Le Traitement de la Narcolepsie Avec des Médicaments Stimulants à Base d’Amphétamine: Un Appel pour une Meilleure compréhension

INTRODUCTION

Il est possible pour un clinicien non spécialisé en médecine du sommeil de travailler toute une carrière et de ne jamais rencontrer un patient atteint de narcolepsie. Aux États-Unis, la narcolepsie a une incidence d’environ 1:2 000 personnes,1 qui, selon le recensement de 2010, donne environ 154 350 Américains atteints du trouble. La narcolepsie est alors considérée comme une maladie rare selon la Loi sur les maladies rares de 2002, qui définit comme rare toute maladie affectant moins de 200 000 Américains.

Compte tenu de cette rareté et du fait que le trouble n’est pas bien compris, même par un nombre important de cliniciens en médecine du sommeil,2 le refus involontaire d’un traitement adéquat de la part de patients atteints de narcolepsie est un phénomène courant. Dans cette lettre, le trouble sera d’abord discuté, puis des considérations cliniques pratiques seront décrites.

Les neuropeptides orexine A et orexine B (également appelés hypocrétine 1 et hypocrétine 2, respectivement), sont produits dans une petite population de neurones de l’hypothalamus latéral.3 Initialement identifiées en 1998, les orexines étaient à l’origine considérées comme des régulateurs du comportement alimentaire et du stockage et de la dépense d’énergie.4,5 Il est rapidement devenu évident que les orexines jouent également un rôle important dans la régulation des états sommeil /veille6 et que la perte de signalisation orexinergique (quelle que soit la cause, encore inconnue) provoque une narcolepsie.7,8 Travaux ultérieurs ont peint une image beaucoup plus grande: à partir de capteurs internes et externes, les neurones de l’orexine formulent et exécutent des réponses appropriées aux conditions changeantes en régulant ou en modulant les émotions, 9, 10 la réponse de récompense, 10-13 l’homéostasie, 14 la cognition et la fonction exécutive, la thermogenèse, la fonction olfactive, la motilité intestinale, la pulsion reproductrice, les comportements motivés et de nombreuses autres fonctions du système nerveux autonome.15 Neurones excitateurs d’orexine dirigent rapidement d’autres protéines, neurotransmetteurs, hormones et divers autres neuro-produits chimiques pour remplir leurs fonctions.

Les quatre principaux symptômes de la narcolepsie sont une somnolence diurne excessive (EDS), une cataplexie, une paralysie du sommeil et des hallucinations hypnopompiques / hypnagogiques. Les cliniciens expérimentés en médecine du sommeil comprennent que tous les patients atteints de narcolepsie ne présentent pas tous les symptômes et que la manière dont tout patient atteint de narcolepsie ressent ses symptômes change avec le temps.16 Ils comprennent également que la perte de signalisation orexinergique à l’origine de ces symptômes est également la cause de la dérégulation d’autres fonctions autonomes, comme mentionné précédemment.17 Un fournisseur de soins primaires confronté à un patient atteint de narcolepsie (diagnostiqué ou non) présentant un assortiment étrange de symptômes apparemment sans rapport, incertain de la raison ou même de la validité des affirmations du patient, ne serait pas blâmé pour avoir posé un diagnostic de « dysautonomie ». »À proprement parler, c’est ce que cela pourrait bien être, mais il est probable que ce qu’ils ont regardé fasse partie du « paquet » qui comprend la narcolepsie.

Nous pensons que le large éventail de pathologies résultant de la perte de la signalisation orexinergique, à la fois directement et à la suite de défaillances en cascade de systèmes dépendants, et incluant le groupe spécifique de symptômes appelé narcolepsie, devrait relever d’un seul trouble global que nous proposons de nommer « Trouble de signalisation hypocrétine / Orexine » ou « HOSiD. »

L’un des symptômes les plus gênants et invalidants de la narcolepsie est l’EDS. Il existe plusieurs façons de traiter l’EDS. Parmi ceux-ci, l’un des plus courants est de prescrire des stimulants à base d’amphétamine. Dans un article publié en 2007 par le Comité des normes de pratique de l’American Academy of Sleep Medicine dans la revue Sleep, les auteurs déclarent: « l’amphétamine, la méthamphétamine, la dextroamphétamine et le méthylphénidate sont efficaces pour le traitement de la somnolence diurne due à la narcolepsie. »18

La littérature contient des recherches considérables démontrant que l’administration d’un antagoniste des récepteurs de l’orexine à un individu dépendant de l’alcool ou de la cocaïne éteint complètement ou substantiellement la réponse de récompense et donc l’envie de drogue.19-22 Ayant peu ou pas de neurones à orexine, le cerveau des personnes atteintes de narcolepsie produit ce même résultat. À notre connaissance, aucune étude formelle n’a été réalisée pour déterminer de manière concluante ou même documenter le fait que les personnes atteintes de narcolepsie sont intrinsèquement résistantes à la toxicomanie, bien qu’il y ait des mentions passagères de cela dans la littérature. Par exemple, dans leur article de 2013 intitulé « Le rôle physiologique des neurones orexine / hypocrétine dans la régulation du sommeil / de l’éveil et des fonctions neuroendocrines », disent Inutsuka et Yamanaka, « psychos des psychostimulants tels que l’amphétamine ou le méthylphénidate sont souvent administrés aux patients atteints de narcolepsie. Fait intéressant, la toxicomanie se produit à peine chez ces patients. Cette découverte suggère que le système orexin sert de médiateur dans l’établissement de la toxicomanie. »

