Parce que l’œil est une extension du cerveau, un examen neurologique peut être un outil de diagnostic crucial. L’examen neuro vous permet d’évaluer les structures voisines de celles qui sont importantes pour la vision et peut aider à déterminer le niveau d’urgence pour les découvertes oculaires d’un patient telles que les défauts du champ visuel, les neuropathies crâniennes, la vision double, la neuropathie optique, la ptose, les anomalies pupillaires et la perte de vision. Cela peut augmenter votre suspicion clinique pour des étiologies sous-jacentes, y compris un accident vasculaire cérébral, une lésion occupant de l’espace et une maladie démyélinisante, entre autres.
L’intégration de l’examen neurologique dans votre boîte à outils vous aidera à fournir des soins exceptionnels à vos patients. Ici, nous vous montrons comment et fournissons plusieurs exemples de cas.
Fig. 1. Démonstration de l’évaluation de la résistance des membres supérieurs.
L’examen en cinq étapes
Aussi important que soit l’examen neurologique, il ne nécessite pas de technologie avancée et les outils sont facilement disponibles dans un bureau d’optométrie. Les cliniciens peuvent aborder l’examen neurologique en le divisant en cinq sections:
1. État mental. De nombreux praticiens évaluent l’état mental au début de l’examen et, pour les brevets sains, écrivent « A & Ox3 », représentant l’alerte et orienté vers (1) la personne, (2) le lieu et (3) l’heure. Si le patient répond de manière inappropriée à vos questions et semble confus ou désorienté, vous pouvez choisir d’effectuer un mini examen d’état mental (MMSE). Ce questionnaire est conçu pour évaluer différents aspects de la fonction cognitive, y compris l’orientation, le rappel et le langage. Le MMSE est rapide et ne nécessite aucune formation, bien qu’il puisse ne pas détecter un léger déclin cognitif.1
2. Test du nerf crânien. Vous aurez déjà testé quatre des 12 nerfs crâniens (SNC) lors de votre examen de la vue de routine: II, III, IV et VI. Avant de vous attaquer à votre premier examen neurologique, nous vous recommandons de revoir les emplacements anatomiques et les voies des nerfs crâniens.
Le test du nerf crânien peut fournir des données de localisation solides pour une lésion. Par example, si plusieurs nerfs crâniens sont atteints, le clinicien peut considérer où les nerfs crâniens partagent un espace commun, comme au sein du sinus caverneux (rappelons que CN III, IV, VI, la division ophtalmique du nerf trijumeau, ou V1, et la division maxillaire du nerf trijumeau, ou V2, se déroulent ici) ou la fissure orbitale supérieure (qui contient CN III, IV, VI et les branches frontale, lacrymale et nasociliaire du nerf trijumeau). Le tableau 1 passe en revue les fonctions du CN et explique comment tester tout dysfonctionnement lors d’un examen neurologique. Voici un bref aperçu des applications cliniques du test de chaque nerf crânien:2
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CN I: Ce nerf n’est souvent testé que si une tumeur frontale est suspectée, comme dans le syndrome de Foster-Kennedy, qui se caractérise par une pâleur d’un nerf optique due à une compression et un œdème du nerf controlatéral dû à une augmentation de la pression intracrânienne.
CN II: Ce nerf afférent est évalué lors de l’acuité visuelle, de la vision des couleurs, du test de la pupille avec le test de la lampe de poche pivotante pour le défaut pupillaire afférent et du test du champ visuel (voir « Au-delà du test du champ visuel »).
CN III: Ceci est régulièrement testé avec la motilité extraoculaire. Il innerve le levator palpebrae superioris (élévation de la paupière supérieure) ainsi que quatre des six muscles extraoculaires et est impliqué dans l’élévation, la dépression et l’adduction de l’œil. Il est également impliqué dans la constriction pupillaire. Une paralysie de CN III impliquée dans la pupille est plus préoccupante pour un anévrisme car les fibres pupillaires voyagent sur la surface externe du nerf et sont soumises à une compression
CN IV: Ceci est également régulièrement testé avec une motilité extra-oculaire. Il innerve le muscle oblique supérieur impliqué dans la dépression de l’œil adduit, ainsi que dans l’intorsion. Les tests de couverture dans plusieurs positions du regard démontrent une hyper déviation pire sur le regard controlatéral et l’inclinaison de la tête ipsilatérale.
