Vaccination contre l’hépatite B des nouveau-nés en Chine rurale: évaluation d’une stratégie d’accouchement hors chaîne du froid basée sur un village

Lixia Wang a, Junhua Li b, Haiping Chen c, Fangjun Li b, Gregory L Armstrong d, Carib Nelson e, Wenyuan Ze c, Craig N Shapiro d

Introduction

À l’échelle mondiale, la cirrhose chronique et le cancer du foie causés par une infection par le virus de l’hépatite B (VHB) causent 600 000 décès par an.1 La transmission périnatale (de la mère au nourrisson à la naissance) est une voie majeure de transmission du VHB dans des régions telles que l’Asie, où les infections persistantes sont hautement endémiques (prévalence de l’antigène de surface de l’hépatite B, > 8%) et la prévalence de l’antigène e de l’hépatite B (AGhBe, un marqueur sérologique corrélé à un risque accru de transmission) est élevée chez les mères infectées de façon chronique.1-3 La vaccination contre le VHB est efficace à environ 90% pour prévenir la transmission périnatale lorsque la première dose (« dose de naissance ») du vaccin est administrée dans les 24 heures suivant la naissance.2 L’OMS recommande cette pratique dans les pays où la transmission périnatale est importante.2

Administrer le vaccin contre l’hépatite B (HepB) dans les 24 heures suivant la naissance aux nourrissons nés dans des régions reculées, en particulier à ceux nés à la maison, peut s’avérer difficile sur le plan logistique en raison du manque d’infrastructures de la chaîne du froid. Bien que la Chine recommande que la première dose de vaccin HepB soit administrée à la naissance, suivie des deuxième et troisième doses à l’âge de 1 et 6 mois, l’administration en temps opportun (dans les 24 heures suivant la naissance) de la dose de naissance est faible. Les résultats d’une enquête nationale menée en 1999 ont montré que parmi les enfants ayant reçu une première dose de vaccin HepB, seuls 39% l’ont reçue dans les 24 heures suivant la naissance.4 Parmi les enfants nés à la maison – qui représentent au moins 17% de la cohorte de naissance, soit 2,3 millions d’enfants par an – l’administration en temps opportun chez ceux qui avaient reçu une première dose était encore plus faible (17%).4,5 Une enquête sérologique nationale réalisée en 2002 a montré que la prévalence de l’AGhBs était de 5 % chez l’ensemble des enfants et était particulièrement élevée chez les enfants des zones rurales (8 %).6

Pour améliorer la couverture de la dose vaccinale à la naissance du vaccin HepB, l’OMS recommande l’utilisation de moniteurs de flacon de vaccin (VVM) – étiquettes sensibles à la chaleur qui changent de couleur en cas d’exposition cumulative à une chaleur excessive – en combinaison avec une formation appropriée des fournisseurs de vaccins; Le vaccin HepB peut être conservé sans réfrigération lorsqu’il est étiqueté avec VVM.Le vaccin HepB 7,8 maintient sa puissance pendant 1 à 3 mois à des températures allant jusqu’à 37 ° C et peut être stocké en toute sécurité en dehors de la chaîne du froid dans les climats tropicaux.9-12 L’Indonésie a mis en place avec succès une stratégie hors de la chaîne du froid pour l’administration de la dose de vaccin HepB à la naissance dans tout le pays, en stockant le vaccin dans les maisons des sages-femmes de village pour rendre le vaccin plus facilement disponible pour les naissances à domicile.12 Bien que la stratégie soit très prometteuse, son éloignement des pratiques habituelles de la chaîne du froid et les préoccupations concernant la logistique de la vaccination à domicile ont limité son introduction dans d’autres pays.13

Notre étude a exploré la faisabilité et l’efficacité d’une stratégie villageoise hors chaîne du froid pour améliorer l’administration en temps opportun de la dose de naissance du vaccin HepB dans les zones rurales de la province du Hunan, en Chine. Nous avons exploré plus avant l’utilisation d’un dispositif d’injection prérempli (Uniject) pour administrer le vaccin HepB dans les villages situés en dehors de la chaîne du froid.

