Résumé
L’obstruction de l’intestin grêle secondaire aux phytobézoaires est une présentation inhabituelle en chirurgie. Nous présentons un cas d’une patiente âgée présentant un début insidieux de douleurs abdominales, de distension abdominale et de vomissements bilieux diagnostiqués radiologiquement comme une obstruction intestinale. La laparotomie exploratoire a révélé une masse de matière végétale piégée dans l’iléon distal. Elle a subi une entérotomie avec fermeture primaire pour l’élimination des phytobézoaires iléaux obstruant. Sa récupération postopératoire s’est déroulée sans incident.
1. Introduction
Bezoar est un terme général qui décrit le piégeage d’une masse de matériaux de différentes sources dans la lumière du tractus gastro-intestinal. Les phytobézoaires comprennent des agrégats de matières végétales indigestes et de mucus qui peuvent être une cause inhabituelle d’obstruction intestinale. L’obstruction de l’intestin grêle due à des bandes, des adhérences, des hernies et des tumeurs est plus fréquente en pratique chirurgicale.
Les phytobézoaires peuvent représenter environ 0.4-4% des cas d’obstruction intestinale mécanique aiguë bien qu’il n’y ait pas de consensus réel sur son incidence exacte. Les facteurs prédisposants pour les phytobézoaires comprennent une chirurgie antérieure de l’estomac, une mauvaise mastication et des mâchoires édentées, une ingestion rapide de grandes quantités de fruits et de légumes, une sténose intestinale et des maladies systémiques altérant la motilité gastro-intestinale.
Nous présentons un rapport de cas d’une nigériane âgée avec une dentition normale qui a été opérée pour un phytobézoaire obstruant l’intestin grêle suite à l’ingestion de grandes quantités de matière végétale. Nous effectuons également une revue de la littérature sur la gestion des phytobézoaires.
2. Présentation et prise en charge du cas
Une femme hypertensive connue de 78 ans a été renvoyée d’un hôpital privé à la salle d’urgence de l’Hôpital universitaire de Lagos avec un début insidieux de douleurs abdominales basses droites coliques d’une durée de 6 jours et des vomissements bilieux copieux non projectiles récurrents d’une durée de 5 jours. Elle a ouvert l’intestin pour la dernière fois 5 jours avant la présentation. Elle avait développé une distension abdominale et une anorexie depuis le début de ses symptômes. Elle n’avait aucun antécédent de perte de poids ou de jaunisse. Il y avait une histoire de consommation élevée de légumes basée sur les conseils de ses amis.
L’examen lors de la présentation a révélé une femme âgée d’apparence mauvaise avec une fréquence respiratoire de 28 cycles par minute et un pouls de 100 battements par minute. Sa tension artérielle était de 157/100 mmHg. Sa saturation en oxygène (SPO2) était de 98%. Sa poitrine était cliniquement claire. Cependant, son abdomen était distendu. Il y avait une sensibilité du quadrant inférieur droit, mais aucune sensibilité de garde ou de rebond. Les bruits intestinaux étaient hyperactifs. L’examen rectal était normal. Un diagnostic clinique fonctionnel d’obstruction intestinale secondaire à une éventuelle tumeur du côlon du côté droit a été posé.
Sa numération globulaire complète et sa numération des globules blancs, ses différentiels et sa numération plaquettaire se situaient dans la plage normale. Sa fonction rénale était normale, à l’exception de la découverte d’une hypokaliémie de 3,0 mmol / l.
La tomodensitométrie (figures 1 et 2) a révélé des boucles œdémateuses de l’intestin grêle grossièrement dilatées et un estomac avec distension liquide. La radiographie pulmonaire a montré des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche. Son électrocardiogramme a révélé des caractéristiques de tachycardie sinusale, de déviation de l’axe gauche et d’hypertrophie ventriculaire gauche.
Le patient a été réanimé et optimisé pour la chirurgie. La laparotomie exploratoire a révélé une boucle de l’intestin grêle dilatée avec une masse obstructive compressible (zone de transition) à 50 cm de la jonction iléocécale. La boucle de l’intestin grêle, distale de la zone de transition, s’est effondrée (figure 3). L’entérotomie de la zone de transition a révélé une accrétion de matière végétale en forme d’œuf de 8 cm sur 6 cm (Figure 3). L’entérotomie a été fermée après le retrait du phytobézoaire. La période postopératoire s’est déroulée sans incident. Elle a été renvoyée chez elle 5 jours après l’opération et a ensuite été suivie à intervalles réguliers en ambulatoire.
3. Discussion
L’obstruction intestinale mécanique chez les personnes âgées est une présentation et une indication courantes pour une intervention chirurgicale en chirurgie. Les causes intraluminales courantes comprennent les tumeurs, les calculs biliaires et les corps étrangers. L’obstruction intestinale induite par le Bezoar est rare. Bezoar est décrit en fonction de son composant et de son emplacement dans le tractus gastro-intestinal. Les quatre principaux types de bezoars comprennent le phytobézoar (dérivé de matières végétales), le trichobézoar (boule de poils), le lactobézoar (lait caillé) et le pharmacobézoar (médicaments).
