Par définition, le trichiase est une anomalie acquise de la paupière dans laquelle il y a une croissance mal orientée des cils avec une position normale de la marge du couvercle (Voir Figure 1). Les cils errants peuvent provoquer une irritation de la surface oculaire et potentiellement une vision menaçant une ulcération et des cicatrices. La trichiase est souvent confondue avec la distichiase et plus généralement avec la pseudotrichiase dans laquelle des positions anormales des paupières provoquent le contact des cils avec le globe. Selon la distribution, le trichiasis peut être focal, segmentaire ou diffus. Les causes du trichiasis sont nombreuses et les stratégies de prise en charge sont dictées par le nombre de cils errants, leur distribution et la pathologie sous-jacente.
Anatomie pertinente
La confluence de la peau de la paupière et de la conjonctive tarsienne forme le bord de la paupière. À cette jonction mucocutanée se trouve la « ligne grise », formée par une bande spécialisée d’orbiculaires pré-tarsiennes, décrite pour la première fois par l’anatomiste français Jean Riolan au 17ème siècle.1 Les cils, au nombre d’environ 100 dans le couvercle supérieur et 50 dans le couvercle inférieur, prennent naissance avant le tarse, passent entre la ligne grise et le reste des orbiculaires pré-tarsiennes, sortant de la peau au bord du couvercle antérieur. Les orifices de la glande de meibomian sont alignés entre les cils et la ligne grise.
Étiopathogenèse
Toute condition provoquant une cicatrisation de la plaque tarsienne et de la conjonctive peut provoquer une mauvaise orientation des cils. Les causes peuvent être classées comme suit:
1) Traumatisme
Figure 1. Cils trichiatiques dans le couvercle supérieur frottant contre la cornée. (Images avec l’aimable autorisation d’Ann P. Murchison, MD.)
• Brûlures thermiques au visage, paupières 2) Infections • Zona. Les paupières sont généralement impliquées dans le zona ophtalmique. Les patients peuvent développer une blépharite, entraînant des infections bactériennes secondaires, des cicatrices et un trichiasis.
3) Maladies auto-immunes • Syndrome de Stevens-Johnson. Il s’agit d’une réaction d’hypersensibilité grave à médiation cellulaire à des médicaments ou à des antigènes modifiés par l’exposition au médicament. Le SJS provoque une morbidité oculaire sévère. La phase aiguë est caractérisée par une encroûtement hémorragique sévère des couvercles, une conjonctivite pseudomembraneuse ou membraneuse, qui évolue vers une cicatrisation sévère des couvercles et de la conjonctive aux derniers stades.
4) Inflammation • Kératoconjonctivite vernale. Il s’agit d’un trouble bilatéral récurrent médié par lesgE, impliquant principalement la conjonctive tarsienne supérieure.
Tableau 1. Trichiase Trachomateuse, Indices Diagnostiques
• Patient provenant de zones endémiques
• Cicatrices de la conjonctive du tarse supérieur
• Ligne d’Arlt — bande horizontale épaisse et dense de cicatrices conjonctivales
• Un ou plusieurs cils touchant le globe ou des signes d’épilation
• Fosses de Herbert — petites dépressions pigmentées au limbe supérieur qui sont les résidus
des follicules limbaux
• Opacité cornéenne
Il y a une inflammation conjonctivale et cicatrices accompagnées d’une kératopathie secondaire due à l’apposition étroite entre l’inflammation conjonctive et épithélium cornéen.
Tableau clinique
Symptômes: Les patients peuvent être asymptomatiques ou présenter une gamme de symptômes comprenant une sensation de corps étranger, une rougeur, un larmoiement, une douleur et une photophobie.
Signes: Un examen approfondi à la lampe à fente du segment antérieur doit être effectué chez chaque patient pour évaluer la distribution des cils trichiatiques, élucider la cause sous-jacente et exclure les diagnostics différentiels. Le tableau 1 répertorie les indices diagnostiques qui aideront à trouver la cause profonde du trichiasis.
Bien que le trachome soit rare aux États-Unis, l’ophtalmologiste général peut rencontrer un grand nombre de cas de trachome lors de voyages de service à l’étranger ou chez des immigrants récents en provenance de zones endémiques. Il est de la responsabilité de chaque ophtalmologiste d’identifier et de traiter chaque cas de trichiase trachomateuse, afin de faire en sorte que l’objectif de l’OMS d’éradiquer le trachome aveuglant d’ici 2020 devienne une réalité.
Diagnostic différentiel
1) Pseudotrichiase. Comme mentionné précédemment, la pseudotrichiase se produit dans le cadre de la malposition du couvercle, y compris l’entropion (Voir Figure 2) et l’épiblépharon.
