montré des avantages tardifs tels que le retour de la vasomotion dans les vaisseaux traités, l’élimination d’un implant métallique pour préserver les options chirurgicales futures et l’élimination d’une prothèse vasculaire pouvant provoquer une thrombose tardive de l’endoprothèse ou une resténose.

« L’essentiel avec cette technologie est que vous ayez une taxe à payer (compromis en matière de délivrabilité) qui, espérons-le, allait être compensée par un avantage tardif avec ces appareils », a expliqué Kirtane. « Malheureusement, lorsque vous regardez les résultats de l’essai ABSORB III, bien que non statistiquement significatifs, il y a une incidence plus élevée d’échec de la lésion cible, et l’échec du vaisseau cible est certainement plus important par rapport au stent Xience. Et même des choses comme la thrombose du stent de lésion cible et l’IM sont plus élevées avec cet appareil. Ce n’est pas une taxe que nous voulons payer, que ce soit en tant que médecins ou pour nos patients. »

Kirtane a déclaré que la sécurité était toujours une préoccupation majeure avec toute nouvelle technologie et que les données suscitaient des inquiétudes.

« La vraie question est de savoir si cet appareil est aussi sûr à court terme, même jusqu’à deux ou trois ans, que les stents à élution de médicaments métalliques conventionnels. Je pense que c’est l’une des raisons pour lesquelles les opérateurs ont cessé d’utiliser cet appareil dans une large mesure et pourquoi Abbott a finalement cessé de commercialiser l’appareil « , a déclaré Kirtane. « Même avec une meilleure technique (utilisée dans l’essai ABSORB IV), il semble toujours que le stent se compare à notre génération actuelle de stents métalliques. C’est pourquoi nous avons vu l’utilisation mondiale dans son ensemble baisser. »

Les données des autres essais ABSORBENT présentés au TCT, y compris une analyse globale, ont montré que l’endoprothèse est techniquement difficile à implanter et que les résultats diffèrent selon l’expérience de l’opérateur et les techniques utilisées pour implanter le dispositif.

« L’hypothèse était qu’en utilisant les meilleures techniques d’implantation, nous pourrions atténuer ces résultats, mais il ne me semble pas que si vous utilisez l’absorption uniquement dans des vaisseaux plus gros, vous serez immunisé contre certains des effets indésirables du stent », a expliqué Kirtane. « Ce stent ne fait même pas le terrain de jeu. Nos stents de la génération actuelle sont si bons que même les opérateurs qui n’utilisent pas une technique exceptionnelle peuvent toujours obtenir de bons résultats. Alors que cet appareil, parce qu’il est plus difficile à installer, qu’il est plus volumineux et d’autres facteurs, les résultats sont en outre soumis à la technique et à l’appareil lui-même avec ses entretoises plus épaisses. »

Malgré les données montrant des résultats légèrement moins bons avec Absorb, Kirtane et d’autres leaders d’opinion clés au TCT ne pensaient pas que cela signifiait la fin du développement de la technologie de stent biorésorbable. Ils ont tous dit qu’il devait simplement être affiné en un dispositif qui puisse au moins correspondre aux stents métalliques actuels pour faciliter l’implantation et montrer au moins des résultats cliniques aussi bons ou meilleurs.

« L’idée est prometteuse », a déclaré Kirtane. « Si vous avez un appareil qui disparaît avec le temps, vous pouvez peut-être réduire les événements tardifs. C’est quelque chose qui a du sens intuitivement et qui sera peut-être prouvé. Ces essais ne sont pas morts, nous allons suivre ces patients plus longtemps et verrons quels sont les résultats. Le défi cependant est que vous deviez étudier des milliers de patients avec des investissements massifs avec cette technologie, puis la voir échouer, dans un sens, de cette façon met vraiment un frein sur le terrain. Mais cela ne signifie pas que nous ne pouvons pas fabriquer un meilleur stent qui aura des entretoises plus minces et qui fonctionnera potentiellement mieux. »

Abbott poursuit le développement d’Absorbent

Abbott a déclaré qu’elle poursuivrait ses recherches sur les technologies biorésorbables. Le médecin en chef d’Abbott, Charles Simonton, MD, FACC, FSCAI, a pris la parole lors de la réunion publique de la FDA au TCT 2017. Il a déclaré que la société travaillait sur un nouveau stent biorésorbable à jambe de force de 99 microns. Le BVS d’absorption était de 150 microns, ce qui a causé des problèmes de livraison et des problèmes dans les petits navires.

