Résumé
Contexte et but. L’incidence des accidents vasculaires cérébraux augmente avec l’âge et est susceptible d’augmenter dans les populations vieillissantes. Nous avons étudié l’incidence, les résultats et l’utilisation des ressources chez des sujets très âgés ayant subi un AVC. Méthode. Nous avons procédé à un examen systématique des données disponibles au moyen d’une recherche électronique dans les bases de données documentaires et d’une recherche manuelle dans les listes de références. Les données ont été extraites pour les groupes d’âge de plus de 80 ans, de 80 à 84 ans et de plus de 85 ans. Les taux d’incidence globaux, exprimés en nombre de premiers accidents vasculaires cérébraux par 1 000 années-personnes, ont été estimés à l’aide d’une analyse de régression de Poisson. Les rapports de cotes pour les comparaisons entre les sujets de plus de et de moins de 80 ont été calculés avec la méthode Mantel-Haenszel. Résultat. Nous avons trouvé une incidence élevée d’AVC chez les très anciens. Les taux d’incidence estimés étaient de 20,78 (IC à 95% de 19,69 à 21,87) chez les sujets de plus de 80 ans, de 17,23 (IC à 95% de 15,97 à 18,49) chez les personnes de 80 à 85 ans et de 20,78 (IC à 95% de 16,74 à 23,78) chez les personnes de plus de 85 ans. Les sujets de plus de 80 ans ont contribué à 29,95% des accidents vasculaires cérébraux; les taux étaient similaires chez les sexes. Le taux de mortalité et la survenue de cas de dépendance à trente jours étaient plus élevés chez les sujets de plus de 80 ans, bien qu’associés à une admission à l’hôpital et à une unité d’AVC moins fréquentes et à une utilisation moindre des ressources diagnostiques. Conclusion. La contribution de sujets très âgés au fardeau global de l’AVC est pertinente et peut nécessiter des services efficaces dédiés à l’AVC.
1. Introduction
Dans de nombreux pays occidentaux, les sujets appartenant aux classes d’âge les plus âgées, généralement appelés les plus âgés ou très âgés, représentent le segment de la population qui croît le plus rapidement et contribuent énormément aux coûts des soins de santé. L’AVC est l’une des principales causes de décès et d’invalidité grave dans la plupart des pays, et son incidence augmente fortement avec l’âge. Ainsi, dans les années à venir, l’AVC pourrait représenter une épidémie massive, causant de nombreux patients handicapés et des décès dans les pays occidentaux. La disponibilité de données sur l’incidence, la classification et le pronostic des accidents vasculaires cérébraux chez les personnes très âgées et d’informations sur l’utilisation des ressources est importante pour planifier les services de santé et cibler les stratégies de traitement. Cependant, les études dans les très anciennes sont rares, petites et différentes en méthodologie.
Nous avons effectué un examen systématique des données disponibles sur l’incidence, les résultats et l’utilisation des ressources des personnes très âgées ayant subi un AVC.
2. Matériaux et méthodes
Dans le présent document, les données ont été identifiées par recherche de Medline et à partir des références d’articles pertinents publiés après 1980. Différents sous-ensembles d’études étaient potentiellement admissibles pour différentes parties de cet article. Les termes de recherche « avc », « avc émique isch(a) », « intracérébral », « intraparenchymateux », « sous-arachnoïdien », « émorragie h(a) » ont d’abord été utilisés. Ensuite, la recherche a été affinée en appliquant l’un des termes suivants: « population « , « communauté », « communauté », « épidémiologie », « épidémiologie », « incidence », « occurrence », « enquête », « surveillance », « pronostic », « résultat », « gestion » et « utilisation des ressources ». Enfin, les termes « très vieux », « plus vieux », « très âgé » et « plus de 80 ans » ont été appliqués pour le raffinement final de la recherche. Seuls les articles publiés en anglais ont été examinés. La liste de référence des documents identifiés a également fait l’objet d’une recherche manuelle. L’AVC devait être défini selon la définition de l’OMS, c’est-à-dire l’apparition de signes en développement rapide de perturbation focale ou globale de la fonction cérébrale, d’une durée supérieure à 24 heures ou entraînant la mort, sans cause apparente autre que celle d’origine vasculaire.
