A kiszáradás értékelése

ebben a második bejegyzésben egy alkalmi sorozatban, amely megkérdőjelezi a gyermekgyógyászati értékelés néhány alapját, megvizsgáljuk a kiszáradás klinikai markereit, amire minden egyes nap figyelnünk kell az osztályon.

nagyon keveset tudok emlékezni az orvostanhallgatóként végzett gyermekgyógyászati elhelyezésemről (ez már több mint 20 évvel ezelőtt volt), kivéve egy dolgot. Azt tanították, hogy a dehidratált gyermekeknél csökkent a bőr turgora, száraz a nyálkahártya, késik a kapillárisok újratöltési ideje és megváltozott a szenzorium. Miután töltött egy kis időt vizsgálja érvényességét kapilláris utántöltő idő, mint egy értékelési eszköz azt hittem, hogy vessen egy pillantást több a többi dogma voltam kitéve.

a dehidráció pontos mérése felhasználható a terápia célzására és potenciálisan a morbiditás csökkentésére, különösen akut gastroenteritisben szenvedő gyermekeknél. Világszerte a hasmenéses megbetegedések óriási egészségügyi terhet jelentenek, és évente 1,7 milliárd epizódot becsülnek meg, ami körülbelül 36 millió felvételt és több mint 700 000 halálesetet eredményez – a világ összes gyermekhalálozásának körülbelül 10% – át (Szerk. Megjegyzés – Ez utóbbi szám valószínűleg bruttó alulreprezentáció). Számos értékelési módszer és skála jött létre, ezért érdemes megnézni a leggyakrabban használt módszereket. A hidratációs állapot pontos értékelése hatással lehet mind a gyermek kezelésére, mind a hajlamára. A túlbecslés potenciálisan ugyanolyan káros, mint az alulbecslés.

“azt feltételezte, hogy még a pokolban is, az emberek alkalmanként kortyoltak vizet, ha csak így tudták értékelni a viszonzatlan szomjúság teljes borzalmát, amikor újra beindult.”

ha klinikailag értékeljük a gyermeket, mennyire jó a klinikus gesztaltja?

azt javasolták, hogy az orvosoknak az esetek 75% – ában igazuk van, amikor enyhe kiszáradást választanak (körülbelül 3% alatt), és nehézséget találtak a súlyos kiszáradás megkülönböztetésében a mérsékeltebb kiszáradástól. De akkor mi a gestalt ebben a környezetben? Ez valójában csak a benyomások gyűjteménye, amelyet a tudatalatti elme alakít ki a történelem feldolgozásával és a koncentrált klinikai vizsgálattal.

ez jobb, mint a szülők hiszik?

132 gyermek-szülő diád prospektív megfigyelési vizsgálata hasonló érzékenységgel rendelkezett, körülbelül 73% – kal, hogy megjósolja az 5% – os kiszáradást. A szülőknek nincs ugyanaz a tapasztalata, mint az orvosoknak a fizikai vizsga megállapításaival kapcsolatban, ezért inkább a történelmi tényezők vezérelték őket. A normál folyadékbevitel és a normál vizeletmennyiség (általában a nedves pelenkák száma) valószínűsége közel nulla, így ha mindkettő jelen van, nagyon valószínűtlen, hogy a gyermek jelentősen kiszáradt.

mi a helyzet a bőr turgorral?

a turgort több mint 50 éve használják a kiszáradás diagnosztizálására. Amikor Laron 1957-ben leírta, a vizsgáztatónak egy kis bőrredőt kellett megcsípnie a hasfalon, és figyelnie kellett a rugalmas visszarúgást. Most a legtöbbünk a kezét vagy az alkarját használja, nem pedig a hasát. De ahhoz hasonlóan, hogy a kapilláris utántöltési időkre vonatkozó normál értékek széles skálája létezik, az elasztikus visszarúgás is nagy eltérést mutat, és valódi tartományt nem dokumentáltak. A bőr turgorát és az elasztikus visszarúgást ehelyett azonnali, kissé késleltetett vagy elhúzódó kategóriába sorolják. Számos állapot tévesen normalizálódhat (elhízás, hypernatraemia) vagy meghosszabbíthatja (alultápláltság) a visszarúgás sebességét.

mi a helyzet az elsüllyedt szemekkel és a száraz nyálkahártyákkal?

mindkettő nagyon keveset ad a klinikai érveléshez, az összesített pozitív valószínűségi arány csak 1,7.