« Il y a certainement un avenir pour cette technologie », a déclaré Simonton. « Les taux d’événements indésirables sont si bas (avec la technologie de stent moderne) qu’il n’y a pas beaucoup de place pour les problèmes dès le début, même si les résultats à terme pourraient être meilleurs. Nous allons travailler sur un petit dispositif de jambe de force et travailler sur la réduction de l’échec de la lésion cible la première année. »

Abbott Redémarre Les Essais Cliniques D’Endoprothèse Biorésorbable Avec Le Nouvel Échafaudage Esprit Sous le genou

Y A-t-Il Un Risque pour les Patients Avec Des Endoprothèses Implantées ?

La tendance à des résultats moins bons de l’essai ABSORB III présenté au TCT 2017 a incité la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis à envoyer une lettre d’avertissement aux fournisseurs de soins de santé le octobre. 31, 2017. La FDA a déclaré que les résultats provisoires de l’étude triennale de l’essai pivot ABSORB III continuaient de montrer des taux accrus d’événements cardiaques indésirables majeurs et de thrombose du stent chez les patients recevant l’Absorbent par rapport à Xience.

« Je ne pense pas qu’il devrait y avoir d’alarme pour les patients qui ont déjà un de ces stents, il y a des choses qui peuvent être faites, comme une extension de la thérapie dual-antiplaquettaire, et même une surveillance médicale étroite », a déclaré Kirtane. « Ce ne sont pas des risques élevés, mais des risques légèrement accrus par rapport à la génération actuelle DES. »

Les données de l’essai ABSORB III Ont soulevé des préoccupations

Les résultats de l’essai ABSORB III sur deux ans ont été présentés lors de la réunion de 2017 de l’American College of Cardiology (ACC) et ont montré des résultats mitigés pour Absorber, ce qui a peut-être rendu certains cliniciens plus inquiets de son utilisation plus tôt en 2017. L’essai de 2 008 patients a montré que Absorb avait des résultats comparables à Xience, mais avait un pourcentage légèrement plus élevé de résultats médiocres. Cela a soulevé des inquiétudes quant aux taux légèrement plus élevés d’échec de la lésion cible d’Absorbent, aux résultats médiocres dans les vaisseaux de 2,5 mm ou plus petits et à quelques cas de thrombose tardive du stent.

« Ce que nous avons présenté était vraiment la différence entre la première et la deuxième année de l’étude. Les taux d’événements étaient en fait assez faibles dans les deux groupes, légèrement plus élevés avec Absorbent « , a expliqué Stephen Ellis, MD, professeur de médecine et directeur de la cardiologie interventionnelle à la Cleveland Clinic, qui a présenté les données d’ABSORBENT III à l’ACC.17.

Avec les études ABSORB II et ABSORB Japan, il y a eu des résultats de thrombose tardive de l’échafaudage. Ellis a déclaré que c’était le signal de sécurité clé auquel les chercheurs ont accordé plus d’attention dans les essais ABSORB III et IV. Dans ABSORBENT III, Ellis a déclaré qu’il y avait quatre patients sur 1 300 qui avaient reçu le stent Absorbent présentant une thrombose tardive du stent. Ellis a déclaré que deux patients n’avaient pas suivi de thérapie double antiplaquettaire et qu’aucun d’entre eux n’avait reçu ce qui serait considéré comme une technique d’implantation contemporaine. Il a déclaré que l’Absorbeur peut être implanté en toute sécurité avec des résultats comparables à ceux de Xience, mais qu’il nécessite une manipulation particulière, une sélection minutieuse des patients et l’utilisation de techniques spécifiques applicables uniquement à l’Absorbeur. L’expérience utilisateur avec l’appareil joue également un rôle, a-t-il déclaré.

Technique d’implantation optimale pour les endoprothèses Biorésorbables

L’un des problèmes lors de la mise sur le marché du stent absorbant était que de nombreux opérateurs pensaient qu’il pouvait être utilisé tout comme les endoprothèses métalliques qu’ils avaient l’habitude d’implanter. Ellis a déclaré que de nombreux opérateurs d’essais ABSORBENT le ressentaient également, mais il a été constaté que différentes techniques étaient nécessaires car elles ne se comportaient pas exactement comme les DES conventionnels.

