Évaluation des masses annexielles à l’aide de l’échographie: une revue pratique

Introduction

L’échographie pelvienne pour visualiser l’appendice et l’utérus est couramment réalisée chez des femmes symptomatiques et asymptomatiques en âge de procréer et de ménopause. Bien que l’échographie pelvienne soit très sensible à la détection des masses annexielles, sa spécificité dans la détection de la malignité est plus faible. De plus, la différenciation entre les masses ovariennes fonctionnelles qui se résoudront avec le temps et les masses non fonctionnelles a d’énormes implications pour le conseil et la prise en charge des patients. D’autres types de kystes annexes (tels que l’endométriome, le tératome kystique mature et les kystes paraovariens) sont également importants à diagnostiquer correctement car ils peuvent affecter la fertilité des patients, être associés à une maladie pelvienne importante ou exposer le patient à un risque de torsion ovarienne.1 Ainsi, l’utilisation correcte de l’échographie pelvienne est devenue une partie intégrante de l’évaluation et de l’examen gynécologiques. La présente revue résumera les principaux résultats de l’échographie pour les masses annexielles les plus courantes, en mettant l’accent sur le diagnostic pratique de différents types de kystes.

Évaluation clinique

Bien que n’entrant pas directement dans le cadre de cette revue, l’évaluation clinique des patients soumis à une évaluation des masses annexielles est de la plus haute importance pour guider la prise en charge: suivi conservateur avec des examens à répétition chronométrés versus intervention chirurgicale. Le premier paramètre clinique à prendre en compte est l’âge des patients: alors que les kystes annexiens sont les plus fréquents chez les femmes en âge de procréer, la probabilité de malignité dans ce groupe d’âge est faible et une grande proportion de kystes sont d’origine fonctionnelle, ayant tendance à se résorber avec le temps. En revanche, chez les femmes ménopausées, le risque de malignité et donc la suspicion clinique de malignité sont plus élevés. D’autres facteurs à prendre en compte lors de l’évaluation des patients présentant des masses annexielles sont: les symptômes de douleurs pelviennes (qui peuvent indiquer une torsion annexielle mais aussi une endométriose, une maladie inflammatoire pelvienne ou un kyste du corps jaune fortement hémorragique).; distension abdominale accompagnée de troubles gastro-intestinaux et de perte de poids (pouvant résulter d’une malignité ovarienne avancée); et utilisation d’une contraception hormonale (pouvant affecter la probabilité de kystes ovariens fonctionnels). De plus, les antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein et / ou de l’ovaire ainsi que l’état de porteur connu des gènes BRCA 1 ou 2 orienteront probablement la prise en charge clinique vers une approche moins conservatrice.

Kyste simple

Les kystes simples sont facilement identifiés à l’échographie en niveaux de gris par leur aspect uniloculaire et l’absence de papilles de la paroi du kyste (Figure 1). Une étude plus approfondie des diamètres du kyste devrait être entreprise, car les petits kystes simples, généralement inférieurs à 2,5–3 cm, ont peu d’importance clinique chez les femmes en âge de procréer.1 Les kystes simples sont très fréquents et comprennent un large éventail de pathologies, des kystes folliculaires auto-limités qui se résoudront spontanément après un suivi de plusieurs mois, aux kystes persistants bénins d’origine épithéliale (le plus souvent cystadénome séreux), au cas très rare de malignité. Les cas de malignité dans les kystes simples sont rares dans tous les groupes d’âge; cependant, dans les cas où une tumeur maligne a été diagnostiquée dans un kyste apparemment simple, des facteurs de risque démographiques et cliniques de cancer de l’ovaire étaient présents, tels que l’état post-ménopausique et des antécédents personnels de cancer du sein ou de cancer de l’ovaire.2 De plus, les cas de malignité dans un kyste simple impliquent généralement de gros kystes (> 7,5 cm de diamètre).3 Dans de nombreux cas où une tumeur maligne a été diagnostiquée dans un kyste simple, l’examen macroscopique du kyste a révélé des nodules dans la paroi du kyste, suggérant que ces kystes n’étaient pas vraiment « simples » et qu’une échographie préopératoire plus détaillée pourrait avoir révélé ces caractéristiques complexes.2