Méthodes

Vaccin HepB

Le vaccin HepB recombinant utilisé dans l’étude a été produit par Beijing Tiantan Biological Products, Beijing, et a été fourni soit en ampoules à dose unique, soit dans des dispositifs Uniject, tous deux remplis en Chine. Tous les vaccins ont été fournis avec des VVM attachés soit à l’ampoule, soit à l’emballage Uniject. La conception de l’étude a permis de conserver les vaccins en dehors de la chaîne du froid jusqu’à ce que le VVM indique qu’ils doivent être jetés, mais pour une durée maximale de 1 mois.

Dispositifs d’injection

Dans les zones d’étude, des seringues à désactivation automatique ou des dispositifs Uniject ont été utilisés pour administrer le vaccin. Uniject est un dispositif d’injection pré-rempli à dose unique développé par le Programme de technologie appropriée en santé (PATH) et autorisé à Becton & Dickinson pour la production et la distribution commerciales. Le dispositif est compact, autonome et non réutilisable, comprenant une aiguille hypodermique fixée à un petit blister en plastique prérempli d’une dose unique de vaccin.

Sites et dates de l’étude

L’étude a été réalisée dans la province du Hunan entre septembre 2003 et septembre 2004. Dans la province, trois comtés – Sangzhi, Longshan et Fenghuang – ont été choisis en fonction de proportions élevées (40 à 60%) de naissances hors hôpital. Dans les trois comtés, comme dans le reste de la Chine, la vaccination HepB est recommandée pour tous les enfants dès la naissance. Dans les trois comtés, tous les cantons situés à au moins 20 km de la capitale du comté (81 des 116 cantons du comté) ont été choisis pour participer à l’étude. Les cantons participants comprenaient 957 villages, pour une population totale d’environ 800 000 habitants.

Participants à l’étude

Au cours de la période d’étude, 6988 nourrissons sont nés dans les trois groupes d’étude. Dans l’enquête de couverture de base, il y avait 1 202 nourrissons, dont 42,4% sont nés à la maison. Dans l’enquête de suivi sur la couverture, il y avait également 1 202 nourrissons, dont 38,5% sont nés à la maison. Dans l’enquête sérologique, il y avait 606 nourrissons.

Procédures d’étude

Les townships ruraux (ceux situés à plus de 20 km de la capitale du comté) des comtés participants ont été divisés au hasard en trois groupes: Groupe 1 (ampoule à l’intérieur de la chaîne du froid): Le vaccin HepB utilisé a été fourni en ampoules, stocké dans la chaîne du froid et administré à l’aide de seringues à désactivation automatique aux nourrissons dans les hôpitaux des cantons. Les pratiques de vaccination HepB dans ces townships ne différaient des pratiques de pré-étude que par le fait qu’il y avait une sensibilisation supplémentaire à l’importance de la vaccination. Les médecins du village ont demandé aux parents d’enfants nés en dehors de l’hôpital d’amener leurs enfants à l’hôpital dès que possible après la naissance pour la première dose de vaccin HepB; Groupe 2 (ampoule en dehors de la chaîne du froid): Le vaccin HepB a été administré en ampoules, stocké hors de la chaîne du froid dans les villages et administré à domicile à l’aide de seringues désactivables par les agents de santé du village aux nourrissons; Groupe 3 (HepB-Uniject en dehors de la chaîne du froid): Le vaccin HepB a été fourni dans des dispositifs Uniject, stocké hors de la chaîne du froid dans les villages et administré par des agents de santé villageois aux nourrissons dans leur homes.In les groupes 2 et 3, les nourrissons nés à l’hôpital ont reçu la dose de naissance à l’hôpital en utilisant un vaccin stocké dans la chaîne du froid, et les nourrissons nés à la maison ont reçu un vaccin stocké en dehors de la chaîne du froid à température ambiante au domicile ou à la clinique du fournisseur dans une boîte protégée de la lumière directe du soleil, du gel, des sources de chaleur extrêmes et de la falsification. Dans tous les groupes, les deuxième et troisième doses de vaccin HepB ont été stockées et administrées selon l’affectation du groupe, c’est-à-dire à l’intérieur de la chaîne du froid (groupe 1) ou à l’extérieur de la chaîne du froid (groupes 2 et 3).