Les bezoars gastriques sont couramment trouvés chez les patients présentant une mauvaise mastication, une mauvaise motilité gastrique et une chirurgie gastrique antérieure. Les bezoars du petit et du gros intestin sont rares. Les phytobézoaires sont les bézoars les plus courants rencontrés en pratique chirurgicale et sont généralement constitués de concrétions de cellulose végétale, de mucine, de pectine, de tanins et de mucines dérivés de fruits et légumes ingérés. Les matières végétales peuvent s’agréger pour former un bolus de matière impacté dans le tractus gastro-intestinal, ce qui entraîne une obstruction intestinale aiguë. Le phytobézoaire aux fruits de kaki est le type le plus commun signalé dans une série. Notre patiente avait des antécédents d’ingestion fréquente d’une grande quantité de matière végétale des semaines avant l’apparition de ses symptômes; sinon, nous n’avons trouvé aucun autre facteur prédisposant.
La présentation clinique chez les patients atteints de phytobézoaires dépend du type, de la localisation dans le tractus gastro-intestinal et de la présence de facteurs prédisposants. Les bézoars gastriques peuvent présenter un inconfort épigastrique et des douleurs abdominales non spécifiques.
Le phytobézoaire de l’intestin grêle se présente généralement avec des douleurs abdominales et une distension, des vomissements et de la constipation. Les principaux symptômes des phytobézoaires de l’intestin grêle rapportés dans une revue sont des douleurs abdominales (49 à 100%), une détresse épigastrique (80%) et des vomissements et des nausées (35 à 78%). Des caractéristiques d’obstruction de l’intestin grêle ont été trouvées dans 94,73% des cas. Les symptômes moins courants comprennent une sensation de plénitude ou de ballonnements, une dysphagie, une anorexie avec perte de poids et même une hémorragie gastro-intestinale. Ces résultats soutiennent l’idée que le phytobézoaire primaire de l’intestin grêle est généralement de nature obstructive avec une durée moyenne de 1 à 5 jours entre l’apparition des symptômes abdominaux et l’hospitalisation.
Diagnostiquer une obstruction intestinale induite par le phytobézoaire peut être difficile en préopératoire. Une radiographie abdominale simple montrant des signes d’obstruction mécanique de l’intestin grêle peut être observée chez la plupart des patients, mais n’est pas spécifique. La tomodensitométrie abdominale (CT) est sensible à 90% et spécifique à 57% en excluant les autres diagnostics différentiels d’iléus induit par le bézoar. Selon Zissin et al. , la matière fécale dans l’intestin grêle sur la tomodensitométrie abdominale peut apparaître comme un bézoar. Contrairement au bezoar, les fèces impactées ont tendance à apparaître dans une zone de transition plus longue du segment dilaté de l’intestin grêle proximal du site d’obstruction.
Les options de traitement du phytobézoar peuvent être conservatrices, médicales ou chirurgicales. Une approche conservatrice peut être raisonnable si les symptômes présents disparaissent pendant que le patient est réanimé ou préparé pour un traitement plus définitif. La fragmentation et l’extraction endoscopiques ainsi que la dissolution et le lavage chimiques ont été utilisés dans le traitement des bézoars gastriques. Cependant, une intervention chirurgicale est souvent nécessaire dans la gestion des phytobézoaires de l’intestin grêle. Les approches ouvertes et laparoscopiques sont décrites dans la littérature. Samdani et coll. a signalé un cas d’obstruction de l’intestin grêle due à un fruit d’abricot impacté qui a été traité avec succès par laparoscopie. Par rapport à l’approche ouverte, la laparoscopie présente des avantages: moins de complications postopératoires et un séjour à l’hôpital plus court. Cependant, la laparoscopie est moins appropriée lorsque les boucles intestinales sont grossièrement dilatées en raison du risque de lésion entérique.
Le diagnostic définitif des phytobézoaires est souvent posé à la laparotomie. Le site d’impaction le plus courant est l’iléon distal à 50-70 cm proximal de la valve iléo-fécale. Cela est dû à un diamètre relativement petit et à une réduction du péristaltisme du contenu intestinal dans ce segment et à une absorption d’eau accrue. Chez notre patient, un phytobézoar obstruant a été trouvé à 50 cm de la valve iléo-fécale.
Les phytobézoaires iléaux distaux peuvent être fragmentés manuellement à la laparotomie et traités dans le caecum; le plus souvent, une entérotomie avec fermeture primaire est nécessaire pour un diagnostic et un traitement définitifs. Rarement, une résection intestinale et une anastomose sont indiquées pour le bézoar impacté avec ischémie intestinale. Dans la plupart des cas, le traitement chirurgical de l’obstruction de l’intestin grêle peut être accompli avec succès. Les mesures préventives générales comprennent l’évitement d’une alimentation riche en fibres, une consommation accrue d’eau, une mastication appropriée et le traitement des troubles de la motilité gastro-intestinale sous-jacents.
4. Conclusion
Le phytobézoar de l’intestin grêle est une cause rare d’obstruction intestinale aiguë chez les personnes âgées dont l’abdomen est vierge. Le diagnostic étiologique préopératoire basé sur les antécédents et l’examen physique peut être difficile. Les résultats de radiographie et d’échographie abdominales simples sont ceux d’une obstruction non spécifique de l’intestin grêle. La tomodensitométrie abdominale est inestimable pour exclure d’autres diagnostics différentiels. La chirurgie est souvent nécessaire pour résoudre le casse-tête diagnostique et pour un traitement définitif. La récidive après le traitement est fréquente et peut être évitée par des habitudes alimentaires appropriées et un contrôle des facteurs sous-jacents.
Conflits d’intérêts
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.