Figure 1 Échographie transvaginale chez une femme de 25 ans. Remarques: Ce kyste simple mesurant 64 mm sur 42 mm a été observé lors d’une échographie transvaginale chez une femme de 25 ans se plaignant de douleurs abdominales basses. Elle a été suivie pendant plusieurs mois avec persistance des kystes et a donc subi une cystectomie laparoscopique. Lors de la laparoscopie, un kyste à paroi lisse contenant du liquide de citrine clair a été vu. La pathologie a révélé un cystadénome bénin.

Kyste hémorragique

Le type de kyste hémorragique le plus courant provient d’un saignement dans un kyste du corps jaune. Chez les femmes en âge de procréer, les kystes du corps jaune sont des kystes fonctionnels qui se résolvent après un suivi conservateur et sont diagnostiqués chez les femmes symptomatiques souffrant de douleurs pelviennes aiguës ou chez les femmes asymptomatiques. L’aspect échographique en niveaux de gris d’un kyste hémorragique aigu du corps jaune est un kyste à contenu échogénique qui peut paraître homogène ou hétérogène. En cas de rupture du kyste hémorragique du corps jaune, un liquide pelvien libre peut être observé. Par la suite, lorsque le caillot à l’intérieur du kyste se rétracte, le kyste apparaît comme un kyste hypoéchogène avec une structure échogénique à l’intérieur représentant le caillot sanguin (Figure 2). Cette structure échogénique se déplace généralement avec ballottement du transducteur. Enfin, un kyste du corps jaune résolvant (un processus impliquant l’hémolyse du caillot et la formation de brins de fibrine) apparaît comme un kyste avasculaire contenant des ridules irrégulières ressemblant à une « toile d’araignée », un « motif réticulaire » ou un « motif en forme de dentelle » (Figure 2).4 Ce motif réticulaire peut être confondu avec des septations, ce qui soulève des soupçons de malignité. Cependant, le schéma réticulaire observé dans un kyste hémorragique résolvant du corps jaune est différent des septations d’un kyste suspect en plusieurs points cruciaux: les premières contiennent des lignes minces qui ne s’étendent pas sur tout le diamètre du kyste, tandis que les secondes contiennent des lignes plus épaisses qui s’étendent jusqu’à la paroi opposée du kyste. Dans l’ensemble, les signes échographiques classiques détaillés ci-dessus permettent un diagnostic précis du kyste hémorragique du corps jaune dans la plupart des cas.5 Étant donné que les kystes du corps jaune ne surviennent que chez les femmes en âge de procréer, l’apparition d’un kyste hémorragique chez une femme ménopausée ne peut pas être due à un kyste fonctionnel et nécessite souvent une investigation chirurgicale.

Figure 2 Échographie transabdominale chez un adolescent de 16 ans. Notes: kyste hémorragique correspondant à un kyste du corps jaune diagnostiqué par échographie transabdominale chez un adolescent de 16 ans présentant des douleurs abdominales aiguës. Un kyste hypoéchogène avec une structure échogénique représentant le caillot sanguin est observé. De plus, on voit la délicate « toile d’araignée ».

Tératome kystique bénin (kyste dermoïde)

Le tératome kystique bénin, également appelé kyste dermoïde, est le type le plus courant de tumeurs à cellules germinales, le plus souvent diagnostiqué chez les adolescents et les femmes en âge de procréer. Parce que ces kystes contiennent du matériel sébacé et parfois des poils, leur apparition sur les ultrasons en niveaux de gris est d’une masse hyperéchoïque produisant une ombre acoustique, c’est-à-dire une atténuation progressive du son et un obscurcissement des structures au-delà du kyste (Figure 3). Parfois, ces kystes contiennent principalement du liquide sébacé, vu à l’échographie comme un kyste hypoéchogène avec des composants de paroi échogènes qui représentent un mélange de cheveux et de matière sébacée plus solide (Figure 4). De plus, dans les cas où la composante capillaire du kyste se disperse dans le liquide kystique, l’image échographique présente de fines lignes hyperéchogènes appelées « maille dermoïde ».6 Lorsque le kyste contient des os ou des dents, ceux-ci peuvent également apparaître comme une partie hyperéchoïque solide du kyste. Malgré l’apparence diversifiée des kystes dermoïdes à l’échographie, leur diagnostic est souvent simple, atteignant une sensibilité de 99%.7 Néanmoins, les kystes dermoïdes sont parfois difficiles à différencier à l’échographie des kystes hémorragiques et des endométriomes. Dans ces cas, la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique peuvent aider à établir un diagnostic précis.8

