Le Dr Bush est professeur de radiologie, University of Washington Medical Center, Seattle, WA; et le Dr Segal est professeur clinique de radiologie et d’urologie, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY.
Environ 3% des patients recevant un produit de contraste monomère (LOCM) non ionique à faible osmolalité subiront une réaction de contraste, bien que la grande majorité des réactions soient légères et ne nécessitent aucun traitement. Cependant, environ 1 sur 1600 (0.06%) des patients recevant LOCM auront besoin d’un traitement pour une réaction et une réaction grave mettant le pronostic vital en jeu se produit avec environ 1 patient sur 2500 injections (0,04%). La clé du traitement d’une réaction de contraste est la reconnaissance du type de réaction. Les manifestations de réactions chez le patient peuvent généralement être divisées en 3 catégories principales: le patient inconfortable; le patient modéré, mal réactif; et, le patient anxieux et agité. En général, plus une réaction de contraste est reconnue rapidement, correctement diagnostiquée et traitée, meilleur est le résultat — avec moins de médicaments. Par conséquent, les objectifs de la prise en charge devraient inclure une détection précoce, le multitâche nécessaire pour comprendre le type de réaction et l’initiation d’un traitement approprié dès que possible.
Cet article passe en revue certains mécanismes de réactions, les présentations cliniques des différentes réactions et décrit une approche et des médicaments recommandés pour traiter spécifiquement chaque type de réaction.
Mécanisme de l’allergie au contraste
Le mécanisme causal exact des réactions anaphylactiques induites par le contraste est encore débattu. À partir de ses recherches approfondies, Elliot Lasser1 a proposé un mécanisme dans lequel la molécule contenant un grand contraste provoque un effet de surcharge sur les sites de liaison à l’antigène sur l’immunoglobuline E (gE) des mastocytes et des basophiles et ne se lie pas directement à un site spécifique à l’antigène. Cet effet varie avec le produit de contraste particulier. La liaison à l’immuno-globuline n’étant pas spécifique, la réaction résultante dépend de la quantité d’ cells et de mastocytes circulants au moment de l’administration du produit de contraste. Cette liaison non spécifique aide à expliquer pourquoi les patients ayant de forts antécédents allergiques sont particulièrement à risque et pourquoi une exposition préalable à l’agent de contraste n’est pas nécessaire pour qu’une réaction se produise.
D’autres considérations sont que le contact direct de l’agent de contraste avec l’endothélium des vaisseaux sanguins peut activer le facteur XII; cette substance active à son tour la kallikréine; la kallikréine active la bradykinine; la bradykinine active la prostaglandine et les leucotriènes.Les leucotriènes 1,2 ont une action similaire à celle de l’histamine, mais sont plus puissants et ne sont pas bloqués par les antihistaminiques. La bradykinine peut imiter tous les effets physiopathologiques significatifs de l’histamine, mais elle est beaucoup plus puissante et, encore une fois, cette séquence d’événements ne serait pas bloquée par des antihistaminiques.
Incidence des réactions allergiques
Bien que 3% des patients recevant un LOCM non ionique présenteront une réaction de contraste, la grande majorité des réactions sont légères et ne nécessitent aucun traitement.2,3 Des réactions modérées, telles qu’un bronchospasme ou une hypotension, surviennent avec environ 1 injection sur 250 patients (0,4%). Les réactions graves mettant le pronostic vital en danger sont très rares, survenant avec 1 patient injecté sur 2 500 (0,04 %).4 Expérience à la clinique Mayo (rapportée par Hunt et coll., à la réunion de 2007 de la Société d’Uroradiologie) est que 0,06% (1 sur 1600) des patients recevant LOCM avaient besoin d’un traitement pour une réaction et environ 0,02% (1 sur 5000) recevant des agents de gadolinium avaient besoin d’un traitement pour une réaction. Avec les nouveaux dimères d’iso-osmolalité non ioniques, les réactions idiosyncratiques aiguës semblent se produire à peu près aussi fréquemment qu’avec le LOCM monomère; certains dimères non ioniques ont une fréquence accrue de réactions retardées, bien que la plupart soient considérés comme légers.
Aujourd’hui, la survenue d’une réaction fatale est beaucoup moins fréquente qu’il y a 30 ans. Les chiffres exacts sont difficiles à obtenir, mais en utilisant la plus grande série de réactions rapportées, le risque de réaction fatale après une injection de LOCM iodé est d’environ 1 sur 170 000 injections.4 L’évolution des réactions mortelles au cours des 30 dernières années, passant d’un taux de 1 injection sur 30 000 à 1 injection sur 170 000, reflète probablement l’utilisation croissante du LOCM non ionique et la formation accrue des radiologues et du personnel de radiologie sur la reconnaissance et le traitement des réactions.
