Évaluation de la Déshydratation

Dans ce deuxième article d’une série occasionnelle interrogeant certaines des bases de l’évaluation pédiatrique, nous allons examiner les marqueurs cliniques de la déshydratation, ce que nous devons surveiller chaque jour dans le département.

Je me souviens très peu de mon stage en pédiatrie en tant qu’étudiant en médecine (c’était il y a plus de 20 ans maintenant), à part une chose. On m’a appris que les enfants déshydratés ont une turgescence cutanée diminuée, des muqueuses sèches, un temps de recharge capillaire retardé et un sensorium altéré. Après avoir passé un certain temps à examiner la validité du temps de recharge capillaire en tant qu’outil d’évaluation, j’ai pensé que je devrais examiner davantage les autres dogmes auxquels j’ai été exposé.

Une mesure précise de la déshydratation peut être utilisée pour cibler le traitement et potentiellement réduire la morbidité, en particulier chez les enfants atteints de gastro-entérite aiguë. À l’échelle mondiale, les maladies diarrhéiques représentent un fardeau énorme pour les soins de santé, avec un nombre étonnant de 1,7 milliard d’épisodes qui, selon les estimations, se produiront chaque année, entraînant environ 36 millions d’admissions et plus de 700 000 décès, soit environ 10 % de tous les décès d’enfants dans le monde (Ed. remarque – ce dernier chiffre est probablement une sous-représentation brute). Un certain nombre de méthodes d’évaluation et d’échelles ont vu le jour et il convient donc de jeter un coup d’œil à certaines des méthodes les plus fréquemment utilisées. Une évaluation précise de l’état d’hydratation peut avoir un impact à la fois sur la gestion et la disposition de l’enfant. La surestimation est potentiellement tout aussi nuisible que la sous-estimation.

 » Il supposait que même en Enfer, les gens recevaient une gorgée occasionnelle d’eau, ne serait-ce que pour qu’ils puissent apprécier toute l’horreur de la soif non partagée quand elle s’est rétablie. »

― Stephen King, Pleine obscurité, Pas d’étoiles

Si nous évaluons cliniquement un enfant à quel point la gestalt du clinicien est-elle bonne?

Il a été suggéré que les médecins avaient raison environ 75% du temps lorsqu’ils choisissaient une déshydratation légère (inférieure à environ 3%) et éprouvaient des difficultés à différencier une déshydratation sévère d’une déshydratation plus modérée. Mais alors qu’est-ce que la gestalt dans ce cadre? C’est vraiment juste une collection d’impressions formées par le subconscient traitant l’histoire et l’examen clinique ciblé.

Est-ce mieux que ce que les parents pensent?

Un essai d’observation prospectif de 132 dyades enfants-parents avait une sensibilité similaire d’environ 73% pour prédire une déshydratation de 5%. Les parents n’ont pas la même expérience que les médecins en ce qui concerne les résultats des examens physiques, ils étaient donc davantage guidés par des facteurs historiques. Un apport hydrique normal et des antécédents de production d’urine normale (normalement le nombre de couches humides) ont un rapport de probabilité proche de zéro, donc si les deux sont présents, il est hautement improbable que l’enfant soit déshydraté de manière significative.

Alors qu’en est-il de la turgescence cutanée?

La turgescence est utilisée pour diagnostiquer la déshydratation depuis plus de 50 ans. Lors de la description initiale par Laron en 1957, l’examinateur était censé pincer un petit pli cutané sur la paroi abdominale et surveiller le recul élastique. Maintenant, la plupart d’entre nous utilisent la main ou l’avant-bras plutôt que le ventre. Mais de la même manière qu’il existe une grande variété de temps de recharge normaux pour les capillaires, il existe également une grande variation du recul élastique et aucune plage réelle n’a été documentée. La turgescence cutanée et le recul élastique sont plutôt classés en immédiat, légèrement retardé ou prolongé. Un certain nombre de conditions peuvent faussement normaliser (obésité, hypernatrémie) ou prolonger (malnutrition) le taux de recul.

Qu’en est-il des yeux enfoncés et des muqueuses sèches?

Ils ajoutent tous deux très peu au raisonnement clinique avec un rapport de probabilité positif groupé de seulement 1,7.

Et ma mère avait-elle raison quand elle m’a dit que je devais boire de l’eau car ma petite était trop sombre?

Il y a quelque chose dans ce conte de wive pas si vieux. L’Uosm augmente en réponse à la déshydratation, mais il n’y a pas de consensus international pour ce que la limite de l’Uosm indique la déshydratation. Bien que 800 mOsm / kg semblent être utilisés le plus souvent, méfiez-vous car ce niveau peut dépendre d’un autre des autres facteurs, y compris l’apport alimentaire. La couleur de l’urine a une forte relation avec l’osmolarité de l’urine (Uosm). La couleur de l’urine a été validée comme biomarqueur de l’état de déshydratation chez les adultes et les enfants de plus de 8 ans. Un nuancier d’urine en 8 points au chevet du patient a été développé et, bien qu’il puisse détecter la déshydratation, il n’est pas très spécifique au degré. D’autres indices urinaires tels que la densité et les taux de cétones urinaires ne montrent aucune corrélation avec la présence ou l’absence de déshydratation significative.