Sensibilisation

Au début de l’étude, les chercheurs ont rencontré des responsables de la santé publique à tous les niveaux, y compris des agents de santé des cantons, des médecins de village et des sages-femmes. En outre, les résidents des trois comtés ont été informés de l’étude par divers moyens, y compris des messages d’intérêt public dans la presse écrite et les médias audiovisuels. Les informations fournies comprenaient une explication de l’importance de l’immunisation par HepB et de la dose à la naissance.

Surveillance de la température

Dans chaque groupe d’étude de chaque comté, une clinique d’immunisation a été sélectionnée au hasard pour surveiller la température du vaccin. Les enregistreurs de données Gemini TinyTalk, qui sont des enregistreurs électroniques de données de température, ont été stockés avec les vaccins de l’étude pour surveiller les températures de stockage.

Évaluation de l’impact

Deux enquêtes ont été menées, l’une avant la mise en œuvre de l’étude (l' »enquête de couverture de base « ) et l’autre après (l' »enquête de couverture de suivi »), afin d’évaluer l’impact des interventions sur l’administration en temps opportun de la dose de naissance du vaccin HB. Pour les deux enquêtes, une modification de l’enquête en grappes de vaccination de l’OMS a été utilisée.14 Dans chacun des trois groupes d’étude, 40 villages (clusters) ont été choisis au hasard avec une probabilité proportionnelle à la taille. Dans chaque village sélectionné, l’équipe d’enquête a commencé au centre du village et s’est poursuivie dans une direction choisie au hasard jusqu’à ce qu’elle ait identifié et interrogé les parents d’au moins 10 enfants âgés de 9 à 20 mois pour l’enquête de base et âgés de 1 à 11 mois pour l’enquête de suivi (qui portait sur la dose à la naissance et a été menée immédiatement après l’intervention). Les intervieweurs se sont renseignés sur la réception des vaccinations et les raisons de tout retard dans la réception de la dose de naissance du vaccin HepB. Les intervieweurs ont également examiné les cartes de vaccination conservées par les parents et les dossiers de vaccination dans les bureaux des agents de santé des villages et des cantons.

Évaluation de la réponse immunologique

Dans une enquête distincte visant à comparer les réponses en anticorps au vaccin (l’enquête sérologique), environ 200 enfants de chaque groupe (12,8%, 11,4% et 10,7% du nombre total d’enfants vaccinés au cours de l’étude dans les groupes 1, 2 et 3, respectivement) ont été sélectionnés au hasard à la fin de l’étude pour donner des échantillons de sang. L’admissibilité était limitée aux enfants âgés de 7 à 11 mois qui avaient reçu les trois doses du vaccin HB, y compris une dose à la naissance (définie comme une dose administrée dans les 24 heures suivant la naissance) et qui avaient reçu la dernière dose au moins un mois avant l’enquête.

Tous les échantillons de sérum ont été testés par radioimmunoessai (fourni par l’Institut technique biologique Bei Fang, à Beijing) au National Vaccine and Serum Institute (NVSI) pour détecter l’AGHBS, les anticorps dirigés contre l’AGhBs (anti-HBs) et les anticorps dirigés contre l’antigène central du VHB (anti-HBc). Pour les échantillons avec des titres indétectables, une valeur de 2.0 mUI / ml (la limite inférieure de détection du test) a été attribuée lors du calcul du titre de moyenne géométrique. Les titres anti-HBs ont été estimés par dilution en série.