CN V: Une sensation réduite dans les distributions de V1 et V2 peut indiquer une lésion du sinus caverneux, en particulier en cas de dysfonctionnement CN III, IV et / ou VI.
CN VI: Régulièrement testé avec une motilité extraoculaire, CN VI innerve le muscle droit latéral qui abaisse l’œil. Des déficits d’abduction peuvent être constatés en cas d’augmentation de la pression intracrânienne.
CN VII: C’est un test utile lorsque vous constatez une asymétrie faciale ou un déficit d’abduction. Une lésion du neurone moteur supérieur de CN VII (comme un accident vasculaire cérébral) épargnera le front et indiquera des dommages dans le cerveau. Un motoneurone inférieur affectera toute la moitié du visage.
CN VIII: Chez un patient présentant un déficit d’abduction, il est important de tester l’audition en raison de la relation étroite des nerfs crâniens VI, VII et VIII dans l’angle cérébellopontine. Un patient présentant un déficit d’abduction et une perte auditive d’un côté se localiserait dans cette région et serait préoccupant pour une lésion telle qu’un névrome acoustique. La perte auditive unilatérale est rarement due à une lésion centrale dans le cerveau due au croisement étendu de la voie auditive.
CN VIII est également impliqué dans le système vestibulaire, responsable de l’équilibre, de la proprioception et des mouvements oculaires, y compris le réflexe vestibulo-oculaire. La perturbation de ce système peut se manifester cliniquement sous forme de nystagmus qui peut être observé dans des conditions telles que la maladie de Ménière.
Au-delà des tests sur le champ visuel
Les tests sur le champ visuel peuvent démasquer un certain nombre de conditions neurologiques associées, compte tenu de la voie visuelle étendue. L’anatomie de la voie visuelle permet de localiser les défauts à l’avant du chiasme, au chiasme et à l’arrière du chiasme.
Si les tests révèlent une hémianopsie bitemporale, la lésion peut être localisée au chiasme en raison du croisement anatomique des fibres rétiniennes nasales. Un adénome hypophysaire est une pathologie courante qui provoque une compression du chiasme. Dans ces cas, vous devez prêter une attention particulière aux mouvements extraoculaires, car le sinus caverneux est adjacent à la sella. Rappelez-vous que les CN III, IV et VI traversent le sinus caverneux et peuvent être affectés s’il y a expansion latérale d’une masse sellaire. De plus, en effectuant un examen neurologique, vous pouvez évaluer les nerfs crâniens restants dans le sinus caverneux (CN V1 et V2).
Une anomalie du champ visuel de l’hémianopie homonyme suggère une pathologie postérieure au chiasme. Des résultats d’examens neurologiques supplémentaires peuvent vous aider à localiser la lésion au tractus optique, aux radiations pariétales ou temporales ou au lobe occipital. Par exemple, si vous détectez une faiblesse des extrémités du même côté que l’hémianopie du patient, envisagez une lésion du tractus optique. Anatomiquement, le tractus optique est adjacent au crus cerebri, qui porte la voie motrice descendante dans le mésencéphale. Une lésion dans cette région est au-dessus du croisement de la voie motrice; par conséquent, la faiblesse sera du côté controlatéral. Ainsi, un patient présentant une hémianopie homonyme droite et une faiblesse du côté droit peut présenter une lésion affectant le tractus optique gauche et les crus cérébraux gauche.
En déplacement postérieur, les lésions des rayonnements optiques au sein des lobes pariétal et temporal présentent souvent des signes neurologiques. Une hémianopie homonyme plus dense ci-dessus suggère une pathologie des rayonnements optiques qui traversent le lobe temporal; une déficience cognitive qui l’accompagne peut indiquer la nécessité d’un MMSE. Une hémianopie homonyme plus dense en dessous accompagnée de déficits langagiers peut suggérer une lésion au sein du lobe pariétal. Inversement, un défaut du champ visuel en l’absence d’autres découvertes neurologiques se localise souvent au lobe occipital.1
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1. Goodwin D. Hémianopie homonyme: défis et solutions. Ophtalmol clinique. 2014;8:1919-27.