• Entropion. Les changements involutifs sont la cause la plus fréquente d’entropion et affectent principalement la paupière inférieure. Rarement, l’entropion peut survenir en raison de conditions qui provoquent une cicatrisation et un raccourcissement de la lamelle postérieure comme le trachome, l’OCP et d’autres maladies bulleuses, les blessures chimiques, la radiothérapie et les traumatismes. L’entropion fonctionnel peut être testé en vérifiant la laxité du couvercle et en demandant au patient de fermer les yeux avec force, en notant la rotation des cils vers le globe.
Zona ophtalmique
• Patient âgé dans les années 60 et 70
* Immunodéprimé • Cicatrisation des paupières
Pemphigoïde Cictricale Oculaire
• Cicatrices fornicéales
Syndrome de Stevens-Johnson
• Antécédents de prise de médicaments • Raccourcissement fornicéal
• Symblepharon • Cicatrisation des paupières
Kératoconjonctivite Vernale
• Jeunes garçons (âge moyen de 7 ans)
• Occurrence saisonnière (fin du printemps et été)
• Hypertrophie papillaire du tarse supérieur
• Points de Horner Trantas — papilles conjonctivales limbales gélatineuses
• Plaques cornéennes et ulcères de bouclier
• Pseudogérontoxon — bande périlimbale de cicatrices cornéennes superficielles ressemblant à arcus senilis
Difficulté à distraire le couvercle loin du globe suggère cicatrisation de la lamelle postérieure.
• Épiblépharon. Il s’agit d’une anomalie congénitale de la paupière dans laquelle la peau et l’orbiculaire pré-dorsale dépassent la marge de la paupière, ce qui entraîne la direction verticale des cils contre la surface oculaire. Il est fréquent chez les enfants d’origine asiatique et remarqué peu de temps après la naissance.
2) Distichiase. La distichiase est une maladie rare définie comme la croissance anormale des cils à partir des orifices des glandes de meibomian sur la lamelle postérieure de la plaque tarsienne provoquant une deuxième rangée de cils aberrante (Voir Figure 3). Il peut être congénital ou acquis. La forme congénitale se produit lorsqu’une cellule germinale épithéliale primaire destinée à se différencier en une glande de meibomian du tarse se développe en une unité pilosébacée. Il peut être isolé ou associé à une ptose, un strabisme, une malformation cardiaque congénitale ou une dysostose mandibulofaciale. Dans la forme acquise, il existe une métaplasie et une dédifférenciation des glandes de meibomian en follicules pileux, secondaires à des conditions telles qu’une brûlure chimique sévère, une SJS, une OCP ou une blépharoconjonctivite chronique.
Prise en charge du trichiase
Aucune procédure de diagnostic n’est requise dans la prise en charge du trichiase. Cependant, une biopsie conjonctivale peut être réalisée en cas de suspicion de trachome ou de SJS.
Prise en charge médicale: Le traitement du trichiasis est principalement chirurgical. Les mesures médicales visent à contrôler les symptômes et à traiter la condition sous-jacente. • Une dose unique d’azithromycine réduit également les taux de récidive du trichiase postopératoire d’un tiers par rapport à la tétracycline topique dans les zones endémiques du trachome.4
• La doxycycline peut prévenir la récurrence du trichiase après une intervention chirurgicale chez les patients atteints de trachome en modifiant le remodelage de la matrice et la contraction par les fibroblastes conjonctivaux.5
Prise en charge chirurgicale
De nombreuses procédures ont été décrites pour le traitement du trichiasis.
Figure 2. Entropion avec pseudotrichiase.
Figure 3. Distichiase.
• La cryothérapie est efficace pour le trichiase segmentaire. La cryoprobe est appliquée sur le segment affecté pendant environ 25 secondes, laissée décongeler, puis recongelée pendant 20 secondes (technique de double congélation-décongélation). Les cils sont ensuite enlevés mécaniquement avec une pince. Les complications comprennent un œdème, une nécrose, une perte de pigmentation de la peau, des dommages aux glandes de meibomian et une perte de la fonction des cellules caliciformes.
• Ablation au laser.
A) Une photocoagulation au laser à l’argon peut être effectuée pour ablater quelques cils isolés. En cela, le laser est tiré dans les profondeurs de la paupière, à la base du cil errant pour cautériser le follicule, qui est ensuite retiré. Par conséquent, cette procédure fonctionne mieux chez les individus pigmentés. Les complications comprennent une légère hypopigmentation et une entaille du couvercle.8
B) Le laser à diode 810 nm est un outil efficace dans le traitement du trichiasis.9 La longueur d’impulsion utilisée est d’environ 50 ms et l’intensité énergétique est d’environ 50 J/cm2. Le patient peut avoir besoin de quatre à cinq séances espacées de quatre à six semaines.