Manifestations de réactions de contraste aiguës chez les patients
La clé du traitement d’une réaction de contraste consiste à reconnaître le type de réaction. Les manifestations des réactions des patients peuvent généralement être divisées en 3 catégories principales: le patient inconfortable; le patient modéré et mal réactif; et, le patient anxieux et agité.5
Les patients inconfortables mais calmes éprouvent généralement des nausées, des vomissements, de l’urticaire, des démangeaisons et des rougeurs.
Les patients mal réactifs, subjugués ou ne répondant pas sont généralement hypotensifs ou hypoglycémiques.
Les patients anxieux ou agités sont hypoxiques, soit en raison d’un bronchospasme, d’un œdème des voies respiratoires, d’un œdème du larynx ou éventuellement d’un œdème pulmonaire.
La reconnaissance de ces signes et du comportement du patient permet d’identifier la réaction exacte et, par conséquent, le traitement le plus efficace. Les réactions aux agents de gadolinium et le traitement de ces réactions sont exactement les mêmes que ceux dus aux agents de contraste iodés; ils se produisent beaucoup moins fréquemment.
Signes et symptômes
Les nausées et les vomissements sont moins fréquents avec le LOCM non ionique. Il est rarement significatif, cependant, il peut s’agir de la composante initiale d’une réaction plus grave. Ces réactions se produisent plus fréquemment avec certains agents gadolinium.
Urticaire / urticaire, démangeaisons et / ou érythème diffus sont plus fréquents que les nausées et les vomissements. Ils varient en gravité et peuvent être une composante d’une réaction systémique aiguë plus généralisée. Ceux-ci doivent être traités de manière symptomatique s’ils se produisent comme un événement isolé.
L’œdème de quincke et le rétrécissement des voies respiratoires sont des réactions importantes. Une réaction de contraste se présentant avec un œdème de quincke du visage et des lèvres devrait alerter le radiologue qu’un œdème des voies respiratoires inférieures, y compris le larynx, peut également survenir.
L’œdème laryngé est un événement grave mettant la vie en danger nécessitant un traitement rapide et agressif. Il s’agit du « patient anxieux » et les symptômes comprennent la toux, les tentatives de se dégager la gorge, l’enrouement, la voix grinçante et le sentiment d’avoir une boule dans la gorge. Ce patient a du mal à prendre l’air. Ces patients sont généralement très agités car ils ont l’impression d’être étouffés ou étouffés.
Le bronchospasme ressemble à la crise d’asthme classique. Ceci est considéré comme un patient anxieux, et les symptômes comprennent une oppression thoracique, un essoufflement et une respiration sifflante. Le patient a du mal à sortir de l’air. Ces patients ont souvent des antécédents d’attaques similaires.
L’hypotension avec tachycardie réactive est généralement une composante d’une réaction aiguë de type anaphylaxie systémique généralisée. Cela peut compliquer et ralentir l’absorption des médicaments de traitement administrés pour traiter la réaction. Une mise en garde: les marathoniens et les patients sous bêta-bloquants peuvent avoir un pouls lent sans avoir de véritable réaction vaso-vagale.
Une hypotension avec bradycardie induite par le vagal (réaction vaso-vagale) est observée chez les patients présentant des symptômes d’hypotension et une fréquence cardiaque très lente. Les patients sont calmes, modérés, diaphorétiques et ont une peau fraîche. Étant donné que ces patients sont déjà couchés / couchés dans le scanner, la sévérité de la réaction rencontrée en radiologie est généralement bien pire que lorsqu’une réaction vaso-vagale ou un évanouissement survient chez un patient debout. Une clé de ce diagnostic est de reconnaître la bradycardie.
Les réactions systémiques aiguës et généralisées ont généralement bon nombre des composants ci—dessus – urticaire, rougeur, œdème de Quincke, atteinte des voies respiratoires, hypoxie et hypotension. Cette réaction peut progresser rapidement et nécessite donc un traitement précoce, actif et agressif.
L’œdème pulmonaire aigu est peu fréquent, mais peut être dû à une réaction directement dans les voies respiratoires et les poumons, ou refléter une décompensation cardiaque et / ou un infarctus du myocarde.
Un collapsus cardio-pulmonaire et / ou un arrêt cardiaque peuvent survenir soudainement sans signes préliminaires. Il peut évoluer rapidement de nausées et vomissements initiaux ou d’une réaction de contraste modérée à un collapsus cardiovasculaire complet.
Effets indésirables chez les enfants
L’incidence des réactions de contraste chez les enfants est plus faible. Les réactions qu’ils éprouvent ont tendance à ressembler à une anaphylaxie et / ou à impliquer les voies respiratoires.6 Enfants ont un cœur fort, de sorte que les réactions de type cardiovasculaire sont très rares.