CN IX et X: Ceux-ci ne sont pas examinés séparément; leur relation anatomique étroite entraîne rarement des lésions isolées. Un dysfonctionnement de ces nerfs ou des structures qu’ils innervent peut être indiqué par une dysphonie, une dysphagie ou une dyspnée. Portez une attention particulière aux CN IX et X chez les patients atteints de diplopie, de ptose ou des deux, car ils peuvent être impliqués dans la myasthénie grave, ce qui soulève une suspicion clinique de maladie de la jonction neuromusculaire.
CN XI: Les lésions des motoneurones supérieurs épargneront relativement la fonction du muscle sternocléidomastoïdien et affecteront comparativement davantage la fonction du muscle trapèze. Ceci est également important à tester dans les cas suspects de myasthénie grave.
CN XII: La langue s’écarte du côté controlatéral d’une lésion du motoneurone supérieur et du côté ipsilatéral avec une lésion du motoneurone inférieur. L’atrophie de la langue est le signe d’une lésion du motoneurone inférieur.
Cas clinique de test du nerf crânien. Un patient diabétique mal contrôlé présentait une diplopie et un déficit d’abduction (75% de la capacité normale) concernant une paralysie CN VI. L’examen neurologique a révélé une paralysie faciale ipsilatérale subtile que nous aurions facilement pu manquer avec l’observation seule. Tous les autres tests des fonctions du nerf crânien étaient normaux. Malgré le facteur de risque vasculopathique du diabète mal contrôlé du patient, la paralysie concomitante du CN VII a soulevé des soupçons pour une étiologie alternative. Étant donné l’association étroite entre les nerfs crâniens VI et VII au sein des pons et lorsqu’ils sortent du tronc cérébral, un dysfonctionnement simultané suggère une lésion dans cette région. Nous avons référé le patient pour des tests supplémentaires, y compris une IRM du cerveau, ce qui a abouti au diagnostic d’un cancer métastatique et au renvoi en oncologie pour une évaluation plus approfondie.
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| Fig. 2. Les champs visuels Humphrey 10-2 OS et OD montrent une perte visuelle plus grave de l’œil gauche par rapport à l’œil droit. | |
3. Examen moteur / réflexe. Cela commence par l’observation. Vous devez d’abord rechercher tout mouvement involontaire tel que des tremblements suggérant une maladie des ganglions de la base (par exemple, la maladie de Parkinson) ou une atrophie musculaire. Ensuite, vérifiez la faiblesse des membres supérieurs et inférieurs en demandant au patient de fléchir, d’étendre, d’enlever et d’adduire ses bras et ses jambes contre la résistance. Comparez la force et la capacité de chaque groupe musculaire avec le côté controlatéral, en recherchant toute asymétrie (figure 1).
La faiblesse peut être subtile et peut être encore élucidée avec des tâches spécifiques. Demandez à un patient de tenir les deux bras devant lui, les paumes tournées vers le haut et de fermer les yeux. Une dérive lente vers le bas et la pronation d’un bras suggèrent une faiblesse. De plus, vérifiez les mouvements fins en demandant au patient de taper rapidement sur un doigt ou d’alterner sa main de manière paume vers le haut et paume vers le bas. Les réflexes tendineux profonds peuvent être diminués, comme chez les patients présentant une pupille tonique d’Adie, ou anormalement augmentés, comme chez les patients atteints de sclérose en plaques.3
Cas d’examen moteur / réflexe. Un patient de 66 ans s’est présenté de manière émergente avec des plaintes de vision double. Le patient avait un diabète mal contrôlé et la pression artérielle était élevée au moment de l’examen. Le patient a nié tout symptôme neurologique associé tel qu’une faiblesse, une paresthésie ou des maux de tête. L’examen a révélé un déficit d’abduction droite concernant une paralysie CN VI, mais l’examen de la vue était par ailleurs normal. Un examen neurologique a révélé une faiblesse du membre supérieur, du côté gauche, jusqu’alors inconnue. Tous les autres aspects de l’examen neurologique étaient normaux. Un déficit d’abduction avec faiblesse controlatérale est préoccupant pour une lésion du tronc cérébral, plus précisément appelée syndrome de Raymond. Le patient a été immédiatement référé à l’hôpital où la neuroimagerie a révélé un infarctus du pons ventral droit.