Figure 3 Échographie transvaginale chez une femme de 70 ans. Notes: Un kyste dermoïde de 90 mm diagnostiqué lors d’une échographie transvaginale de routine chez une femme de 70 ans. Le kyste contient principalement du matériel échoïque et produit une ombre acoustique notable avec atténuation du son au-delà du kyste.

Figure 4 Scan transabdominal chez une fille de 9 ans. Notes: Une ovaire agrandie a été observée lors d’un scanner transabdominal chez une fille de 9 ans qui présentait des douleurs abdominales. L’ovaire contenait deux zones kystiques, l’une avec une structure échoïque. De plus, le stroma de l’ovaire apparaît œdémateux et la structure folliculaire normale est perdue. Lors de la laparoscopie, une torsion de l’ovaire impliquant un gros kyste dermoïde a été diagnostiquée.

Le tératome kystique bénin peut présenter une tumeur maligne dans de rares cas (on estime qu’il se produit dans 0,17% à 0,3% des cas). Ces tumeurs malignes sont presque toujours diagnostiquées sur la pathologie et jusqu’à présent, il n’y a pas de caractéristiques connues d’échographie préopératoire en niveaux de gris ou en flux Doppler qui peuvent suggérer en toute confiance ce diagnostic. Cependant, d’un point de vue clinique, une suspicion de malignité dans ce contexte devrait survenir lorsqu’un tératome kystique bénin est visualisé chez des patients péri ou ménopausés et lorsque le diamètre du kyste est important (> 10 cm).9

Hydrosalpinx

Hydrosalpinx représente un liquide piégé dans une trompe de Fallope distendue avec occlusion distale, et survient dans le cadre d’une maladie inflammatoire pelvienne antérieure. L’apparition sur l’échographie en niveaux de gris est d’une masse kystique tubulaire et allongée avec des cloisons ou des indentations incomplètes le long de ses parois (« signe de taille » ou « roue dentée »).8 Afin d’apprécier pleinement la structure tubulaire du kyste, la sonde à ultrasons peut être tournée d’un angle de 90 °, et un kyste apparemment simple semblera être tubulaire (figure 5). Au stade chronique, de petits nodules muraux peuvent être notés, ressemblant à des « perles sur ficelle ». Ces schémas typiques sont très suspects pour le diagnostic de l’hydrosalpinx.10,11

Figure 5 Échographie transvaginale chez un nulligravida âgé de 28 ans. Notes: Une masse tubulaire hypoéchogène avec des indentations le long de ses parois compatibles avec un hydrosalpinx a été observée lors d’une échographie transvaginale chez un nulligravida âgé de 28 ans avec une occlusion tubaire connue sur un hystérosalpingogramme. La laparoscopie a confirmé ces résultats ainsi que de graves adhérences pelviennes.

Kyste paratubal

Les kystes paratubaux, également appelés kystes paraovariens, apparaissent généralement sur les ultrasons en niveaux de gris sous forme de kystes uniloculaires à paroi mince avec des marges lisses et un contenu anéchoïque. Afin de différencier ces kystes des kystes simples ovariens, il est nécessaire de visualiser l’ovaire ipsilatéral séparément du kyste.12 Souvent, ces kystes atteignent une taille importante avant leur diagnostic et leur localisation latérale (à droite ou à gauche) peut être difficile. Très rarement, une tumeur maligne limite ou manifeste peut être trouvée dans un kyste paratubal, généralement dans les groupes d’âge plus âgés en âge de procréer ou en périménopause.13 Les résultats d’échographie suspects dans les cas de tumeurs malignes du kyste paratubal comprennent des projections papillaires se développant à partir de la paroi du kyste.14 Néanmoins, des projections de la paroi papillaire peuvent également être observées dans les cas de néoplasmes bénins paratubaux. Les kystes paratubaux bénins sont l’un des kystes annexiens les plus courants chez les adolescents, où ils peuvent présenter une douleur pelvienne aiguë due à une torsion annexienne.15