Deux des auteurs ont examiné tous les articles sélectionnés rapportant des données sur l’occurrence, la prise en charge et les résultats d’un AVC chez des sujets de plus de 80 ans, de 80 à 85 ans ou de plus de 85 ans. Les données sur l’incidence absolue et relative de l’AVC, le type d’AVC et les données démographiques, les résultats, les procédures de diagnostic et le traitement ont été évalués. Toute déclaration répétée de la même étude a été exclue, de sorte que chaque ensemble de données n’a été considéré qu’une seule fois. Les études basées sur la population réalisées à différentes périodes sur la même population n’ont été prises en compte qu’une seule fois, à l’aide de l’évaluation finale des données. La classification par type d’AVC n’a été prise en compte que dans les études où des résultats de tomodensitométrie, d’IRM ou d’autopsie étaient disponibles pour au moins 80% des cas d’AVC. Les avc ont été classés en quatre types principaux: avc ischémique (si la tomodensitométrie ou l’IRM dans les 30 jours suivant l’AVC ont montré un infarctus ou aucune lésion pertinente et / ou si l’autopsie a montré un AVC ischémique), hémorragie intracérébrale primaire (si elle est indiquée sur la tomodensitométrie, l’IRM ou l’autopsie), hémorragie sous-arachnoïdienne (classée selon les résultats caractéristiques de l’analyse du LCR et / ou de l’autopsie, de la tomodensitométrie ou de l’angiographie cérébrale) et AVC indéterminé (aucun examen du LCR par tomodensitométrie, IRM, autopsie, angiographie cérébrale ou (pour l’hémorragie sous-arachnoïdienne uniquement) n’a été effectué).
L’incidence du tout premier AVC a été calculée pour 1 000 années-personnes. L’analyse de régression de Poisson a été utilisée pour comparer les taux d’incidence de différentes études. Les valeurs ajustées ont été supposées être la meilleure estimation de l’incidence réelle de l’AVC chez les très anciens. Des rapports de cotes avec des intervalles de confiance à 95 % (IC à 95 %) ont été calculés pour la mortalité, la dépendance à l’échelle de Rankin modifiée (sRM) et l’utilisation des ressources de soins de santé avec la méthode Mantel-Haenszel. L’analyse de sensibilité a été réalisée en excluant les études qui ont produit un changement de déviance significatif lorsqu’elles ont été retirées du modèle. Étant donné que peu d’études ont utilisé le seuil classique de 80 ans, les résultats ont été présentés séparément pour les sujets de plus de 80 ans, de 80 à 84 ans et de plus de 85 ans.
3. Résultats
Seize études rapportant des données sur l’incidence des accidents vasculaires cérébraux chez les personnes très âgées ont été identifiées, incluant au total 2406 patients âgés de 80 ans ou plus présentant un accident vasculaire cérébral survenant sur 114 074 années-personnes à risque. Les taux d’incidence et les intervalles de confiance sont présentés dans le tableau 1. Seules deux études ont rapporté des données d’incidence chez des sujets de plus de 80 ans (taux d’incidence global estimé de 20,78 pour 1 000 personnes-année; IC à 95% de 19,69 à 21.87), et trois études ont rapporté une incidence chez les personnes âgées de 80 à 84 ans (incidence globale de 17,23 / 1 000; IC à 95% de 15,97 à 18,49). Dans les deux analyses, il y avait une hétérogénéité significative (). L’incidence chez les personnes de plus de 85 ans a été rapportée par 15 études, avec une variabilité significative entre les études () et des taux variant entre 10,34 et 33,48 pour 1 000 personnes-année; le taux d’incidence global estimé était de 20,78 / 1 000; IC à 95% de 16,74 à 23,78.
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L’incidence était presque similaire entre les hommes et les femmes dans les classes d’âge considérées des personnes très âgées (tableau 1). Environ un tiers (29,95%) des accidents vasculaires cérébraux sont survenus chez les sujets de plus de 80 ans, 15,21% entre 80 et 84 ans et 16,78% chez les sujets de plus de 85 ans.
La distribution du type d’AVC a été rapportée par 6 études (tableau 2). Les taux d’occurrence globaux estimés indiquent que la grande majorité des sujets ont souffert d’un AVC ischémique (88,27%); une hémorragie intracérébrale est survenue chez une proportion de sujets (11,17%) similaire à celle des sujets de tous âges (13.43), alors que l’hémorragie sous-arachnoïdienne était assez rare chez les très anciens (0,55%).
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Les résultats de l’AVC chez les sujets les plus âgés ont été rapportés par deux études en population et trois études en milieu hospitalier. Les taux de mortalité sur trente jours et la proportion de sujets dépendants (échelle de Rankin modifiée > 2) ont été rapportés dans la figure 1. La mortalité était toujours plus élevée chez les sujets de plus de 80 ans que chez les sujets de moins de 80 ans (OU 3,07; IC à 95 % de 2,81 à 3,35). La proportion de sujets dépendants était également significativement plus élevée chez les sujets de plus de 80 ans dans toutes les études, mais dans le registre des AVC de L’Aquila, avec un OU global de 1,77 (IC à 95% de 1,57 à 1,99).
Méta-analyse des études sur les résultats des accidents vasculaires cérébraux chez les très anciens. LASR: Registre des accidents vasculaires cérébraux de L’Aquila; ILSA: Étude longitudinale italienne sur le vieillissement; SITS-VISTA: Registre International de thrombolyse des accidents vasculaires cérébraux et Archives virtuelles d’essais internationaux sur les accidents vasculaires cérébraux; OU: rapport de cotes; LL: limite inférieure; UL: limite supérieure.
