stadializarea și modalitățile de stadializare
metastazele ganglionilor limfatici mediastinali sunt prezente la aproape jumătate din toți pacienții cu NSCLC. Stadializarea exactă a NSCLC este crucială în determinarea opțiunilor de tratament, deoarece detectarea metastazelor ganglionilor limfatici mediastinali preoperator are implicații terapeutice. În absența metastazelor îndepărtate, documentarea metastazelor mediastinale este probabil cel mai frecvent factor de descurajare pentru vindecare.15-26 sistemul de stadializare TNM utilizat pentru cancerul pulmonar (a se vedea caseta 31.1) desemnează ipsilateral peribronhial, intrapulmonar, sau ipsilateral hilar ganglionilor limfatici ca boala N1 și ipsilateral mediastinal și subcarinal ganglionilor limfatici implicarea ca boala N2. Deși boala N2 este potențial rezecabilă, majoritatea pacienților cu boala N2 primesc tratament multimodal. Implicarea contralaterală a ganglionilor limfatici mediastinali sau hilari sau fie scalen ipsilateral sau contralateral sau ganglioni limfatici supraclaviculari este desemnată boala N3, care exclude rezecția (tabelul 31.1 și Fig. 31.1 și a se vedea caseta 31.1).12-14,26,27
în prezent sunt disponibile diverse tehnici pentru diagnosticarea și stadializarea cancerului pulmonar, inclusiv radiografie simplă, tomografie computerizată (CT), imagistică prin rezonanță magnetică (RMN), tomografie cu emisie de pozitroni (PET), ecografie endobronchială (EBUS) și EUS. Scanarea CT a pieptului este standardul actual prin care este detectată limfadenopatia mediastinală. În general, ganglionii limfatici mai mari sau egali cu 1 cm la scanarea CT toracică sunt considerați anormali. O revizuire a studiilor publicate anterior relevă o precizie a stadiului CT al mediastinului de 52% până la 88%.28-38 această variație a fost atribuită gamei largi de corelare a mărimii ganglionilor limfatici cu prezența implicării maligne. Deși tendința generală este riscul crescut de metastaze corelat cu creșterea dimensiunii ganglionilor limfatici, dimensiunea ganglionilor limfatici nu este un criteriu precis pentru evaluarea riscului. Problemele asociate dimensiunii ca criteriu includ incapacitatea de a diferenția ganglionii limfatici inflamatori sau reactivi de implicarea malignă. Într-un studiu, 37% din ganglionii limfatici mediastinali cu dimensiuni cuprinse între 2 și 4 cm au fost Benigni,38 și 40% din nodurile mărite dintr-o altă serie nu au fost canceroase.39 în mod similar, ganglionii limfatici de dimensiuni normale pot conține focare de cancer. McKenna și colegii40 nu au găsit nicio corelație între prezența metastazelor nodale mediastinale și dimensiunea nodală. Metastazele pot fi găsite în 21% din nodurile de dimensiuni normale.41
RMN poate fi ușor superior CT în detectarea bolii mediastinale,42 și PET s-a dovedit a fi superior CT pentru stadializarea mediastinului.43,44 PET nu se bazează pe o limită arbitrară de dimensiune pentru a diagnostica nodurile maligne, dar detectează rata glicolitică crescută în tumorile active metabolic. Într-o meta-analiză, PET a avut o sensibilitate de 79% și o specificitate de 91% comparativ cu CT, care a avut sensibilitate și specificitate de 60% și 77%, pentru detectarea bolii mediastinale.43 într-o altă meta-analiză realizată de Toloza și colegii săi,44 au fost comparate caracteristicile de performanță ale CT, PET și EUS pentru stadializarea mediastinului în NSCLC. PET a fost mai precis decât CT sau EUS pentru detectarea metastazelor mediastinale cu o sensibilitate de 84% și o specificitate de 89% pentru PET comparativ cu CT (sensibilitate 57% și specificitate 82%) și EUS (sensibilitate 78% și specificitate 71%). Cu toate acestea, PET este limitat pentru leziuni mici (1 cm), are rezultate fals negative în tumori cu activitate metabolică scăzută și are rezultate fals pozitive în leziuni benigne, cum ar fi boala granulomatoasă. Deși PET are o sensibilitate relativ ridicată, datorită importanței și implicațiilor stadiului, specificitatea este încă prea scăzută, iar stadializarea patologică este încă căutată în general.45-47
Fritscher-Ravens și asociații48 au efectuat o comparație prospectivă a CT, PET și EUS pentru detectarea metastazelor ganglionilor limfatici metastatici la pacienții cu cancer pulmonar luați în considerare pentru rezecție operativă. După evaluarea bronhoscopică, CT, PET și EUS au fost efectuate pentru a evalua implicarea mediastinală potențială cu biopsie bronhoscopică și cancer pulmonar dovedit de citologie (n = 25) sau suspectat radiologic (n = 8) înainte de operație. Histologia chirurgicală a fost utilizată ca” standard de aur ” și a relevat NSCLC la 30 de pacienți, tumora neuroendocrină la 1 pacient și boala benignă la 2 pacienți. În ceea ce privește predicția corectă a stadiului ganglionilor limfatici mediastinali, sensibilitățile CT, PET și EUS au fost de 57%, 73% și 94%; specificitățile au fost de 74%, 83% și 71%; iar preciziile au fost de 67%, 79% și 82%. Rezultatele PET ar putea fi îmbunătățite atunci când sunt combinate cu CT (sensibilitate 81%, specificitate 94%, precizie 88%). Specificitatea EUS (71%) a fost îmbunătățită la 100% prin citologia aspirației cu ac fin (FNA). Autorii au concluzionat că nici o singură metodă imagistică nu a fost concludentă în evaluarea implicării mediastinale potențiale. Ei au sugerat, de asemenea, că CT poate fi necesar pentru a evalua Regiunea pretraheală și restul toracelui și că PET poate fi valoros pentru detectarea metastazelor îndepărtate.
ori de câte ori se observă ganglioni limfatici măriți în mediastin la scanarea CT toracică, practica standard este de a efectua o biopsie a ganglionilor limfatici pentru o stadializare mai precisă. Metodele tradiționale pentru efectuarea unei biopsii a ganglionilor limfatici sunt prin CT sau bronhoscopie sau ambele. Bronhoscopia cu FNA este frecvent utilizată pentru a evalua ganglionii limfatici suspecți paratraheali, hilari și subcarinali văzuți pe CT.49-52 rolul bronhoscopiei în diagnosticul și stadializarea NSCLC este bine stabilit și are o sensibilitate de aproximativ 60%.Cu toate acestea, Bronhoscopia 53-59 nu poate accesa fereastra aortopulmonară sau nodurile mediastinale inferioare. Biopsia ghidată de CT a mediastinului este limitată de structurile vasculare și osoase suprapuse. Atunci când starea ganglionilor limfatici nu este determinată cu CT sau bronhoscopie sau ambele, mediastinoscopia și, în unele cazuri, toracotomia limitată sunt efectuate pentru a clarifica stadiul bolii.37,60 – 62 cu toate acestea, aceste proceduri sunt mai invazive și necesită anestezie generală și recuperare internată, crescând timpul, costul și riscul procesului de stadializare.63