En ce qui concerne les stimulants à base d’amphétamine, les auteurs de l’article susmentionné dans Sleep18 déclarent: « Ces médicaments ont une longue histoire d’utilisation efficace en pratique clinique, mais ont peu d’informations disponibles sur le rapport bénéfice / risque. Ce manque d’information peut refléter les sources limitées de financement de la recherche pour les médicaments disponibles sous forme générique plutôt que l’utilité clinique de ces médicaments. »

Avec cette dernière déclaration, les auteurs vont droit au cœur de la question. La sensibilité du sujet, surtout maintenant, dans l’ombre de l’épidémie actuelle de consommation d’opiacés, rend peu probable qu’un bailleur de fonds public de la recherche finance une étude qui vise à montrer qu’un groupe de personnes est résistant à la toxicomanie. Pourtant, parce qu’il n’y a même pas eu de recherche occasionnelle sur la question de savoir s’il y a une dépendance à la drogue dans la narcolepsie, de nombreuses personnes atteintes de narcolepsie souffrent indûment.

Ignorant que les personnes atteintes de narcolepsie deviennent rarement dépendantes de ces médicaments et conditionnées à les considérer comme dangereux, de nombreux médecins se retiennent de les prescrire. Ils préféreraient rédiger des prescriptions de médicaments nootropes pour l’éveil ou de médicaments hypnotiques potentiellement dangereux mais largement utilisés pour un meilleur sommeil avant de recourir, par exemple, à Adderall, Dexedrine, Vyvanse ou Desoxyn pour lutter contre l’EDS. Lorsqu’ils prescrivent des amphétamines, les médecins prescrivent souvent des doses trop faibles pour gérer la somnolence de la narcolepsie.

Très souvent, un patient atteint de narcolepsie a besoin de plusieurs mois, voire 1 an, d’expérimenter différentes doses de divers médicaments avant de trouver le médicament et la dose qui lui convient, une situation qui le ramène à plusieurs reprises au clinicien pour demander un changement de posologie. Un clinicien du sommeil expérimenté sait que bien qu’un petit nombre de personnes atteintes de narcolepsie aient de mauvaises réactions à cette classe de médicaments, la plupart peuvent prendre des doses d’amphétamines qui tueraient des personnes autrement saines en quelques minutes, les lavant avec une tasse de café fort, puis se rendormir. Cependant, lorsque les personnes atteintes de narcolepsie sont traitées par des médecins qui ignorent leur résistance à la dépendance, les demandes de doses plus importantes de leurs patients sont souvent considérées comme une recherche de drogue et leurs demandes sont refusées. Nous entendons souvent des médecins dire à leurs patients atteints de narcolepsie la fiction bien intentionnée qu’ils sont à la dose légale maximale et qu’ils ne peuvent rien prescrire de plus. Nous savons par des récits anecdotiques que parfois, lorsque des personnes atteintes de narcolepsie persistent à demander des doses plus élevées d’amphétamines, elles sont arrêtées en tant que patients. Bien que presque tous les médecins puissent être pardonnés d’être innocemment ignorants de cette question, une réticence à prescrire des stimulants à base d’amphétamine aux personnes atteintes de narcolepsie à des doses qui leur conviennent rend un grand service à ces patients. Souvent, sans médicaments stimulants adéquats, la capacité des patients à participer de manière sûre et productive à la société est sérieusement limitée.

Nous espérons qu’à travers cette lettre, nous convaincrons certains médecins de commencer à se pencher sur cette question. En outre, il serait utile que des études probantes fondées sur la pratique sur ce sujet soient publiées dans les revues les plus lues. À mesure que de plus en plus de médecins se rendront compte qu’il existe des différences en ce qui concerne les médicaments chez les patients atteints de narcolepsie et qu’un traitement individualisé est donc nécessaire, ils seront plus à l’aise de prescrire des doses adéquates de cette classe de médicaments à cette population de patients spécifique.

La narcolepsie est une maladie gravement débilitante qui apporte beaucoup de tragédie dans la vie de ceux qui doivent y faire face. Travaillons ensemble pour rendre plus accessibles les médicaments dont ont besoin les patients atteints de narcolepsie.

DÉCLARATION DE DIVULGATION

L’auteur est un défenseur des personnes atteintes de narcolepsie et son opinion, bien que basée sur des informations objectives trouvées dans la littérature, est biaisée pour améliorer le bien-être de ce groupe.

CITATION

Turner M. Le traitement de la narcolepsie par des stimulants à base d’amphétamine: un appel à une meilleure compréhension. J Clin Sleep Med. 2019;15(5):803–805.