De rares données sont disponibles sur l’utilisation des ressources par les sujets très âgés ayant subi un AVC aigu (figure 2). Cependant, dans la majorité des études, il y avait une tendance générale à une utilisation plus faible des ressources de soins de santé chez les sujets de plus de 80 ans, avec une tendance à une admission moins fréquente à l’hôpital et à l’unité d’AVC et à des études échographiques, échocardiographiques et angiographiques Doppler de neuroimagerie moins fréquentes.
Méta-analyse d’études sur l’utilisation des ressources de santé par les personnes très âgées. LASR: Registre des accidents vasculaires cérébraux de L’Aquila; ILSA: Étude longitudinale italienne sur le vieillissement; DNIP: Projet d’indicateurs nationaux danois; OU: rapport de cotes; LL: limite inférieure; UL: limite supérieure.
4. Discussion
Les données sur l’incidence des accidents vasculaires cérébraux, les caractéristiques cliniques et démographiques et l’utilisation des ressources de soins de santé chez les personnes très âgées sont rares et souvent incohérentes. La limite d’âge de 80 ans était proche de l’espérance de vie moyenne dans de nombreux pays occidentaux et était cruciale, compte tenu de la forte baisse de la population générale après cet âge. Cependant, seules quelques études ont signalé une incidence d’AVC chez des patients de plus de 80 ans. En revanche, il n’y avait que des différences modérées dans les taux d’incidence entre les sujets âgés de 80 à 84 ans et ceux de plus de 85 ans. En fait, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux était très élevée chez les sujets âgés de 80 à 84 ans (17,23 / 1 000) ainsi que chez les plus de 85 ans (20,78 / 1 000).
Il existe une hétérogénéité considérable entre les taux d’incidence dans différentes études. Le taux le plus faible a été rapporté par l’étude réalisée à Bâle où les certificats de décès n’ont pas été directement fouillés. Bien que les caractéristiques du mode de vie de la population et le contrôle des facteurs de risque aient pu influencer l’incidence chez les personnes âgées dans différentes études, l’augmentation d’indices importants sur la mise en œuvre de mesures préventives, le jeu de risques concurrents chez les sujets de plus de 85 ans et les effets de fin de cohorte pourraient également expliquer la plupart des différences.
Comme fortement recommandé par plusieurs auteurs, nous avons analysé l’incidence des premiers AVC uniquement, car l’inclusion d’AVC ultérieurs, survenant dans une population hautement sélectionnée de survivants d’AVC, peut produire des résultats très biaisés. Cependant, afin d’estimer la véritable occurrence d’un AVC, qu’il soit premier ou récurrent, il convient d’ajouter 30% des événements, produisant des taux d’incidence encore plus impressionnants chez les très anciens.
Selon nos estimations, les sujets âgés de plus de 80 ans ont contribué à près d’un tiers de tous les accidents vasculaires cérébraux, soulignant que ce petit segment des populations résidentes contribue de manière significative au fardeau global des accidents vasculaires cérébraux. En outre, bien que l’incidence des AVC soit similaire chez les hommes et les femmes très âgés, en raison de la proportion plus élevée de femmes dans ces classes d’âge, les femmes sont susceptibles d’être responsables d’un nombre croissant d’admissions d’AVC dans de nombreux pays dont la population vieillit rapidement.
En outre, malgré un taux de mortalité à 30 jours beaucoup plus élevé chez les sujets de plus de 80 ans que chez les sujets plus jeunes (OU 3,07), les patients survivants présentaient toujours un risque plus élevé de dépendance après un AVC (OU 1,77). Par conséquent, les personnes très âgées contribuent également aux coûts des AVC qui sont susceptibles d’augmenter à mesure que la population générale vieillit.
Dans les études disponibles, il existe une tendance claire à une utilisation plus faible des ressources, équilibrant la tendance à des coûts plus élevés des accidents vasculaires cérébraux chez les personnes très âgées. Cette tendance peut dépendre d’attitudes et de traditions différentes dans l’utilisation des soins de santé, ce qui entraîne des inégalités dans l’accès aux ressources de soins de santé, plutôt que de moins d’exigences et peut susciter des préoccupations éthiques à moins d’une prévention adéquate. Des services ad hoc et des voies d’accès dédiées peuvent être utiles pour réduire les inégalités dans l’utilisation des ressources et améliorer les services de santé pour les très âgés.
En conclusion, l’AVC chez les personnes très âgées est une affection très fréquente avec un résultat défavorable, contribue de manière significative au fardeau social de l’AVC et peut nécessiter des services d’AVC plus efficaces et dédiés.