przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia są obecne u prawie połowy wszystkich pacjentów z NSCLC. Dokładna inscenizacja NSCLC ma kluczowe znaczenie w określaniu możliwości leczenia, ponieważ wykrywanie przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia przedoperacyjnie ma implikacje terapeutyczne. W przypadku braku przerzutów odległych dokumentacja przerzutów śródpiersia jest prawdopodobnie najczęstszym środkiem odstraszającym do wyleczenia.15-26 system stopniowania TNM stosowany w leczeniu raka płuc (patrz ramka 31.1) określa ipsilateralne węzły chłonne okołooskrzelowe, śródpłucne lub ipsilateralne węzły chłonne hilar jako chorobę N1 i ipsilateralne zajęcie węzłów chłonnych śródpiersia i subkarinalnych jako chorobę N2. Chociaż choroba N2 jest potencjalnie resekcyjna, większość pacjentów z chorobą N2 otrzymuje leczenie multimodalne. Kontralateralne zajęcie węzłów chłonnych śródpiersia lub hilar lub albo ipsilateralne lub kontralateralne scalene lub nadobojczykowych węzłów chłonnych jest oznaczona chorobą N3, która wyklucza resekcję (tabela 31.1 i Fig. 31.1 i zob. Ramka 31.1).12-14,26,27
obecnie dostępne są różne techniki diagnozowania i stadium raka płuc, w tym zwykła radiografia, tomografia komputerowa (CT), obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), pozytonowa tomografia emisyjna (PET), USG dooskrzelowe (EBU) i EUS. Tomografia komputerowa klatki piersiowej jest aktualnym standardem, za pomocą którego wykrywa się limfadenopatię śródpiersia. Na ogół węzły chłonne większe lub równe 1 cm w tomografii komputerowej klatki piersiowej są uważane za nieprawidłowe. Przegląd wcześniej opublikowanych badań ujawnia dokładność ct inscenizacji śródpiersia od 52% do 88%.28-38 tę zmienność przypisuje się szerokiemu zakresowi korelacji wielkości węzłów chłonnych z obecnością złośliwego zaangażowania. Chociaż ogólną tendencją jest zwiększone ryzyko przerzutów korelujące ze wzrostem rozmiaru węzłów chłonnych, rozmiar węzłów chłonnych nie jest dokładnym kryterium oceny ryzyka. Problemy związane z wielkością jako kryterium obejmują niezdolność do odróżnienia zapalnych lub reaktywnych węzłów chłonnych od złośliwego zaangażowania. W jednym badaniu 37% węzłów chłonnych śródpiersia o wielkości od 2 do 4 cm było łagodnych,38 i 40% powiększonych węzłów w innej serii nie było nowotworowych.Podobnie, węzły chłonne o normalnej wielkości mogą zawierać ogniska raka. McKenna i współpracownicy 40 nie stwierdzili korelacji między obecnością przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia a wielkością węzłów chłonnych. Przerzuty można znaleźć w 21% węzłów o normalnej wielkości.
rezonans magnetyczny może być nieznacznie lepszy od tomografii komputerowej w wykrywaniu choroby śródpiersia,42 i wykazano, że PET jest lepszy od tomografii komputerowej w wykrywaniu śródpiersia.43,44 PET nie opiera się na arbitralnej odcięcia wielkości do diagnozowania węzłów złośliwych, ale wykrywa zwiększoną szybkość glikolityczną w czynnym metabolicznie guzach. W metaanalizie, PET miał czułość 79% i swoistość 91% w porównaniu z CT, który miał czułość i swoistość 60% i 77%, do wykrywania choroby śródpiersia.W innej metaanalizie przeprowadzonej przez Tolozę i współpracowników, 44 porównano właściwości użytkowe CT, PET i EUS do oznaczania śródpiersia w NSCLC. PET był dokładniejszy niż CT lub EUS w wykrywaniu przerzutów śródpiersia z czułością 84% i swoistością 89% dla PET w porównaniu z CT (czułość 57% i swoistość 82%) i EUS (czułość 78% i swoistość 71%). Jednak PET jest ograniczony do małych zmian (≤1 cm), ma fałszywie ujemne wyniki w guzach o niskiej aktywności metabolicznej i ma fałszywie dodatnie wyniki w łagodnych zmianach, takich jak choroba ziarniniakowa. Chociaż PET ma stosunkowo wysoką czułość, ze względu na znaczenie i konsekwencje inscenizacji, specyficzność jest nadal zbyt niska, a inscenizacja patologiczna jest nadal ogólnie poszukiwana.45-47
Fritscher-Ravens i współpracownicy 48 przeprowadzili prospektywne porównanie CT, PET i EUS w celu wykrycia przerzutów do węzłów chłonnych u pacjentów z rakiem płuca rozważanych do resekcji operacyjnej. Po ocenie bronchoskopowej, CT, PET i EUS przeprowadzono w celu oceny potencjalnego udziału śródpiersia w biopsji bronchoskopowej i potwierdzonym cytologią (n = 25) lub podejrzanym radiologicznie (N = 8) raku płuca przed zabiegiem chirurgicznym. Histologia chirurgiczna została wykorzystana jako” złoty standard ” i ujawniła NSCLC u 30 pacjentów, guz neuroendokrynny U 1 pacjenta i łagodną chorobę u 2 pacjentów. W odniesieniu do prawidłowego przewidywania Stadium węzłów chłonnych śródpiersia, czułość CT, PET i EUS wynosiła 57%, 73% i 94%; specyficzność wynosiła 74%, 83% i 71%; a dokładność 67%, 79% i 82%. Wyniki PET można poprawić w połączeniu z CT (czułość 81%, swoistość 94%, dokładność 88%). Swoistość EUS (71%) została poprawiona do 100% poprzez cytologię metodą aspiracji cienkoigłowej (fine needle aspiration, FNA). Autorzy doszli do wniosku, że żadna pojedyncza metoda obrazowania nie była rozstrzygająca w ocenie potencjalnego zaangażowania śródpiersia. Zasugerowali również, że CT może być konieczne do oceny okolicy przedtrzonowej i reszty klatki piersiowej i że PET może być cenne do wykrywania przerzutów odległych.
ilekroć powiększone węzły chłonne są widoczne w śródpiersiu na tomografii komputerowej klatki piersiowej, standardową praktyką jest wykonanie biopsji węzła chłonnego w celu dokładniejszej inscenizacji. Tradycyjne metody wykonywania biopsji węzłów chłonnych są za pomocą CT lub bronchoskopii lub obu. Bronchoskopia z FNA jest powszechnie stosowana do oceny podejrzanych węzłów chłonnych paratracheal, hilar i subcarinal widzianych na CT.49-52 rola bronchoskopii w diagnostyce i inscenizacji NSCLC jest dobrze ugruntowana i ma czułość około 60%.53-59 bronchoskopia nie jest jednak w stanie uzyskać dostępu do okna aortopulmonalnego lub węzłów śródpiersia dolnego. Biopsja śródpiersia sterowana metodą CT jest ograniczona przez pokrywanie struktur naczyniowych i kostnych. Gdy stan węzłów chłonnych nie jest określony za pomocą CT lub bronchoskopii lub obu, wykonuje się mediastinoskopię, a w niektórych przypadkach ograniczoną torakotomię w celu wyjaśnienia stadium choroby.37,60-62 jednak procedury te są bardziej inwazyjne i wymagają znieczulenia ogólnego i rehabilitacji szpitalnej, zwiększając czas, koszty i ryzyko procesu inscenizacji.63