Voies d’administration non vasculaires et réaction de contraste aiguë
Le contraste hydrosoluble ionique à haute osmolalité (HOCM) et le LOCM sont utilisés pour opacifier le tractus gastro-intestinal si le baryum n’est pas désiré. Si le contraste iodé est absorbé dans la circulation sanguine, le risque d’une réaction de contraste de type allergique peut être tout aussi important et sévère que si le contraste iodé était administré directement par voie intravasculaire. Les produits de contraste sont rapidement absorbés par la cavité péritonéale ou la muqueuse intestinale gravement enflammée. Des situations d’absorption significative potentielle se produisent lorsque le contraste iodé soluble dans l’eau est utilisé pour opacifier le tractus gastro-intestinal chez les patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin, d’une perforation intestinale et potentiellement lors d’une obstruction intestinale de haut grade en présence d’ischémie de la paroi intestinale. La présentation et la gravité des réactions peuvent être similaires à celles qui surviennent après une administration intravasculaire.
Les réactions de type anaphylactique ne sont pas considérées comme liées à la dose. Par conséquent, d’autres voies d’administration pouvant conduire à une absorption systémique et à une réaction de contraste aiguë de type allergique comprennent l’une des voies suivantes, en particulier en présence d’intravasation: pancréatographie rétrograde endoscopique (PCRE) avec injection agressive; urétéropyélographie rétrograde avec injection entraînant un reflux pyéloveineux et / ou une urétrographie rétrograde; fuite étendue dans le rétropéritoine ou pendant l’hystérosalpingographie; et cystographie avec rupture ou fuite de la vessie.
Reconnaissance des réactions de contraste aiguës
En général, mais pas toujours, plus une réaction de contraste est reconnue, correctement diagnostiquée et traitée rapidement, moins il faut de médicaments pour obtenir de meilleurs résultats. Par conséquent, les objectifs devraient inclure une détection précoce et le multitâche nécessaire pour comprendre le type de réaction et initier un traitement approprié dès que possible. Vous trouverez ci-dessous un plan d’action pour aider à identifier et à gérer les réactions contrastées.
Bases
- Évaluez rapidement la situation.
- Appel à l’assistance: Le type d’assistance sera déterminé par l’évaluation initiale.
Évaluation initiale
- Examinez de manière critique le patient.
- Obtenez des signes vitaux et obtenez un pouls.
- Parlez avec le patient.
Évaluez l’acuité du patient
- de leur état.
- Y a-t-il un œdème du visage, des paupières ou des lèvres?
- Des ruches sont-elles présentes?
- Y a-t-il un enrouement qui n’était pas présent avant l’examen?
L’obtention d’une impulsion est importante car une impulsion radiale palpable équivaut à une pression artérielle systolique comprise entre 80 et 90 mmHg. La prise du pouls permet une évaluation rapide de la tachycardie ou de la bradycardie. Cette information permet de différencier la réaction vaso-vagale avec bradycardie associée et la réponse tachycardie compensatoire de l’hypotension habituelle.
Parler avec le patient aidera à déterminer si:
- Ils sont orientés vers le nom et le lieu.
- Ils sont essoufflés.
- Ils toussent, ont du mal à entrer de l’air ou éprouvent un stridor inspiratoire.
- Ils sifflent ou essaient de faire sortir l’air (c’est-à-dire un bronchospasme).
- Ils sont juste à bout de souffle sans signes d’inspiration ou d’expiration, et peuvent donc présenter une insuffisance congestive ou un œdème pulmonaire non cardiac (vous pouvez entendre des râles avec ou sans stéthoscope).
Lorsqu’une réaction de contraste aiguë est identifiée, plusieurs étapes doivent être suivies, les spécificités (et les dosages) sont détailléesdans le tableau 1, mais en général, les étapes suivantes s’appliquent à toutes les réactions aiguës:
- Assurer une voie aérienne ouverte; fournir de l’oxygène supplémentaire; aspiration au besoin.
- Prenez le pouls et la pression artérielle.
- Obtenir un accès IV.
- Élevez les jambes.
- Fournir des médicaments, une boîte de médicaments et un panier de CODES.
- Surveillez l’oxymètre cardiaque et de pouls.
Actions et traitements
Le patient inconfortable
Ce patient présente une réaction cutanée avec démangeaisons et urticaire. Si ce sont les seules manifestations et que le patient ne présente aucun symptôme de compromission des voies respiratoires et que le pouls et la pression artérielle sont normaux, il peut être observé ou traité de manière symptomatique. Observez d’autres signes, symptômes et vérifiez les signes vitaux. Utilisez un antihistaminique pour les démangeaisons qui progressent et / ou qui ne sont pas bien tolérées par le patient; par exemple, la diphenhydramine (tableau 1).