C) L’épilation au laser rubis est également une option viable et bien tolérée pour soulager les symptômes du trichiasis.10 Prise en charge de la pseudotrichiase
* Entropion. Le renforcement des rétracteurs du couvercle inférieur (procédure de Jones) et de la bande tarsienne latérale peut être utilisé pour les cas de laxité horizontale du couvercle. La fracture du tarse avec repositionnement de la marge antérieure du couvercle et les greffes de la membrane muqueuse sont des techniques de cicatrisation lamellaire postérieure provoquant un entropion cicatriciel.
• Épiblépharon. La résolution spontanée avec l’âge est la règle. La procédure Hotz (exciser une bande de peau et de muscle sous la marge du couvercle et fixer le pli de la peau sur la plaque tarsienne) peut être effectuée pour les cas persistants.
Prise en charge de la distichiase
L’épilation mécanique, l’électrolyse, la radiochirurgie ou la cryochirurgie peuvent être utilisées pour prendre soin de la deuxième rangée de cils aberrante. Cependant, contrairement aux cils trichiatiques, dans la distichiase, la tige du cil suit un parcours sinueux du bulbe à la surface, ce qui rend la destruction avec une aiguille d’épilation imprévisible. Une résection interne des cils sous un lambeau musculaire cutané ou une combinaison de fractionnement du couvercle et de cryothérapie peuvent être efficaces. REVIEW
Le Dr Kleinberg est boursier de la base Orbit and Skull à l’Hôpital Wills Eye. Elle rejoindra Worcester Ophthalmology Associates à Worcester, dans le Massachusetts., cet été. Le Dr Srinivasan est un ophtalmologiste indien et est actuellement chercheur à l’hôpital Wills Eye.
1. Mackie IA. Muscle de Riolan: Action et indications pour l’injection de toxine botulique. Oeil 2000; 14:347-352.
2. Resnikoff S, Pascolini D, Mariotti S, Pokharel G. Magnitude globale de la déficience visuelle causée par des erreurs de réfraction non corrigées en 2004. Bull Organe mondial de la santé 2008; 86:63-70.
3. Mariotti S, Pascolini D, Rose-Nussbaumer J. Trachome: Ampleur mondiale d’une cause évitable de cécité. Br J Ophthalmol 2009; 93:563-568.
4. L’Ouest S, l’Ouest E, Alemayehu W, Melese M, et al. L’azithromycine à dose unique prévient la récidive du trichiase après une intervention chirurgicale: Essai randomisé en Éthiopie. Arch Ophthalmol 2006:124:309-314.
5. Li H, Ezra D, Burton M, Bailly M. La Doxycycline empêche le remodelage et la contraction de la matrice par les fibroblastes conjonctivaux dérivés du trichiase. Investir Ohthalmol Vis Sci 2013; 54: 4675-4682.
6. Rajak S, Habtamu E, Weiss H, Kello A, et al. Chirurgie contre épilation pour le traitement du trichiasis mineur en Éthiopie: Un essai contrôlé randomisé de non-infériorité. Médecine PLoS 2011; 8: e1001136.
7. Kim G, Yoo W, Kim S, Han Y, et al. L’effet de l’injection de Mitomycine C à 0,02% dans le follicule pileux avec ablation par radiofréquence chez les patients atteints de Trichiasis. Korean J Ophthalmol 2014; 28:12-18.
8. Al-Bdour M, Al-Till M. Laser à l’Argon: Une modalité de traitement du Trichiasis. Int J Biomed Sci 2007,3:56.
9. Pham R, Biesman B, Silkiss R. Traitement du trichiasis à l’aide d’un laser à diode 810 nm: une étude d’efficacité. Ophthal Plast Reconstr Surg 2006; 22:445-447.
10. Moore J, De Silva S, O’Hare K, Humphry R. Laser Ruby pour le traitement du trichiasis. Lasers MedSci 2009; 24:137-139.
11. McCracken M, Kikkawa D, Vasani S. Traitement du trichiasis et de la distichiase par trépanation des cils. Chirurgie plastique ophtalmique & Reconstructive 2006, 22 (5), 349-351.
12. Moosavi A, Mollan S, Berry-Brincat A, Abbott J., et al. Chirurgie simple pour le trichiasis sévère. Ophthalm Plast Reconstr Surg 2007; 23:296-297.