és igaza volt anyámnak, amikor azt mondta, hogy vizet kell innom, mert túl sötét volt a picim?

van valami ebben a nem túl régi feleség meséjében. Az Uosm növekszik a kiszáradásra adott válaszként, de nincs nemzetközi konszenzus arról,hogy az Uosm levágása mit jelez kiszáradás. Bár úgy tűnik, hogy a 800 mOsm/kg-ot használják leggyakrabban, legyen óvatos, mivel ez a szint más tényezőktől függhet, beleértve az étrendi bevitelt is. A vizelet színe szoros kapcsolatban áll a vizelet ozmolaritásával (Uosm). A vizelet színét biomarkerként igazolták a dehidratációs állapot szempontjából felnőtteknél és 8 évesnél idősebb gyermekeknél. Egy ágy melletti 8 pontos vizelet színskálát fejlesztettek ki, és bár észlelheti a kiszáradást, nem nagyon specifikus a fokozatra. Más vizeletindexek, például a fajsúly és a vizelet ketonszintje nem mutatnak összefüggést a jelentős dehidráció jelenlétével vagy hiányával.

néhány ember még a kézi hólyagszkenner soros használatát is megpróbálta az ágy melletti ultrahang helyett a vizelettermelés felmérésére, de ennek kevés haszna van a Való Világban.

tehát hogyan tudjuk valójában a kiszáradás százalékát?

a legtöbb tanulmány az elveszett testtömeg százalékát használja “arany standardként”. Hacsak egy gyermeket nem mértek a közelmúltban, a szülők vadul pontatlanok lehetnek előrejelzéseikben. Ha összehasonlítjuk súlyukat, amikor jól vannak (a betegség utáni szakaszban), a bemutató súlyukkal, a kutatók kategorizálhatják a kiszáradás százalékos arányát.

százalékos kiszáradás = kiindulási súly – felvételi súly) / kiindulási súly x 100

a radioaktív izotóppal jelölt albumint használó kísérleti vizsgálatok azt mutatták, hogy az elveszett testtömeg százalékos aránya közvetlenül összehasonlítható az elveszett plazma térfogat százalékos arányával.

klinikailag is releváns?

a dehidráció értékelésére vonatkozó legtöbb tanulmány a hasmenéses betegségekre összpontosított, de a dehidráció értékelése és kezelése szintén a diabéteszes ketoacidózis (DKA) kezelésének sarokköve. Egy kis Ausztrál tanulmányban kevés egyetértés volt a kiszáradás becsült és mért mértéke között. A DKA-val kevesebb, mint 6% – nál dehidratáltaknál a dehidratáció túlbecsülése volt a tendencia, és alábecsülték azokat, akiknek több mint 6% – os folyadékvesztesége volt. Az alulbecslés morbiditáshoz vezethet, amely fokozott a túlhidratáció és az agyi oedema kockázatával.

Dehidrációs skálák

míg az egyes jelek és tünetek alacsony érzékenységűek, kombinálva sokkal erősebbé válhatnak. Vannak sok kiszáradás mérlegek közül lehet választani.

a nemzetközi hatóságok azt javasolják, hogy a kiszáradást három egyszerű kategóriába sorolják a bemutatás alapján: nincs kiszáradás; néhány kiszáradás; vagy súlyos kiszáradás. Csak a súlyos csoportba tartozókat kell figyelembe venni az IV folyadék hidratálásakor. Tekintettel arra, hogy a hasmenéses betegség sokkal inkább aggodalomra ad okot az erőforrás-szegény körülmények között, az Egészségügyi Világszervezet (WHO) gyermekkori betegségek integrált kezelése (IMCI) irányelvei a jelek és tünetek kombinációját javasolják a kiszáradás fokozatainak megkülönböztetése érdekében.
az ilyen mérlegeknek könnyen használhatónak kell lenniük mind az ápolók, mind a nem orvos egészségügyi dolgozók számára, és könnyen reprodukálhatónak kell lenniük.

számos más skála létezik, köztük a Vesikari és a módosított Vesikari pontszám.

tehát melyik a legjobb?