Endométriome

Ces kystes remplis de « liquide chocolaté » représentent l’implication des ovaires dans le processus d’endométriose. Les endométriomes ont une apparence typique sur les ultrasons en niveaux de gris, sous forme de kystes unidirectionnels ou multiloculés contenant des échos homogènes diffus de bas niveau, également connus sous le nom d’aspect « verre broyé » (Figure 6).16 Cependant, cet aspect typique est présent dans environ 85% à 90% des cas confirmés chirurgicalement, tandis que, dans les autres cas, un aspect non typique est présent avec des projections de parois de kystes (censées représenter des caillots sanguins), un aspect hétérogène des échos internes, voire un aspect solide (éventuellement dans des endométriomes ovariens chroniques).8 Ainsi, un diagnostic différentiel peut exister avec des kystes hémorragiques, un cystadénome mucineux ou même une tumeur maligne. L’utilisation du flux Doppler n’augmente pas la précision diagnostique de l’échographie en niveaux de gris pour le diagnostic de l’endométriome, car les indices de résistance sont dans la plage normale et le Doppler de couleur ne révèle le flux que dans la paroi du kyste.17

Figure 6 Kyste ovarien observé à l’échographie transvaginale chez une femme de 25 ans. Notes: Un kyste ovarien de 58 ×44 mm a été observé lors d’une échographie transvaginale chez une femme de 25 ans qui présentait des douleurs pelviennes. On remarque l’aspect typique du « verre broyé » de l’endométriome. La laparoscopie a confirmé le diagnostic.

Abcès tubo-ovarien (TOA)

Les TOA résultent d’une maladie inflammatoire pelvienne sévère et représentent une dégradation des structures annexes (c’est-à-dire des ovaires et des trompes de Fallope) par le processus d’infection et d’inflammation. L’apparence échographique du TOAs est variable et dépend de la durée de l’infection. Au fil du temps, à mesure que l’abcès « mûrit », une partie de son contenu peut apparaître kystique. La reconnaissance des zones kystiques dans les AO est importante d’un point de vue clinique, car ces cas peuvent se prêter à un drainage percutané. Sinon, le TOA apparaît comme un kyste complexe avec des parois épaisses et des zones apparemment solides.18 Parfois, un pyosalpinx adjacent peut être observé. La présentation clinique est la clé du diagnostic correct de TOA.

Kystes d’inclusion péritonéaux

Les kystes d’inclusion, également appelés pseudocystes, surviennent généralement lors de chirurgies pelviennes antérieures, d’une maladie inflammatoire pelvienne antérieure ou d’une endométriose à un stade avancé. Les pseudocystes représentent un fluide piégé entre les adhérences péritonéales, et n’ont donc pas de paroi de kyste réelle. Ainsi, la forme du pseudocyste apparaît irrégulière telle qu’elle est définie par les structures et adhérences environnantes.19 Souvent, l’ovaire est visualisé séparément du kyste mais à proximité immédiate de celui-ci. Il est cliniquement important de suspecter la présence de pseudocystes dans le cadre clinique approprié, car une intervention chirurgicale supplémentaire n’est pas nécessaire et peut entraîner une lésion des structures pelviennes voisines en raison d’une maladie adhésive pelvienne.

