L’objectif de la thérapie ablative est de détruire l’épithélium de Barrett à une profondeur suffisante pour éliminer la métaplasie intestinale et permettre la repousse de l’épithélium squameux. Un certain nombre de modalités ont été essayées, généralement en combinaison avec un traitement médical ou chirurgical, car une ablation réussie semble nécessiter un environnement antiacide.
Des études humaines ont été réalisées avec l’ablation par radiofréquence (ARF), la thérapie photodynamique (PDT), la coagulation du plasma d’argon (APC), l’électrocoagulation multipolaire (MPEC), les sondes chauffantes, diverses formes de lasers, la résection endoscopique des muqueuses (DME) et la cryothérapie.
La thérapie ablative apparaît comme une alternative viable à la résection chirurgicale ou à l’œsophagectomie pour les patients atteints de dysplasie de haut grade dans l’œsophage de Barrett. En fait, dans la plupart des grands centres médicaux, l’ablation est une thérapie de première intention. Une étude de Prasad a révélé que le taux de survie à 5 ans des patients atteints de dysplasie de haut grade dans l’œsophage de Barrett traités par PDT et DME était comparable à celui des patients traités par œsophagectomie.
Une étude de cohorte rétrospective de 166 patients atteints d’œsophage de Barrett dysplasique a montré que la thérapie endoluminale combinant résection muqueuse endoscopique et ablation est un traitement sûr et efficace pour l’œsophage de Barrett.
L’ablation par radiofréquence
RFA est approuvée par la FDA pour l’éradication de la dysplasie de haut grade dans l’œsophage de Barrett. C’est également une option de traitement pour la dysplasie de bas grade dans l’œsophage de Barrett, à condition que les risques et les avantages soient discutés en profondeur avec le patient. RFA est un système d’ablation par radiofréquence bipolaire à base de ballonnet. Cette technique nécessite l’utilisation de ballons de dimensionnement pour déterminer le diamètre interne de la partie ciblée de l’œsophage. Ceci est suivi par la mise en place d’une électrode à base de ballon avec une zone de traitement de 3 cm de long qui intègre des électrodes bipolaires étroitement espacées qui alternent en polarité. L’électrode est ensuite fixée à un générateur de radiofréquences et une quantité d’énergie présélectionnée est délivrée en moins de 1 seconde à 350 W.
Shaheen et al ont démontré que la RFA était associée à un taux élevé d’éradication complète de la dysplasie et de la métaplasie intestinale et à un risque réduit de progression de la maladie chez les patients présentant un œsophage de Barrett dysplasique.
Dans l’étude, l’éradication complète a eu lieu chez 90,5% des patients atteints de dysplasie de bas grade ayant reçu une ablation par radiofréquence, contre 22.7% des patients du groupe témoin, qui ont subi une procédure fictive. Parmi les patients atteints de dysplasie de haut grade, l’éradication complète a eu lieu chez 81% des patients du groupe d’ablation, alors que l’éradication complète n’a eu lieu que chez 19% des patients du groupe témoin.
Les patients du groupe d’ablation présentaient moins de progression de la maladie que ceux du groupe témoin (3,6% vs 16,3%, respectivement) et moins de cancers que les patients du groupe témoin (1,2% vs 9,3%, respectivement).
Dans une étude randomisée de 136 patients atteints d’œsophage de Barrett et de dysplasie de bas grade, Phoa et al ont constaté qu’en comparaison avec la surveillance endoscopique, l’ablation par radiofréquence endoscopique (ARF) réduisait considérablement le taux de progression néoplasique vers une dysplasie de haut grade ou un adénocarcinome.
Au cours des 3 années de suivi, la RFA a réduit le risque de progression vers une dysplasie ou un adénocarcinome de haut grade de 26,5% à 1,5% (P <.001) et réduit le risque de progression vers un adénocarcinome de 8,8 % à 1,5 % (P =.03). Parmi les patients du groupe d’ablation, le taux d’éradication complète était de 92,6% pour la dysplasie et de 88,2% pour la métaplasie intestinale, contre 27,9% pour la dysplasie et 0% pour la métaplasie intestinale chez les patients du groupe de surveillance.
L’utilisation d’une résection muqueuse endoscopique avant la RFA semble réduire de manière significative le risque d’échec du traitement de la dysplasie associée à l’œsophage de Barrett et de l’adénocarcinome intramucosal associé à l’œsophage de Barrett, alors qu’un prédicteur significatif de l’échec du traitement semble être la présence d’adénocarcinome intramucosal impliquant 50% ou plus de la zone métapastique colonnaire à l’examen de l’index.
PDT
La PDT implique l’utilisation d’un agent photosensibilisant qui s’accumule dans les tissus et induit une nécrose locale par la production de radicaux libres intracellulaires suite à une exposition à la lumière à une certaine longueur d’onde. Typiquement, une hématoporphyrine est utilisée comme agent photosensibilisant car elle a une plus grande affinité pour le tissu néoplasique.
Un autre agent, l’acide 5-aminolévulinique (ALA), qui induit la protoporphyrine IX endogène et présente une sélectivité pour la muqueuse sur les couches sous-muqueuses plus profondes, a également été utilisé. Les résultats ont été prometteurs pour la régression de l’œsophage de Barrett, ainsi que pour le traitement de la dysplasie et du carcinome superficiel.