Méthodes statistiques

Pour toutes les analyses, la réception en temps opportun de la dose de naissance a été définie comme la réception de la première dose de vaccin HB dans les 24 heures suivant la naissance. Les enquêtes de référence et de suivi ont été analysées avec CSAMPLE (US Centers for Disease Control and Prevention) et SUDAAN (RTI International, Research Triangle Park, Caroline du Nord, États-Unis), qui prennent en compte l’échantillonnage groupé utilisé dans ces enquêtes. Les proportions ont été comparées par le test du chi carré tel qu’implémenté dans SUDAAN. Toutes les autres analyses ont été réalisées avec SAS (RTI International, Research Triangle Park, Caroline du Nord, États-Unis). Les enquêtes de référence et de suivi étaient susceptibles de détecter une amélioration de 15% de la couverture de la dose à la naissance si la couverture était de 75% dans le groupe sans intervention, en supposant un effet de conception de 1,5. L’enquête sérologique a permis de détecter une baisse de 10% du taux de séroprotection si le taux de référence était de 95%.

Suivi de l’étude et examen éthique

L’étude a été réalisée par NVSI et le Centre provincial de Contrôle et de prévention des maladies du Hunan avec un financement de PATH et une assistance technique de PATH et des Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Les comités d’examen éthique de NVSI, PATH et CDC ont examiné et approuvé le protocole avant le début de l’étude. Toutes les familles des nourrissons inclus ont donné leur consentement éclairé écrit pour participer à l’étude.

Résultats

Administration opportune de la dose de naissance

La couverture de la dose de naissance du vaccin HepB administrée à temps a augmenté dans les trois groupes: de 8,0% à 57,9% dans le groupe 1 (ampoule à l’intérieur de la chaîne du froid), de 11,3% à 67,8% dans le groupe 2 (ampoule à l’extérieur de la chaîne du froid) et de 6,8% à 77,3% dans le groupe 3 (HepB – P = 0,043 pour le groupe 1 versus le groupe 2, P = 0,042 pour le groupe 2 versus le groupe 3, P

Chez les nourrissons nés à l’hôpital, la couverture vaccinale à la naissance est passée de 13,4 % (intervalle de confiance à 95 %, IC, 10,4-16.4%) à 81,9% (IC à 95%, 78,3-85,5%; Fig. 1). La couverture de la dose à la naissance était plus élevée dans le groupe 3 (87,6 %; IC à 95 %, 82,0–93,2 %) que dans le groupe 1 (77,9 %; IC à 95 %, 71,4–84,3 %), mais le groupe 2 (80,3 %; IC à 95 %, 74,9–85,7 %) n’était pas significativement différent des deux autres groupes (Fig. 1).

Fig. 1. Proportion d’enfants ayant reçu la première dose de vaccin contre l’hépatite B dans les 24 heures suivant la naissance à la maison ou à l’hôpital, par groupe d’étude, Hunan, Chine

Parmi les nourrissons nés à la maison, la couverture des doses à la naissance a également augmenté dans les trois groupes, en particulier dans les groupes hors chaîne du froid. La couverture de la dose à la naissance était plus élevée dans le groupe 2 (51,8%; IC à 95%, 40,9–62,7%) et le groupe 3 (66,7 %; IC à 95%, 56,9–76,5 %) que dans le groupe 1 (25,2 %; IC à 95 –, 14,6-35,7%; P

Pour les nourrissons nés à la maison parmi tous les groupes, la couverture de la dose à la naissance était plus élevée chez les personnes vaccinées à la maison que chez celles qui avaient été emmenées par leurs parents dans des hôpitaux de canton pour être vaccinées (73,5 % contre 32,8 %; P

On a demandé à un échantillon de parents pourquoi leurs enfants n’avaient pas été vaccinés dans les 24 heures suivant la naissance. Avant l’étude, 78% des parents ont déclaré que la raison principale était qu’ils n’avaient pas été informés par un fournisseur de soins de santé de l’importance de recevoir le vaccin HepB dans les 24 heures suivant la naissance. Après l’étude, la proportion donnant cette réponse a diminué à 41% (tableau 2). Pour les enfants nés à la maison, la deuxième raison la plus fréquente était « la résidence trop éloignée des cliniques de vaccination » (11% avant l’étude et 19% après l’étude).