Torsion annexielle

La torsion annexielle se produit principalement chez les femmes préménarchiques et en âge de procréer, et peut impliquer un kyste annexiel (ovarien ou paratubal) ou un annexe autrement normal (également appelé « torsion des annexes normales »). Dans le cadre clinique d’une douleur pelvienne aiguë souvent accompagnée de nausées et de vomissements, et d’une sensibilité à la palpation abdominale et annexale, les caractéristiques échographiques de la torsion annexale sont utiles pour atteindre le diagnostic présumé de torsion. Ces caractéristiques comprennent soit un ovaire élargi avec des follicules périphériques (censé représenter l’œdème stromal), soit un ovaire élargi avec un aspect apparemment solide (Figures 4 et 7). Cette dernière image est plus typique d’un processus ischémique plus long.20 Souvent, du liquide pelvien libre est noté près de l’annexe. Lorsqu’un kyste annexal est la cause de la torsion, il est également facilement visualisé et sa nature peut être déterminée (kyste dermoïde, kyste paratubal ou kyste hémorragique). L’utilisation du flux Doppler peut induire en erreur dans le diagnostic de la torsion en raison d’un taux de faux négatifs élevé – un annexe torsadé peut toujours être considéré comme ayant un flux Doppler normal en raison du double apport sanguin de l’ovaire (c’est–à–dire des vaisseaux ovariens et des vaisseaux utéro-ovariens).

Figure 7 Échographie transabdominale chez une fille de 8 ans souffrant de douleurs abdominales. Notes: Un ovaire élargi avec perte de structure folliculaire a été observé chez une fille de 8 ans qui présentait des douleurs pelviennes et des vomissements. La laparoscopie a confirmé la torsion des annexes.

Identification des masses malignes et stratification des risques

Bien que les kystes contenant des néoplasmes malins d’origine épithéliale soient rares, leur diagnostic rapide est de la plus haute importance car un diagnostic et un traitement précoces du cancer de l’ovaire sont le facteur le plus important pour déterminer la survie. Les caractéristiques échographiques suggérant une malignité épithéliale comprennent des cloisons épaisses (> 2-3 mm de largeur), des composants solides et un épaississement de la paroi du kyste (figures 8 et 9). Les zones solides (ou zones hyperéchogènes) peuvent varier en taille, allant de petits nodules ou papillations à de plus grandes zones. Le diamètre de la masse semble moins prédictif de la malignité que les caractéristiques décrites ci-dessus. De plus, des tumeurs malignes ont été décrites même dans des kystes relativement petits de 3 à 4 cm de diamètre.21

L’ajout de mesures de débit Doppler aux paramètres d’échelle de gris décrits ci-dessus peut fournir des informations supplémentaires dans les cas suspects et a été pensé pour augmenter la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive de l’échographie dans le diagnostic de la malignité ovarienne. Cette modalité est utilisée pour détecter des vaisseaux sanguins anormaux résultant du processus de néovascularisation induit par la lésion maligne. Ces vaisseaux sanguins sont caractérisés par des schémas de flux sanguin anormaux, généralement une faible résistance à l’écoulement, ce qui se traduit par des paramètres Doppler pulsés anormaux. Cependant, malgré l’intérêt initial pour cette caractéristique, les études n’ont pas montré d’amélioration significative de la détection de la malignité par rapport à l’évaluation morphologique traditionnelle. La meilleure approche pour le diagnostic correct de la malignité semble maintenant être une évaluation combinée des caractéristiques morphologiques de l’échelle de gris et de l’imagerie Doppler des couleurs. Par exemple, le Doppler de couleur peut révéler un écoulement dans des zones solides de la masse, ce qui soulève des soupçons de malignité. Néanmoins, il y a probablement un chevauchement significatif entre les masses bénignes et malignes en termes de leurs caractéristiques d’écoulement Doppler.22

Figure 8 Échographie transvaginale chez une femme de 64 ans ayant une masse pelvienne. Notes: Une masse pelvienne mesurant 83×95 mm et contenant des septations et des papillations a été observée chez une femme de 64 ans. La chirurgie a révélé un adénocarcinome de l’ovaire.

Figure 9 Échographie transabdominale chez une femme de 41 ans. Notes: Ce gros kyste chez une femme de 41 ans contient de fines cloisons sans augmentation du flux sanguin Doppler. La chirurgie a révélé un cystadénome mucineux bénin.