En utilisant le PTD pour traiter 100 patients — dont 73 avec une dysplasie de haut grade et 13 avec un adénocarcinome superficiel – Overholt et al ont constaté que la muqueuse de Barrett était complètement éliminée chez 43 patients et que la dysplasie était éliminée chez 78 patients.
D’autres études ont montré des taux de réponse similaires, mais l’épithélium de Barrett sous la couche squameuse superficielle a été observé, indiquant que les cellules pluripotentes placées plus profondément peuvent être préservées. De plus, la PDT est une entreprise coûteuse et longue, et son utilisation précoce était compliquée par une sténose œsophagienne nécessitant une dilatation chez 58% des patients. La PDT a été largement remplacée par la RFA dans la plupart des centres médicaux pratiquant l’ablation.
Ablation APC
L’APC est une méthode de coagulation par courant haute fréquence sans contact dans laquelle la combustion des tissus s’arrête dès que la zone est ablée. Une étude utilisant un APC de haute puissance a entraîné une restauration complète de la muqueuse squameuse chez 33 patients sur 33 après une moyenne de 1,96 séance. Les complications majeures étaient des douleurs thoraciques et une odynophagie, survenues chez 57,5% des patients et ayant duré 3 à 10 jours. Seuls 3 patients ont présenté une sténose, qui a été traitée facilement avec une dilatation. Une seule récidive endoscopique, ainsi qu’histologique, a été observée à un suivi moyen de 10,6 mois, mais c’était chez un patient présentant une fundoplication de Nissen inefficace.
D’autres études ont été moins encourageantes, avec la persistance de foyers résiduels d’épithélium de Barrett sous la muqueuse néosquameuse dans 22 à 29%; une ulcération œsophagienne profonde avec saignement massif, perforation et même mort ont été rapportées.
L’ablation MPEC
La MPEC est une méthode dans laquelle la muqueuse est ablée par contact direct avec une sonde d’électrocautérisation. Sampliner et al ont utilisé cette technique pour traiter 10 patients atteints de LSBE, en utilisant la moitié du propre œsophage du patient comme témoin interne, et ont constaté que le segment traité chez les 10 patients avait été éliminé par des critères visuels et de biopsie à 6 mois; le segment non traité est resté inchangé chez les patients, malgré la suppression acide. Le traitement a pris en moyenne 2,5 séances et 5 patients ont présenté des complications en 75 séances au total (2 odynophagies transitoires, 1 dysphagie transitoire, 1 douleur thoracique et 1 saignement gastro-intestinal supérieur).
Dans une étude de suivi de 10 ans portant sur 139 patients atteints d’œsophage de Barrett, le traitement ablatif MPEC a été associé à des complications (toutes mineures) chez moins de 5% des patients. Une récidive de l’œsophage de Barrett est survenue chez moins de 5% des patients. Aucun adénocarcinome ou dysplasie de l’œsophage de haut grade ne s’est développé chez l’un des patients. Ces résultats ont indiqué l’efficacité et l’innocuité à long terme de l’ablation des muqueuses dans l’œsophage de Barrett.
Ablation au laser
Les lasers ont été utilisés dans de nombreuses petites études pour l’éradication de l’œsophage de Barrett. Les résultats étaient moins cohérents avec cette modalité qu’avec ceux énumérés ci-dessus. Les études qui ont démontré une régression complète ou partielle par endoscopie ont été confondues par la persistance d’éléments glandulaires sous l’épithélium néosquameux dans jusqu’à un tiers des cas.
Cryoablation
L’une des techniques ablatives les plus récentes est l’ablation par cryospray à basse pression à l’azote liquide, mise au point dans l’institution de l’auteur. Les composants du dispositif de cryoablation par pulvérisation à basse pression sont les suivants:
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Réservoir d’azote liquide
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Console électronique – Pour surveiller et contrôler la libération de cryogène
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Pédale double – Pour contrôler la libération de cryogène et le chauffage du cathéter
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Cathéter – Un cathéter multicouche, 7-9F, à bout ouvert pour la pulvérisation d’azote gazeux supercold à travers un endoscope supérieur
Le mécanisme de blessure est unique par rapport aux autres techniques ablatives. La cryoablation induit une apoptose, provoque une cryonécrose à des températures super froides (-76 ° C à -196 ° C), entraîne une ischémie transitoire et peut provoquer une stimulation immunitaire. L’épithélium de Barrett est résistant à l’apoptose et, par conséquent, peut être particulièrement adapté au traitement par cryoablation.
Une étude pilote dans l’établissement de l’auteur utilisant la cryoablation dans l’œsophage de Barrett avec des degrés de dysplasie allant de l’absence de dysplasie à une dysplasie multifocale de haut grade a permis d’inverser complètement l’œsophage de Barrett dans 78% des cas, sans SIM subsquame ni dysplasie à un suivi de 6 mois. Ces résultats devront être confirmés dans d’autres établissements. (Voir les images ci-dessous.)
Cryoablation de la muqueuse œsophagienne dans l’œsophage de Barrett (BE). Il s’agit de l’une des thérapies ablatives expérimentales les plus récentes pour l’œsophage réalisées dans le laboratoire de l’auteur. 
Cloques de la couche muqueuse œsophagienne après cryoablation dans l’œsophage de Barrett (BE).