• Tableau 1. Améliorations de l’administration rapide du vaccin contre l’hépatite B à la naissance, par groupe d’étude, Hunan, Chine
  html, 4ko
• Tableau 2. Raisons données par les parents pour l’administration tardive du vaccin contre l’hépatite B à la naissance à des enfants nés à la maison ou à l’hôpital, Hunan, Chine
  html, 4ko

Résultats de l’enquête sérologique

Sur les 606 enfants de l’enquête sérologique, qui avaient tous reçu trois doses de vaccin HepB, dont une dose à la naissance, 580 (96%) présentaient des niveaux détectables d’anti-HBs et 89% avaient des niveaux de Hep 10 mUI/ml (« niveaux protecteurs »). Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes dans la proportion de nourrissons présentant des niveaux de séroprotection (groupe 1, 89 %; groupe 2, 91%; groupe 3, 89%) ou dans les titres moyens géométriques d’anti-HBs (groupe 1, 95,5 mUI / ml; groupe 2, 93,3 mUI / ml; groupe 3, 102,3 mUI / ml). Parmi tous les enfants de l’enquête sérologique, 5 (0,8 %) étaient positifs à l’AGhBs et anti-HBc (groupe 1, 0,5 %; groupe 2, 0,5 %; groupe 3, 1,5 %; P = 0,43 pour les différences entre les groupes).

Surveillance de l’entreposage des vaccins et des effets indésirables

Deux des trois réfrigérateurs de canton surveillés dans les sites du groupe 1 présentaient des températures inférieures à 0 °C. Dans un réfrigérateur, la température était inférieure à 0 °C pendant environ 4 mois. À la sortie de l’hôpital de canton, le vaccin des cantons des groupes 2 et 3 a été exposé à des températures allant de 2 ° C à 30 ° C, avec une température moyenne de stockage hors chaîne du froid de 16 ° C. Sur 15 000 doses distribuées en dehors de la chaîne du froid, 50 doses provenant de différents villages des groupes 2 et 3 ont dû être jetées en raison de changements de couleur de la VVM indiquant une exposition excessive à la chaleur.

Les événements indésirables graves après l’administration du vaccin HepB ont été surveillés à l’aide du système de surveillance passive de routine de la Chine; aucun n’a été signalé au cours de l’étude.

Discussion

Le risque élevé de transmission du VHB d’une mère infectée à son nouveau-né et les graves conséquences à long terme de l’infection périnatale par le VHB (par exemple, cirrhose ou cancer du foie) rendent la prévention de la transmission par immunisation à la naissance particulièrement importante.15 Dans les régions reculées de Chine et d’autres pays où de nombreux enfants naissent à la maison, l’administration rapide (dans les 24 heures) du vaccin HepB a été difficile à réaliser en utilisant des méthodes de vaccination de routine. Cette étude a montré que l’administration en temps opportun de la première dose de vaccin HepB aux nouveau-nés peut être considérablement améliorée grâce à des efforts de sensibilisation du public et à la formation des fournisseurs et, en particulier pour les nourrissons nés à la maison, grâce au stockage du vaccin dans les villages situés en dehors de la chaîne du froid et à l’administration du vaccin par les agents de santé des villages.

Élargir le rôle des agents de santé villageois existants est un moyen efficace d’améliorer l’accès à la vaccination des populations difficiles d’accès. Alors que la tendance en Chine a été d’encourager les naissances et la vaccination à la dose de HepB à la naissance dans les hôpitaux, cette étude a validé une stratégie alternative pour les zones où il n’est pas possible pour les femmes d’accoucher dans les hôpitaux. Pour les nourrissons nés à la maison, la vaccination à domicile par les agents de santé des villages a entraîné des taux d’administration en temps opportun de la première dose de vaccin HepB considérablement plus élevés que la vaccination dans les hôpitaux des cantons. Le stockage du vaccin hors de la chaîne du froid dans les maisons ou les cliniques des agents de santé du village est une approche simple et réalisable pour permettre la vaccination au village dans les zones où la réfrigération n’est pas fiable. En outre, selon la coutume locale dans certaines zones minoritaires, les nouveau-nés ne peuvent pas être retirés du foyer pendant le premier mois après la naissance. La vaccination à domicile est le seul moyen d’administrer la première dose de vaccin HepB à temps parmi ces populations. Cette étude a confirmé les résultats d’autres études menées au Viet Nam, en Indonésie et en Chine qui ont montré que le vaccin HepB est stable lorsqu’il est utilisé en dehors de la chaîne du froid.7,8,16

