Staging en Staging modaliteiten
mediastinale lymfeklieren metastasen zijn aanwezig bij bijna de helft van alle patiënten met NSCLC. Nauwkeurige stadiëring van NSCLC is cruciaal bij het bepalen van behandelingsopties, omdat de detectie van mediastinale lymfeknoopmetastase preoperatief therapeutische implicaties heeft. Bij afwezigheid van verre metastase, is de documentatie van mediastinale metastase waarschijnlijk het meest voorkomende afschrikmiddel om te genezen.15-26 het TNM staging system gebruikt voor longkanker (zie kader 31.1) duidt ipsilaterale peribronchiale, intrapulmonale of ipsilaterale Hilaire lymfeklieren aan als N1-ziekte en ipsilaterale mediastinale en subcarinale lymfeklieren als N2-ziekte. Hoewel de N2-ziekte potentieel reseceerbaar is, krijgen de meeste patiënten met de N2-ziekte een multimodale behandeling. Contralaterale lymfeklieren betrokkenheid van mediastinale of Hilaire klieren of hetzij ipsilaterale of contralaterale scaleen of supraclaviculaire lymfeklieren wordt aangeduid N3 ziekte, die resectie uitsluit (tabel 31.1 en Fig. 31.1, en zie kader 31.1).12-14,26,27
verschillende technieken zijn momenteel beschikbaar voor het diagnosticeren en stadium van longkanker, met inbegrip van duidelijke radiografie, computertomografie (CT), magnetic resonance imaging (MRI), positron emissie tomografie (PET), endobronchial ultrasound (EBUS), en EUS. CT-scan van de borst is de huidige standaard waarmee mediastinale lymfadenopathie wordt gedetecteerd. Over het algemeen worden lymfeklieren groter dan of gelijk aan 1 cm op een CT-scan op de borst als abnormaal beschouwd. Een overzicht van eerder gepubliceerde studies toont een nauwkeurigheid van de CT-stadiëring van het mediastinum van 52% tot 88%.28-38 deze variatie is toegeschreven aan de brede waaier van correlatie van de grootte van de lymfeklieren aan de aanwezigheid van kwaadaardige betrokkenheid. Hoewel de algemene trend een verhoogd risico op metastase is die correleert met de toenemende lymfeknoopgrootte, is de lymfeknoopgrootte geen nauwkeurig criterium voor het beoordelen van het risico. De problemen verbonden aan grootte als criterium omvatten het onvermogen om inflammatoire of reactieve lymfeklieren van kwaadaardige betrokkenheid te onderscheiden. In één studie was 37% van de mediastinale lymfeklieren die in grootte varieerden van 2 tot 4 cm goedaardig, 38 en 40% van de vergrote lymfeklieren in een andere reeks waren geen kanker.39 evenzo, normale grootte lymfeklieren kunnen foci van kanker bevatten. McKenna en collega ‘ S40 vonden geen correlatie tussen de aanwezigheid van mediastinale metastasen en de grootte van de knoop. Metastasen kunnen worden gevonden in 21% van normaal-sized knooppunten.41
MRI kan iets beter zijn dan CT bij de detectie van mediastinale ziekte,42 en PET is superieur aan CT voor de stadiëring van het mediastinum.43,44 PET vertrouwt niet op een willekeurige cutoff van grootte om kwaadaardige knooppunten te diagnosticeren maar detecteert het verhoogde glycolytische tarief in metabolisch actieve tumoren. In een meta-analyse had PET een sensitiviteit van 79% en een specificiteit van 91% vergeleken met CT, die sensitiviteit en specificiteit had van 60% en 77%, voor de detectie van mediastinale ziekte.In een andere meta-analyse door Toloza en collega ‘ s werden 44 De prestatiekenmerken van CT,PET en EUS voor de enscenering van het mediastinum bij NSCLC vergeleken. PET was nauwkeuriger dan CT of EUS voor het detecteren van mediastinale metastasen met een gevoeligheid van 84% en een specificiteit van 89% voor PET vergeleken met CT (sensitiviteit 57% en specificiteit 82%) en EUS (sensitiviteit 78% en specificiteit 71%). PET is echter beperkt voor kleine laesies (≤1 cm), heeft vals-negatieve resultaten in tumoren met lage metabole activiteit, en heeft vals-positieve resultaten in goedaardige laesies zoals granulomateuze ziekte. Hoewel PET een relatief hoge gevoeligheid heeft, vanwege het belang en de implicaties van staging, is de specificiteit nog steeds te laag, en pathologische staging wordt nog steeds in het algemeen gezocht.45-47
Fritscher-Ravens and associates48 voerde een prospectieve vergelijking uit van CT, PET en EUS voor de detectie van gemetastaseerde lymfeklieren metastasen bij patiënten met longkanker die werden overwogen voor operatieve resectie. Na bronchoscopische evaluatie werden CT, PET en EUS uitgevoerd om mogelijke mediastinale betrokkenheid bij bronchoscopische biopsie en cytologie–bewezen (n = 25) of radiologisch vermoede (n = 8) longkanker vóór de operatie te evalueren. Chirurgische histologie werd gebruikt als de “gouden standaard” en onthulde NSCLC in 30 patiënten, neuroendocriene tumor in 1 patiënt, en goedaardige ziekte in 2 patiënten. Met betrekking tot de juiste voorspelling van het stadium van de mediastinale lymfeklieren waren de gevoeligheden van CT, PET en EUS 57%, 73% en 94%; de specificiteiten waren 74%, 83% en 71%; en de nauwkeurigheden waren 67%, 79% en 82%. Resultaten van PET kunnen worden verbeterd in combinatie met CT (gevoeligheid 81%, specificiteit 94%, nauwkeurigheid 88%). De specificiteit van EUS (71%) werd verbeterd tot 100% door de cytologie van fijne naald aspiratie (Fna). De auteurs concludeerden dat geen enkele beeldvormingsmethode alleen doorslaggevend was voor de evaluatie van mogelijke mediastinale betrokkenheid. Zij stelden ook voor dat CT noodzakelijk kan zijn om de pretracheale regio en de rest van de thorax te evalueren en dat huisdier waardevol kan zijn om verre metastasen op te sporen.
wanneer op een CT-scan van de borst vergrote lymfeklieren worden waargenomen in het mediastinum, is de standaardpraktijk een lymfklierbiopsie uit te voeren voor een nauwkeuriger stadiëring. De traditionele methoden voor het uitvoeren van een lymfeknoop biopsie zijn via CT of bronchoscopie of beide. Bronchoscopie met FNA wordt vaak gebruikt om verdachte paratracheale, hilar en subcarinale lymfeklieren waargenomen op CT evalueren.De rol van bronchoscopie bij de diagnose en stadiëring van NSCLC is duidelijk vastgesteld en heeft een gevoeligheid van ongeveer 60%.53-59 bronchoscopie is echter niet in staat om toegang te krijgen tot het aortopulmonale venster of de inferieure mediastinale knooppunten. CT-geleide biopsie van het mediastinum wordt beperkt door bovenliggende vasculaire en benige structuren. Wanneer de lymfeknoopstatus niet wordt bepaald met CT of bronchoscopie of beide, worden mediastinoscopie en in sommige gevallen beperkte thoracotomie uitgevoerd om het ziektestadium te verduidelijken.37,60-62 nochtans, zijn deze procedures invasiever en vereisen algemene anesthesie en intramurale terugwinning, die de tijd, de kosten, en het risico van het opvoeren proces verhogen.63