Les ultrasons tridimensionnels et le Doppler de puissance tridimensionnel23,24 sont des technologies relativement nouvelles utilisées pour évaluer les masses annexielles. Les ultrasons tridimensionnels visualisent les annexes dans trois plans (coronal, sagittal et frontal) et permettent une reconstruction et une analyse plus poussée des volumes acquis et stockés, tandis que le Doppler de puissance tridimensionnel permet d’évaluer la vascularisation de la masse dans les trois plans. Les résultats sur les ultrasons tridimensionnels et le Doppler de puissance qui ont été associés à la malignité comprennent un flux vasculaire au centre de la masse (« flux central »), un flux sanguin dans les septations et les excroissances, et une apparence complexe de l’architecture vasculaire. Bien que les études actuelles n’aient pas montré d’avantage certain du Doppler de puissance tridimensionnel par rapport au Doppler de puissance bidimensionnel dans le diagnostic précis de la malignité ovarienne, les études futures m’aident à définir le rôle de ces technologies dans le calcul des masses annexielles.

Dans le but d’augmenter la précision des ultrasons dans la détection de la malignité ovarienne, plusieurs modèles de stratification des risques ont été proposés.25 Ces modèles attribuent différents scores aux caractéristiques échographiques suspectes et aux facteurs cliniques (tels que l’âge, l’état ménopausique et le niveau de CA-125). La combinaison des scores individuels fournit un score final qui devrait orienter le clinicien vers un suivi conservateur par rapport à une intervention chirurgicale. Cependant, lorsque les performances diagnostiques des modèles de stratification des risques ont été comparées à la « reconnaissance de formes » (c’est-à-dire l’évaluation subjective des caractéristiques de niveaux de gris et de flux Doppler), ces dernières ont en fait mieux performé, donnant une sensibilité d’environ 85% et une spécificité d’environ 90%.26 Ainsi, l’expérience de l’échographiste combinée à l’investigation clinique appropriée semble fournir la meilleure prise en charge aux patients présentant des masses annexielles suspectes.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être utilisée comme modalité d’imagerie complémentaire lorsque la caractérisation initiale par ultrasons d’une masse annexée comme bénigne ou maligne n’est pas concluante. Une méta-analyse récente a révélé que la sensibilité et la spécificité de l’IRM pour une détection correcte de la malignité peuvent atteindre 92% et 88%, respectivement.27 Cependant, le coût des études IRM et leur disponibilité (parfois) limitée doivent également être pris en compte lors de la planification du bilan de santé du patient. En outre, dans la plupart des scénarios cliniques, un examen échographique effectué par un échographiste expérimenté peut fournir suffisamment d’informations sur lesquelles conseiller aux patients si une investigation chirurgicale de la masse annexielle est nécessaire ou non. Ainsi, en pratique clinique, l’IRM peut rassurer davantage sur la nature bénigne d’une masse annexielle, sur la base de son diagnostic fiable des masses annexielles bénignes.

D’autres types histologiques de néoplasmes ovariens comprennent les tumeurs stromales du cordon sexuel (c’est–à-dire les tumeurs des cellules de la granulosa, les tumeurs des cellules de Sertoli-Leydig et le fibrothécome). Ces tumeurs peuvent produire des hormones (œstrogènes ou androgènes, selon l’histologie), de sorte que les présentations cliniques peuvent varier d’un saignement vaginal à des signes systémiques de virilisation. Les tumeurs du fibrothécome apparaissent sous forme de masses solides à l’échographie, souvent confondues avec un fibrome sous-séreux pédonculé (Figure 10).

Figure 10 Échographie transvaginale d’une femme de 59 ans. Notes: L’ovaire d’une femme de 59 ans contient une masse solide importante. La chirurgie a révélé que cette masse était un fibrothécome bénin.

Conclusion

L’utilisation d’ultrasons en niveaux de gris combinés à des mesures Doppler lorsque cela est nécessaire permet à l’échographiste expérimenté de diagnostiquer de manière fiable les masses annexielles fonctionnelles, bénignes et malignes.28 Les informations obtenues à partir de l’échographie pelvienne, combinées aux antécédents du patient et à l’examen gynécologique, guideront les recommandations du traitement, principalement la décision d’un suivi conservateur par rapport à une intervention chirurgicale.

Divulgation

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.