Les préoccupations les plus courantes concernant le retrait des vaccins de la chaîne du froid et de l’infrastructure hospitalière – l’exposition à la température et la sécurité des injections – n’ont pas été considérées comme des problèmes dans cette étude. En fait, les résultats de la surveillance de la température montrent que le stockage du vaccin dans la chaîne du froid peut être problématique si, comme observé ici, le vaccin est soumis à une congélation dans des réfrigérateurs de la chaîne du froid. Bien que le vaccin HepB soit relativement tolérant à la chaleur, il se dissocie de son adjuvant et peut perdre son immunogénicité s’il est congelé.17 Plusieurs études menées dans d’autres pays ont montré que les vaccins sont souvent exposés à des températures glaciales dans la chaîne du froid.18-20 Le fait de sortir le vaccin de la chaîne du froid pourrait potentiellement réduire le risque de dommages causés par la congélation accidentelle du vaccin. Cependant, dans les climats froids, les vaccins stockés hors de la chaîne du froid devraient être protégés du gel pendant les mois d’hiver, et une étude répétée dans un climat froid pourrait être justifiée pour évaluer les risques de congélation des vaccins en dehors de la chaîne du froid.

Même chez les nourrissons nés dans des zones où le vaccin n’était pas stocké en dehors de la chaîne du froid (groupe 1), l’administration en temps opportun du vaccin HepB a considérablement augmenté chez les nourrissons nés à domicile et chez ceux nés à l’hôpital, malgré l’absence d’interventions autres que la sensibilisation par la formation et la supervision des fournisseurs. Cette constatation souligne l’importance d’un suivi continu et d’un soutien au programme pour optimiser les résultats de nouveaux programmes tels que l’introduction de la dose vaccinale HepB à la naissance. L’enquête de suivi sur la couverture a révélé que certains agents de santé étaient réticents à administrer la dose vaccinale à la naissance aux nourrissons perçus comme étant malades, faibles ou de faible poids à la naissance, ce qui souligne la nécessité de surveiller le personnel hospitalier pour s’assurer que tous les nourrissons nés dans les hôpitaux reçoivent la dose vaccinale HepB à temps.

Cette stratégie villageoise hors chaîne du froid est pertinente pour la réduction mondiale de l’infection par le VHB, car l’OMS estime que plus de 50% des enfants dans le monde naissent à la maison.1 Cette stratégie pourrait être appliquée dans de nombreux pays où les agents de santé vivent parmi des populations qui ne sont pas accessibles par le système de santé formel. Cela pourrait être bénéfique non seulement dans les zones géographiquement isolées, mais aussi dans les zones urbaines où les différences culturelles entravent l’accès aux vaccinations en clinique. ■