Ces deux premiers cas discutés soulignent l’importance de réaliser un examen neurologique sur des patients atteints de diplopie. La présence de symptômes neurologiques supplémentaires (neuropathie crânienne et faiblesse) dont le patient peut ou non être conscient devrait vous inciter à poursuivre un travail plus urgent. Si ce patient avait été évalué d’un point de vue purement ophtalmique, la paralysie CN VI aurait pu être présumée ischémique ou vasculopathique, compte tenu du mauvais contrôle de la maladie systémique. Cependant, la découverte d’un nouveau symptôme neurologique concomitant soulevait des préoccupations importantes et justifiait une neuroimagerie immédiate. Alors qu’une paralysie du nerf crânien peut être secondaire à des facteurs de risque vasculopathiques, il est important de considérer qu’un diagnostic d’exclusion.
Fig. 3. L’OCT des nerfs optiques révèle un amincissement de la couche de fibres nerveuses rétiniennes temporales signalé sur la carte de déviation.
4. Coordination / démarche. La première indication de dysfonctionnement cérébelleux peut être observée lorsque le patient se rend dans la salle d’examen. Les personnes atteintes de la maladie peuvent présenter une démarche ataxique ou maladroite. Vous pouvez également demander au patient de marcher du talon aux pieds en ligne droite. Les patients en fauteuil roulant peuvent faire glisser leur talon le long de leur tibia controlatéral vers leur pied. L’incapacité d’effectuer l’une de ces tâches indique un dysfonctionnement cérébelleux potentiel ou une intoxication.
La présence ou l’absence d’ataxie peut également être détectée en demandant au patient de toucher rapidement son doigt de son nez au bout de son doigt à un bout de bras. Toute hésitation, dépassement ou sous-poussée, tremblement ou difficulté lorsqu’ils sont sur le point de toucher votre doigt peut indiquer une ataxie. Tenez-vous suffisamment loin pour que ces patients doivent étendre complètement leur bras pour atteindre votre doigt. Vous pouvez déplacer votre doigt vers différentes zones pour augmenter la difficulté.
Pour évaluer les mouvements alternés rapides, demandez au patient de taper la paume de sa main sur sa jambe à plusieurs reprises et rapidement. Demandez-leur ensuite de retourner leur main de la paume à l’arrière de la main sur leur jambe. L’incapacité à le faire est connue sous le nom de dysdiadokinésie et est souvent un signe de maladie cérébelleuse, y compris d’accident vasculaire cérébral et d’atrophie.
La manifestation oculaire classique du dysfonctionnement cérébelleux est le nystagmus, avec d’autres complications oculaires potentielles telles que des poursuites anormales et une réponse optocinétique. Cependant, le nystagmus n’est pas seulement causé par une maladie cérébelleuse et peut être dû à un dysfonctionnement vestibulaire ainsi qu’à d’autres étiologies telles que l’albinisme et l’utilisation de médicaments (tels que les médicaments anti-épileptiques). Par conséquent, effectuer un examen neurologique sur des patients atteints de nystagmus et accorder une attention particulière à leur coordination et à leur démarche peut aider à augmenter ou à diminuer votre suspicion clinique pour une lésion dans le cervelet.
Cas de coordination / démarche. Une femme de 31 ans se plaignait d’éblouissement et de vision réduite. Son acuité visuelle la mieux corrigée était de 20/25-DO et 20/100 OS. Elle a démontré un défaut pupillaire afférent de 0,3 log de l’œil gauche et une vision des couleurs réduite (12/14 plaques d’Ishihara OD, 3/14 plaques d’Ishihara OS) (Figures 2 et 3). L’examen du fond d’œil a révélé une pâleur temporale bilatérale OS > OD (Figure 4). Un examen neurologique a révélé une ataxie de la démarche en tandem et un test de Romberg positif, suggérant un dysfonctionnement cérébelleux. Elle a également démontré une faiblesse motrice fine affectant davantage la main gauche que la droite. Les enregistrements de travaux de laboratoire récents ont démontré des carences significatives en vitamine B12 et en folates, ce qui a soutenu un diagnostic de neuropathie optique nutritionnelle.