Certaines personnes ont même essayé d’utiliser en série un scanner de vessie portatif au lieu d’une échographie au chevet du patient pour évaluer la production d’urine, mais cela a peu d’utilité dans le monde réel.

Alors, comment connaissons-nous réellement le pourcentage de déshydratation?

La plupart des études utilisent le pourcentage de poids corporel perdu comme « étalon-or ». À moins qu’un enfant n’ait été pesé récemment, les parents peuvent être extrêmement inexacts dans leurs prédictions. En comparant leur poids lorsqu’ils vont bien (en phase post-maladie), avec leur poids de présentation, les chercheurs peuvent catégoriser le pourcentage de déshydratation.

pourcentage de déshydratation = poids de base – poids d’admission) / poids de base x 100

Des études expérimentales utilisant de l’albumine marquée par radio-isotope ont montré que le pourcentage de poids corporel perdu est directement comparable au pourcentage de volume plasmatique perdu.

Est-ce même cliniquement pertinent?

La plupart des études concernant l’évaluation de la déshydratation se sont concentrées sur les maladies diarrhéiques, mais l’évaluation et la prise en charge de la déshydratation sont également une pierre angulaire de la prise en charge de l’acidocétose diabétique (ACD). Dans une petite étude australienne, il y avait peu d’accord entre le degré de déshydratation évalué et mesuré. Il y avait une tendance à surestimer la déshydratation chez les personnes déshydratées à moins de 6% avec DKA et à sous-estimer celles ayant une perte de liquide supérieure à 6%. Une sous-estimation peut entraîner une morbidité avec un risque accru de surhydratation et d’œdème cérébral.

Échelles de déshydratation

Bien que les signes et symptômes individuels soient de faible sensibilité, lorsqu’ils sont combinés, ils peuvent devenir beaucoup plus puissants. Il y a beaucoup d’échelles de déshydratation parmi lesquelles choisir.

Les autorités internationales suggèrent de diviser la déshydratation en trois catégories simples basées sur la présentation: pas de déshydratation; une certaine déshydratation; ou déshydratation sévère. Seuls ceux du groupe sévère doivent être pris en compte pour l’hydratation des liquides intraveineux. Étant donné que les maladies diarrhéiques sont beaucoup plus préoccupantes dans les milieux pauvres en ressources, les lignes directrices de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) sur la prise en charge intégrée des maladies infantiles (PCIME) suggèrent une combinaison de signes et de symptômes pour aider à différencier les degrés de déshydratation.
De telles échelles doivent être faciles à utiliser par les infirmières et les travailleurs de la santé non médecins et être facilement reproductibles.

Un certain nombre d’autres échelles existent, y compris le score Vesikari et Vesikari modifié.

Alors quel est le meilleur?

Pringle et al. a fait une petite étude dans des environnements pauvres en ressources comparant les échelles CDS, Gorelick et WHO. Après avoir inscrit soixante-treize enfants, 52 étaient disponibles pour analyse après décès et abandons. Voici les valeurs de sensibilité pour détecter une déshydratation modérée.

Si nous ne pouvons pas compter sur la faible technologie pour évaluer le degré de déshydratation, qu’en est-il de quelque chose d’un peu plus moderne

Échographie

L’échographie a été utilisée avec plus ou moins de succès pour déterminer la réactivité des liquides dans une population adulte et bien que la mesure du diamètre de la veine cave inférieure (IVC) et du rapport aorte-IVC ait montré une certaine promesse une revue systématique plus tôt cette année a jeté cela dans le doute. Même l’étude cooly nommée BUDDY (Échographie au chevet du patient pour détecter la déshydratation chez les jeunes) a montré peu de corrélation entre le niveau de déshydratation et l’effondrement inspiratoire de l’IVC (chez les patients qui respirent spontanément).

Quelque chose de plus chic en préparation ?

La surveillance de la bio-impédance peut être encore plus précise (pensez aux échelles fantaisistes que vous pouvez acheter) pour évaluer la teneur en eau totale du corps, mais vous avez toujours besoin d’une base de référence précise afin de déterminer le degré de déshydratation.

En lisant tous ces articles, je suis une fois de plus frappé par l’hétérogénéité des études et le faible nombre de participants à l’étude impliqués. Nous avons basé notre pratique sur des études avec très peu de validation externe et avec moins de 200 patients impliqués. Comme je l’ai souligné au début de l’article, on m’a donné une rubrique pour l’évaluation clinique de la déshydratation qui a été considérée comme la norme tout au long de mon temps en pratique et je ne sais pas si je devrais continuer.