• ST Goldstein, FJ Zhou, SC Hadler, Cloche BP, Mât EE, HS Margolis. Un modèle mathématique pour estimer le fardeau mondial de la maladie de l’hépatite B et l’impact de la vaccination. Int J Epidemiol 2005; 34: 1329-39.
• Position de l’OMS sur le vaccin contre l’hépatite B. Wkly Epidemiol Rec 2004; 79:255-63.
• Département des vaccins et des produits biologiques de l’Organisation Mondiale de la Santé. Introduction du vaccin contre l’hépatite B dans les services de vaccination des enfants (OMS/V &B/01/31). Genève: OMS; 2001.
• Zhu X, Zhang X, Wang L, Shapiro CN, Wang KY. État de la vaccination contre l’hépatite B en Chine: résultats de l’Étude de couverture nationale de 1999. Dans: Margolis HS, Alter MJ, Liang TJ, Dienstag JL, éd. Hépatite virale et maladie du foie. Atlanta: International Medical Press; 2002: 254-257.
• Annuaire des statistiques de la santé en Chine. Beijing: China Union Medical University Press; 2005: 194.
• Yuansheng Chen. Enquête Nationale sur la nutrition de 2002. Beijing: Centre Chinois de Contrôle des maladies; 2006.
• Département des vaccins et des produits biologiques de l’Organisation Mondiale de la Santé. Premiers pas avec les moniteurs de flacons de vaccins (OMS/V & B/02.35). Genève: OMS; 2002.
• DB Hipgrave, JE Maynard, BA Biggs. Améliorer la couverture de la dose à la naissance du vaccin contre l’hépatite B. Bull Organe mondial de la santé 2006; 84:65-71.
• Galazka A, Milstien J, Zaffran M. Thermostabilité des vaccins (OMS / GPV98.07). Genève: OMS; 1998.
• BF Otto, IM Suarnawa, T Stewart, C Nelson, TA Ruff, A Widjaya, et al., et coll. Immunisation à la naissance contre l’hépatite B à l’aide d’un nouveau dispositif de vaccination prérempli stocké en dehors de la chaîne du froid. Vaccine 1999; 18:498-502.
• DB Hipgrave, TN Tran, VM Huong, DT Dat, NT Nga, HT Long, et al., et coll. Immunogénicité d’un vaccin contre l’hépatite B produit localement avec la dose de naissance stockée en dehors de la chaîne du froid dans les zones rurales du Vietnam. Am J Trop Med Hyg 2006; 74:255-60.
• A Sutanto, IM Suarnawa, CM Nelson, T Stewart, TI Soewarso. Livraison à domicile de vaccins thermostables en Indonésie: vaccination de proximité avec un dispositif d’injection prérempli à usage unique. Bull Organe mondial de la santé 1999; 77:119-26.
• Letarte C, Mallins P. Procès-verbal de la réunion, réunion TechNet, 23-25 mars 2004, Antalya, Turquie. Genève: Secrétariat technique de l’OMS; 2004.
• RH Henderson, T Sundaresan. Échantillonnage en grappes pour évaluer la couverture vaccinale : examen de l’expérience avec une méthode d’échantillonnage simplifiée. Bull Organe mondial de la Santé 1982; 60:253-60.
• SA Marion, M Tomm Pastore, DW Pi, RG Mathias. Suivi à long terme du vaccin contre l’hépatite B chez les nourrissons de mères porteuses. Am J Epidemiol 1994; 140: 734-46.
• Livraison de vaccins contre l’hépatite B en dehors de la chaîne du froid: comté de Long An, Chine. Exemple. Perspectives mondiales sur l’hépatite. 1991; 2: 3-4.
• D Diminsky, N Moav, M Gorecki, Y Barenholz. Physical, chemical and immunological stability of CHO-derived hepatitis B surface antigen (HBsAg) particles. Vaccin 1999; 18:3-17.
• CM Nelson, H Wibisono, H Purwanto, I Mansyur, V Moniaga, A Widjaya, et al., et coll. La congélation du vaccin contre l’hépatite B dans la chaîne du froid indonésienne: preuves et solutions. Bull Organe mondial de la santé 2004; 82:99-105.
• K Hanjeet, MME Lye, M Sinniah, A Schnur. Evaluation de la surveillance de la chaîne du froid dans le Kelantan, Malaisie. Bull Organe mondial de la santé 1996; 74:391-7.
• NC Miller, MF Harris. Les programmes de vaccination des enfants en Australie sont-ils à risque? Enquête sur la chaîne du froid dans le Territoire du Nord. Bull Organe mondial de la santé 1994; 72:401-8.

Affiliations

• Programme de Technologie appropriée en santé, Bureau de Beijing, Chine. Adresse actuelle: Section de l’environnement, des Sciences, de la Technologie et de la Santé, Ambassade des États-Unis, 3 Xiu Shui Bei Jie, Jian Guo Men Wai, district de Chao Yang, Beijing 100600, Chine.
• Centre de Contrôle et de Prévention des maladies du Hunan, Hunan, Chine.
• Institut National des vaccins et du Sérum, Beijing, Chine.
• Division de l’hépatite virale, Centre national des maladies infectieuses, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Géorgie, États-Unis.
• Programme de Technologie appropriée en santé, Seattle, Washington, États-Unis.