Ce cas met en évidence comment un examen neuro aide à affiner votre diagnostic différentiel d’une neuropathie optique. Les causes potentielles de la pâleur bitemporale comprennent des conditions inflammatoires, infectieuses, nutritionnelles et toxiques. L’anémie est un symptôme précoce courant d’une carence en vitamine B12, tandis que les symptômes neurologiques se retrouvent généralement plus tard. Les symptômes neurologiques surviennent en raison de la démyélinisation et peuvent inclure une ataxie cérébelleuse et une faiblesse des membres.4,5 Dans ce cas, nos résultats neurologiques ont permis de réduire notre différentiel et d’éviter des tests supplémentaires tels que les tests de laboratoire et la neuroimagerie.
5. Examen sensoriel général. La douleur, la température, la proprioception, le toucher à deux points, le toucher léger, la pression et le sens vibratoire sont toutes des sensations générales. Le stimulus se déplace du site de stimulation au cortex cérébral. Selon la sensation, la voie décusse ou traverse la ligne médiane de la moelle épinière ou de la moelle épinière. Les lésions en dessous de la décussation provoquent une perte de sensation ipsilatérale. En général, les lésions au sein du tronc cérébral ou du cerveau provoquent une perte de sensation controlatérale.
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| Fig. 4. Notez la pâleur du bord temporal sur la photo du fond d’œil du patient du disque optique droit et du disque optique gauche (veuillez ne pas tenir compte de l’artefact rose). | |
Nous recommandons d’intégrer des tests de sensation avec d’autres éléments de l’examen neurologique. Pendant que le patient a les bras tendus avec les yeux fermés pour tester la dérive du pronateur, touchez légèrement l’arrière de l’une de ses mains et demandez-lui d’identifier quelle main a été touchée. Touchez une main, puis l’autre, puis les deux simultanément tout en demandant au patient de noter toute asymétrie. Vous pouvez également toucher un transilluminateur frais sur chacun des bras du patient pour évaluer l’asymétrie de la sensation de température.
La proprioception peut être évaluée en demandant au patient de se tenir debout les pieds en contact, connu sous le nom de test de Romberg. Les patients peuvent généralement garder leur équilibre les yeux ouverts en raison d’indices visuels; cependant, s’ils sont incapables de maintenir leur équilibre les yeux fermés — un test positif — ils peuvent avoir une perte de proprioception. Ce test peut également indiquer un dysfonctionnement cérébelleux.
Cas d’examen sensoriel. Un homme de 62 ans présentait une déchirure affectant l’œil gauche plus que le droit, une hémianopie homonyme, non congrue et du côté gauche et une diplopie intermittente. Il a signalé des antécédents d’AVC hémorragique touchant le côté droit de son tronc cérébral. L’examen neuro a révélé une faiblesse du côté gauche des membres supérieurs et inférieurs gauche. Il a également démontré des défauts sensoriels notables et une paralysie faciale du côté gauche qui n’était pas clairement évidente par l’observation seule. En corrélant nos résultats avec la localisation anatomique de l’AVC, nous avons attribué sa présentation à l’AVC antérieur du pons droit, évitant ainsi tout test ou travail supplémentaire. Son rapport d’IRM précédent était remarquable pour une gliose impliquant le tractus optique droit, ce qui correspondait à son défaut de champ visuel.
Ces cas mettent en évidence de nombreuses implications cliniques importantes de l’examen neurologique, vous incitant, espérons-le, à l’intégrer dans la boîte à outils de votre praticien. En fin de compte, une consultation en neurologie est souvent indiquée, mais un dépistage en cabinet peut aider à réduire une liste de différences pour aider à développer un sentiment d’urgence. Avec la pratique, l’examen neurologique peut être effectué et interprété rapidement et efficacement, avec une implication significative pour les soins aux patients.
Dr. Maglione est professeur adjoint au Pennsylvania College of Optometry de l’Université Salus et instructeur clinique dans les services de soins primaires et de maladies neuro-ophtalmiques de l’Institut de l’œil.
Le Dr Seidler est diplômé du Pennsylvania College of Optometry de l’Université Salus. Elle termine actuellement un programme de résidence avancée de deux ans à l’Institut de l’œil en maladie neuro-ophtalmique.