Donc, avec tout cela à l’esprit, que devrions-nous faire?

Aucun signe clinique individuel ne peut prédire avec précision ni la présence ni le degré de déshydratation et utilisé en combinaison, sous la forme d’une échelle de déshydratation, nous ne sommes pas plus près d’une réponse. Il semble que ma gestalt soit probablement aussi précise que n’importe quelle échelle particulière.

Si vous ne lisez qu’un seul article, lisez le premier de JAMA. C’est un vieux mais un bonbon.

Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Cet enfant est-il déshydraté?. JAMA. 2004 9 juin; 291 (22): 2746-54.

Vega RM, Avner JR. Une étude prospective de l’utilité des paramètres cliniques et de laboratoire pour prédire le pourcentage de déshydratation chez les enfants. Soins d’urgence pédiatriques. 1997 Juin 1; 13(3): 179-82.

Kwon H, Jung JY, Lee JH, Kwak YH, Kim DK, Jung JH, Chang IW, Kim K. Indice de section transversale de l’aorte échographique / veine cave inférieure pour l’évaluation de la déshydratation chez les enfants. Le Journal Américain de Médecine d’urgence. 15 juin 2016.

Baron S, Courbebaisse M, Lepicard EM, Friedlander G. Évaluation de l’état d’hydratation dans une grande population. Journal britannique de Nutrition. 14 janvier 2015; 113 (01): 147-58.

Kavouras SA, Johnson EC, Bougatsas D, Arnaoutis G, Panagiotakos DB, Perrier E, Klein A. Validation d’une échelle de couleur d’urine pour l’évaluation de l’osmolalité urinaire chez les enfants en bonne santé. Revue européenne de nutrition. 1er avril 2016; 55 (3): 907-15.

Levine AC, Glavis-Bloom J, Modi P, Nasrin S, Rege S, Chu C, Schmid CH, Alam NH. Modèles de Notation et d’Arbre de Décision de Déshydratation Dérivés Empiriquement pour les Enfants Atteints de Diarrhée: Évaluation et Validation Interne dans une Étude de Cohorte Prospective à Dhaka, au Bangladesh. Santé mondiale : Science et pratique. 2015 10 septembre; 3 (3): 405-18.

Porter SC, Fleisher GR, Kohane IS, Mandl KD. La valeur du rapport parental pour le diagnostic et la prise en charge de la déshydratation au service des urgences. Annales de médecine d’urgence. 28 février 2003; 41(2): 196-205.

Laron Z. Turgescence cutanée comme indice quantitatif de déshydratation chez les enfants. Pédiatrie. 1er mai 1957; 19(5): 816-22.

Turgescence cutanée de Dorrington K. : comprenons-nous le signe clinique?. Lancet. 31 janvier 1981; 317 (8214): 264-6.

King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C, Centers for Disease Control and Prevention. Gérer la gastro-entérite aiguë chez les enfants. MMWR Recomm Rep. 2003 Nov 21; 52 (RR16): 1-6.

Koves IH, Neutze J, Donath S, Lee W, Werther GA, Barnett P, Cameron FJ. L’exactitude de l’évaluation clinique de la déshydratation pendant l’acidocétose diabétique dans l’enfance. Soins du diabète. 2004 Oct 1; 27 (10): 2485-7.

Bailey B, Gravel J, chemin Goldman, JN Friedman, PC Parkin. Validation externe de l’échelle de déshydratation clinique pour les enfants atteints de gastro-entérite aiguë. Médecine d’urgence académique. 1 Juin 2010; 17(6): 583-8.

Friedman JN, Goldman RD, Srivastava R, Parkin PC. Développement d’une échelle de déshydratation clinique pour une utilisation chez les enfants âgés de 1 à 36 mois. Le Journal de pédiatrie. 2004 31 août; 145(2): 201-7.

Pringle K, Shah SP, Umulisa I, Munyaneza RB, Dushimiyimana JM, Stegmann K, Musavuli J, Ngabitsinze P, Stulac S, Levine AC. Comparaison de la précision des trois échelles de déshydratation clinique populaires chez les enfants atteints de diarrhée. Journal international de médecine d’urgence. 9 Septembre 2011; 4(1): 1.

Roland D, Clarke C, Borland ML, Pascoe EM. Un système de notation standardisé des signes cliniques réduit-il la variabilité entre les évaluations médicales de l’enfant potentiellement déshydraté?. Journal de pédiatrie et de santé infantile. 1er mars 2010; 46(3): 103-7.

Finberg L. Assessing the clinical clues to dehydration. Contemp Pediatr. 1990;9:45-57.

Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validité et fiabilité des signes cliniques dans le diagnostic de la déshydratation chez les enfants. Pédiatrie. 1er mai 1997; 99(5): e6-.