Le patient calme et peu réactif
Ce patient souffre d’hypotension ou d’hypoglycémie. Le patient souffrant d’hypotension est généralement pâle, frais au toucher et peut avoir des perles de transpiration sur le front ou la lèvre supérieure. Ils pourraient être nauséeux. Comme le patient est déjà en décubitus dorsal, l’hypotension est généralement plus profonde lorsqu’elle est rencontrée que si le patient était assis.
Appel à l’aide. Vous devrez probablement administrer des liquides intraveineux et de l’oxygène ou, en cas d’hypoglycémie, un bolus de glucose.
En cas d’hypotension, déterminez si le patient présente une bradycardie concomitante ou une tachycardie.
En cas d’hypoglycémie, renseignez-vous sur les antécédents de diabète et déterminez la pression artérielle et le pouls pour exclure l’hypotension.
En cas d’hypotension avec tachycardie, fournir de l’oxygène via un masque, élever les jambes à 60 degrés pour « vider » le liquide au centre et administrer des liquides intraveineux (solution saline normale ou solution de Ringer lactée).
En cas d’hypotension avec réaction de bradycardie (vaso-vagale), notez que cette hypotension est aggravée par une bradycardie stimulée vagalement, qui empêche une compensation cardiaque normale de la vasodilatation périphérique. Fournir de l’oxygène via un masque, élever les jambes à 60 degrés pour « vider » le liquide au centre et administrer des liquides intraveineux (solution saline normale ou solution de Ringer lactée).
Si le patient reste hypotenseur, se sent mal et présente une bradycardie, il est essentiel de traiter la bradycardie par l’atropine IV (tableau 1).
Patient anxieux et agité
Ce patient est hypoxique. Ces patients ont l’impression d’être étouffés ou de se noyer. Ils veulent sortir du scanner et de la table.
Ils sont « désespérés. »Plus l’hypoxie dure longtemps, plus le traitement devient difficile. Appelez à l’aide. Vous devrez donner des liquides intraveineux, de l’oxygène et des médicaments. La situation pourrait se détériorer rapidement. Tout d’abord, évaluez si le patient a du mal à entrer de l’air, du mal à sortir de l’air, est essoufflé ou simplement anxieux. Recherchez d’autres signes d’œdème qui fourniront un indice sur l’état des voies respiratoires du patient.Ces signes comprennent un œdème des paupières, des lèvres et du visage. Recherchez de l’urticaire sur la poitrine et l’abdomen.Parlez au patient. Ont-ils une voix « grinçante », caractéristique de l’œdème laryngé. Ils toussent ? La toux peut également être un signe d’œdème laryngé. Ont-ils des antécédents d’asthme? Sont-ils orientés ou confus en raison d’une hypoxie et / ou d’une hypotension.
Prenez leur pouls et évaluez s’ils ont une tachycardie ou une bradycardie. Obtenez l’oxymétrie de pouls, la pression artérielle et commencez la surveillance cardiaque.
En ce qui concerne le traitement, fournir de l’oxygène, obtenir un accès intraveineux et administrer des liquides intraveineux (solution saline, Ringer lactate) en cas d’hypotension. Élevez les jambes si le patient est hypotenseur.
Administrer des médicaments visant la cause spécifique des symptômes (tableau 1). Le bronchospasme doit recevoir un inhalateur agoniste bêta-2. L’œdème des voies respiratoires ou l’œdème laryngé devrait recevoir de l’épinéphrine. L’œdème pulmonaire doit recevoir du furosémide (Lasix®).
D’autres médicaments à considérer incluent la diphenhydramine (Benadryl®) qui a des effets secondaires potentiels pouvant nuire au traitement. Il peut provoquer une hypotension ou épaissir les sécrétions des voies respiratoires. Par conséquent, ce médicament ne doit pas être utilisé dans le traitement aigu des réactions avec des manifestations autres que l’urticaire progressive ou mal tolérée. Il ne doit pas être utilisé initialement chez les patients présentant des symptômes des voies respiratoires ou ceux dont la pression artérielle diminue.
Des corticostéroïdes doivent être ajoutés plus tard au cours du traitement. Gardez à l’esprit qu’ils n’ont aucun effet sur l’œdème aigu. Leur utilisation devrait aider à prévenir les réactions retardées et récurrentes.
Conclusion
La reconnaissance rapide des signes et des présentations d’une réaction de contraste permet au personnel de radiologie d’identifier le type de réaction qui, à son tour, facilite le traitement rapide et l’inversion de la réaction.
Reconnaissance
Les auteurs souhaitent remercier leurs collègues en radiologie qui ont contribué à l’enseignement sur les réactions de contraste et leur traitement. Ils tiennent également à remercier tous ceux qui ont participé aux nombreux cours d’enseignement pratique offerts sur ces sujets. Un merci spécial pour les contributions des Drs. En 2006, il est nommé directeur de la publication de la revue » Le Monde de la musique « , et est nommé directeur de la publication de la revue » Le Monde de la musique « .
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