Staging and Staging Modalities
Mediastinal lymph node etäpesäkkeitä esiintyy lähes puolella kaikista potilaista, joilla on NSCLC. Ei-pienisoluisen keuhkosyövän tarkka vaiheistus on ratkaisevaa hoitovaihtoehtojen määrittämisessä, koska mediastinaalisen imusolmukkeen etäpesäkkeiden havaitsemisella preoperatiivisesti on terapeuttisia vaikutuksia. Koska etäpesäkkeitä ei ole, mediastinaalisen etäpesäkkeiden dokumentointi on luultavasti yleisin pelote parantaa.15-26 keuhkosyöpään käytetty TNM-lavastusjärjestelmä (KS.kohta 31.1) tarkoittaa ipsilateraalista peribronsiaalista, intrapulmonaalista tai ipsilateraalista hilar imusolmukkeiden kuin N1 tauti ja ipsilateraalinen mediastinal ja subcarinal imusolmukkeiden osallistuminen N2 tauti. Vaikka N2-tauti on mahdollisesti korjattavissa, useimmat N2-tautia sairastavat potilaat saavat multimodaalista hoitoa. Kontralateraalinen imusolmuke mediastinaalisten tai hilaaristen solmujen tai joko ipsilateraalisten tai kontralateraalisten skaleeni-tai supraklavikulaaristen imusolmukkeiden osallistuminen on nimetty N3-taudiksi, joka sulkee pois resektion (taulukko 31.1 ja kuva. 31.1 ja KS. kohta 31.1).12-14,26,27
erilaisia tekniikoita on tällä hetkellä käytettävissä diagnosoida ja vaihe keuhkosyöpä, mukaan lukien tavallinen radiografia, tietokonetomografia (CT), magneettikuvaus (MK), positroniemissiotomografia (PET), endobronchial ultraääni (EBUS), ja EUS. Rintakehän CT-kuvaus on nykyinen standardi, jolla mediastinaalinen lymfadenopatia havaitaan. Yleensä imusolmukkeiden suurempi tai yhtä suuri rintakehän CT pidetään epänormaali. Katsaus aiemmin julkaistuihin tutkimuksiin paljastaa mediastinumin TT-kuvausten tarkkuuden olevan 52-88%.28-38 tämän vaihtelun on katsottu johtuvan imusolmukkeiden koon laajasta korrelaatiosta pahanlaatuisten sairauksien esiintymiseen. Vaikka yleinen suuntaus on lisääntynyt riski etäpesäkkeiden korreloi kasvavaan imusolmuke koon, imusolmuke koko ei ole tarkka kriteeri arvioida riskiä. Ongelmat liittyvät koko kriteerinä ovat kyvyttömyys erottaa tulehduksellinen tai reaktiivinen imusolmukkeet pahanlaatuinen osallistuminen. Eräässä tutkimuksessa 37% mediastinaalisista imusolmukkeista, joiden koko vaihteli 2-4 cm, oli hyvänlaatuisia,38% ja 40% toisen sarjan laajentuneista imusolmukkeista ei ollut syöpää.39 vastaavasti normaalikokoisissa imusolmukkeissa voi olla syöpäpesäkkeitä. McKenna ja colleagues40 eivät löytäneet korrelaatiota mediastinaalisten solmukohtien esiintymisen ja solmukohtien koon välillä. Etäpesäkkeitä voi olla 21%: ssa normaalikokoisista solmuista.41
MK voi olla mediastinaalisen taudin toteamisessa hieman parempi kuin CT, 42 ja PET: n on osoitettu olevan parempi kuin TT: n lavastuksessa mediastinumille.43,44 PET ei luota mielivaltaiseen cutoff koko diagnosoida pahanlaatuisia solmuja, mutta havaitsee lisääntynyt glykolyyttinen määrä metabolisesti aktiivisia kasvaimia. Meta-analyysissä PET: n herkkyys oli 79% ja spesifisyys 91% verrattuna CT: hen, jonka herkkyys ja spesifisyys oli 60% ja 77%, mediastinaalisen sairauden toteamiseen.43 toisessa tolozan ja kollegoiden tekemässä meta-analyysissä verrattiin CT: n, PET: n ja eus: n suoritusarvoja