« L’un des mécanismes par lesquels les stents à élution de médicaments métalliques fonctionnent est qu’ils peuvent réellement marquer le vaisseau », a expliqué Ellis.  » C’est un peu comme marcher sur la neige avec un ski de fond par opposition à une raquette. Mais, vous ne pouvez pas intégrer l’absorption aussi facilement dans la paroi du vaisseau, et l’appareil est plus épais, il a donc tendance à dépasser assez loin dans la lumière, ce qui est intrinsèquement thrombogène. »

Ellis a déclaré que le principal moyen de contourner ce problème est la préparation de la paroi du vaisseau avec une pré-dilatation agressive et une post-dilatation à haute pression avec un ballon légèrement surdimensionné. « Ces techniques semblent conduire à de meilleurs résultats », a déclaré Ellis.

Le dimensionnement des vaisseaux est également plus critique avec les stents biorésorbables, car ils ne se surexpandront pas aussi facilement ou aussi bien que les stents métalliques.

De plus, l’Absorbeur ne fonctionne pas bien dans les petits vaisseaux et ne peut pas être aussi facilement serpenté à travers des vaisseaux tortueux que ses homologues DES métalliques. Les deux problèmes sont liés aux entretoises épaisses du stent.

L’essai ABSORB IV a pris en compte bon nombre de ces leçons, intégrant ce qui est maintenant considéré comme une technique d’implantation biorésorbable optimale. « Je ne pense pas que nous aurons une bonne comparaison entre le Xience et l’Absorbent lorsque nous aurons les résultats d’un an de l’essai ABSORBENT IV, qui a été réalisé avec moins de petits vaisseaux et en utilisant de meilleures techniques d’implantation », a déclaré Ellis à l’ACC en mars dernier.

Cependant, alors que les premiers résultats sur 30 jours d’ABSORBENT IV présentés au TCT 2017 en octobre ont révélé qu’Absorbent n’était pas inférieur à Xience, il était associé à des taux plus élevés d’échec de la lésion cible et de thrombose du dispositif que les DES métalliques actuels, même avec des techniques d’implantation optimales.

Le démontage du stent biorésorbable Peut entraîner une thrombose tardive

L’apposition du Stent contre la paroi du vaisseau a longtemps été considérée comme une technique d’implantation optimale. L’apposition solide permet au stent d’être endothélialisé et incorporé dans la paroi du vaisseau au fil du temps. Cependant, l’Absorbeur, étant fait d’un plastique souple par opposition au métal, signifie qu’il a des limites sur la quantité qu’il peut être déployé avant la rupture des entretoises. Il peut également reculer après expansion car il n’est pas aussi rigide que le métal. Ellis a dit que c’est l’un des problèmes avec l’Absorbeur, où une bonne apposition est parfois difficile à atteindre. Il a dit que cela pourrait conduire à ce que l’on appelle maintenant le démantèlement au fil du temps, car les stents biorésorbables dégradants s’affaissent dans la lumière.

« Si l’appareil n’est pas bien apposé à la paroi du vaisseau, lorsque la paroi du vaisseau guérit, il ne guérit pas autour de l’appareil pour l’englober, l’appareil est en quelque sorte suspendu », a expliqué Ellis. « Tout va bien si l’appareil a un certain niveau d’intégrité structurelle, mais quand il commence à perdre cette intégrité structurelle, un peu comme une nouille dure qui va à une nouille mouillée, il s’enfonce dans la lumière du vaisseau, qui est intrinsèquement thrombogène. »

Ellis a déclaré que les stents métalliques ne perdent pas leur intégrité structurelle, ce phénomène n’a donc pas été observé avec les stents de génération précédente et est spécifique aux échafaudages biorésorbables.

Ce que l’avenir réserve aux stents biorésorbables

Ellis a déclaré que les essais de stents métalliques se concentraient traditionnellement sur les résultats d’un an, mais l’avenir de la technologie des stents se tourne vers l’amélioration des résultats à long terme, des années après l’implantation. Il a dit que c’est là que la technologie biorésorbable est encore très prometteuse. Comme en témoignent le grand nombre de participants au STC aux sessions biorésorbables et les nombreuses entreprises qui travaillent au développement de nouveaux stents bioabsorbables, la technologie a connu un revers mais n’est pas abandonnée.

« Le stent Xience contre lequel nous avons comparé Absorber est un très bon appareil de deuxième génération », a déclaré Ellis. « Chez environ 650 patients de l’essai ABSORB III qui ont reçu un Xience, nous n’avons vu aucune thrombose de stent, ce qui était un peu inattendu. »Il a dit qu’il est normal que les patients qui reçoivent un Xience et d’autres DES métalliques de génération actuelle aient un taux d’événements de 2 à 3% après la première année, année après année. « On espère qu’en faisant disparaître l’appareil, ce sera mieux, mais nous devons le prouver », a-t-il conclu.

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