mediastinumin lavastamisessa NSCLC: ssä. Pet oli CT: tä tai EU: ta tarkempi mediastinaalisten etäpesäkkeiden havaitsemiseen, ja PET: n herkkyys oli 84% ja spesifisyys 89% verrattuna CT: hen (herkkyys 57% ja spesifisyys 82%) ja EU: hen (herkkyys 78% ja spesifisyys 71%). PET on kuitenkin rajoitettu pieniin leesioihin (≤1 cm), sillä on vääriä negatiivisia tuloksia kasvaimissa, joilla on alhainen metabolinen aktiivisuus, ja sillä on vääriä positiivisia tuloksia hyvänlaatuisissa leesioissa, kuten granulomatoottisessa sairaudessa. Vaikka PET: llä on suhteellisen suuri herkkyys, lavastuksen tärkeyden ja vaikutusten vuoksi spesifisyys on edelleen liian alhainen, ja patologista lavastusta haetaan edelleen yleisesti.45-47
Fritscher-Ravens and associates48 suoritti CT -, PET-ja EUS-tutkimuksen prospektiivisessa vertailussa metastasoituneiden imusolmukkeiden etäpesäkkeiden havaitsemiseksi potilailla, joilla oli keuhkosyöpä ja joita harkittiin operatiiviseen resektioon. Bronkoskooppisen arvioinnin jälkeen tehtiin CT–, PET-ja EUS-tutkimus mahdollisen mediastinaalisen osallistumisen arvioimiseksi bronkoskooppisella biopsialla ja sytologisesti todetulla (n = 25) tai radiologisesti epäillyllä (n = 8) keuhkosyövällä ennen leikkausta. Kirurgisessa histologiassa käytettiin” kultakantaa”, ja se paljasti NSCLC: n 30 potilaalla, neuroendokriinisen kasvaimen yhdellä potilaalla ja hyvänlaatuisen sairauden 2 potilaalla. Mediastinaalisen imusolmukevaiheen oikean ennustamisen osalta CT: n, PET: n ja EU: n herkkyydet olivat 57%, 73% ja 94%; ominaispiirteet olivat 74%, 83% ja 71%; tarkkuudet olivat 67%, 79% ja 82%. PET: n tuloksia voitaisiin parantaa yhdistettynä CT: hen (herkkyys 81%, spesifisyys 94%, tarkkuus 88%). Eus: n spesifisyys (71%) parani 100%: iin Fna-sytologialla. Kirjoittajat päättelivät, ettei mikään yksittäinen kuvantamismenetelmä yksinään ollut ratkaiseva arvioitaessa mahdollista mediastinaalista osallisuutta. He ehdottivat myös, että TT voi olla tarpeen arvioida pretrakeaalinen alue ja loput rintakehän ja että lemmikki voi olla arvokas havaita kaukaisia etäpesäkkeitä.
aina kun suurentuneita imusolmukkeita havaitaan rintakehän mediastinumissa CT-kuvauksessa, normaali käytäntö on ottaa imusolmukebiopsia tarkemman lavastuksen saamiseksi. Perinteiset menetelmät suorittaa imusolmuke biopsia kautta CT tai bronkoskopia tai molemmat. Bronkoskopiaa Fna: lla käytetään yleisesti epäilyttävien paratrakeaalisten, hilar-ja subcarinaalisten imusolmukkeiden arviointiin CT: ssä.49-52 bronkoskopian rooli ei-pienisoluisen keuhkosyövän diagnosoinnissa ja lavastuksessa on vakiintunut ja sen herkkyys on noin 60%.53-59 bronkoskopia ei pääse aortopulmonaaliseen ikkunaan tai huonompiin mediastinaalisolmuihin. Mediastinumin CT-ohjattu koepala rajoittuu verisuonten ja luisten rakenteiden päällä. Kun imusolmuke tila ei ole määritetty CT tai bronkoskopia tai molemmat, mediastinoscopy ja joissakin tapauksissa rajoitettu thoracotomia suoritetaan selventää taudin vaiheessa.37,60 – 62 nämä menettelyt ovat kuitenkin invasiivisia ja vaativat yleisanestesiaa ja laitoshoitoa, mikä lisää valmisteluprosessin aikaa, kustannuksia ja riskiä.63