Pringle et al. volt egy kis tanulmány erőforrás szegény környezetben összehasonlítjuk a CDS, Gorelick és a WHO mérlegek. Miután hetvenhárom gyermeket vettek fel, 52 haláleset és lemorzsolódás után elemzésre álltak rendelkezésre. Itt vannak az érzékenységi értékek a mérsékelt kiszáradás kimutatására.

ha nem támaszkodhatunk az alacsony technológiára a kiszáradás mértékének felmérésére, akkor mi a helyzet valamivel egy kicsit modernebb…

ultrahang

az ultrahangot különböző fokú sikerrel alkalmazták a folyadék reakciókészségének meghatározására egy felnőtt populációban, és bár az alsó vena cava (IVC) átmérő és az aorta-IVC Arány mérése némi ígéretet mutatott az év elején végzett szisztematikus felülvizsgálatra, amely az ez kétséges. Még a COOLY nevű BUDDY tanulmány (éjjeli ultrahang a kiszáradás kimutatására fiatalkorban) kevés összefüggést mutatott a kiszáradás szintje és az IVC belégzési összeomlása között (spontán lélegző betegeknél).

bármi kedvesebb a művekben?

a Bioimpedencia monitorozása még pontosabb lehet (gondoljon azokra a divatos mérlegekre, amelyeket megvásárolhat) a test teljes víztartalmának felméréséhez, de még mindig pontos alapvonalra van szüksége a kiszáradás mértékének meghatározásához.

az olvasás révén az összes ilyen papírok én ismét sújtotta a heterogenitás a tanulmányok és az alacsony számú vizsgálatban résztvevők részt. Gyakorlatunkat nagyon kevés külső validációval rendelkező tanulmányokra alapozzuk, amelyekben kevesebb mint 200 beteg vett részt. Amint azt a cikk elején kiemeltem, kaptam egy rubrikát a kiszáradás klinikai értékeléséhez, amelyet a gyakorlatban töltött idő alatt standardként tartottak fenn, és nem vagyok biztos benne, hogy folytatnom kell-e.

tehát mindezt szem előtt tartva, Mit tegyünk?

egyetlen klinikai tünet sem tudja pontosan megjósolni a dehidráció jelenlétét vagy mértékét, és kombinációban, dehidrációs skála formájában nem vagyunk közelebb a válaszhoz. Úgy tűnik, hogy a gestaltom valószínűleg ugyanolyan pontos, mint bármely adott skála.

ha csak egy cikket fog olvasni, akkor olvassa el ezt az elsőt a JAMA-tól. Ez egy régi, de jó.

Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Ez a gyermek kiszáradt?. JAMA. 2004 június 9;291 (22): 2746-54.

Vega RM, Avner JR. Prospektív vizsgálat a klinikai és laboratóriumi paraméterek hasznosságáról a dehidráció százalékos arányának előrejelzésére gyermekeknél. Gyermek sürgősségi ellátás. 1997. június 1;13(3): 179-82.

Kwon H, Jung JY, Lee JH, Kwak YH, Kim DK, Jung JH, Chang IW, Kim K. Szonográfiai aorta/alsó vena cava keresztmetszeti index a gyermekek kiszáradásának értékeléséhez. Az American Journal of Emergency Medicine. 2016 jún 15.

báró S, Courbebaisse M, Lepicard EM, Friedlander G. a hidratációs állapot értékelése nagy populációban. Brit táplálkozási folyóirat. 2015 január 14;113 (01):147-58.

Kavouras SA, Johnson EC, Bougatsas D, Arnaoutis G, Panagiotakos DB, Perrier E, Klein A. a vizelet színskálájának validálása a vizelet ozmolalitásának értékeléséhez egészséges gyermekeknél. Európai táplálkozási folyóirat. 2016 ápr 1;55(3): 907-15.

Levine AC, Glavis-Bloom J, Modi P, Nasrin S, Rege S, Chu C, Schmid CH, Alam NH. Empirikusan levezetett dehidratációs pontozási és döntési fa modellek hasmenéses gyermekek számára: Értékelés és belső validálás egy prospektív kohorsz vizsgálatban Dhakában, Bangladesben. Globális Egészség: Tudomány és gyakorlat. 2015 szeptember 10;3(3): 405-18.

Porter SC, Fleisher GR, Kohane IS, Mandl KD. A szülői jelentés értéke a kiszáradás diagnosztizálására és kezelésére a sürgősségi osztályon. A sürgősségi orvoslás évkönyvei. 2003 február 28;41(2): 196-205.

Laron Z. bőr turgor, mint a gyermekek dehidrációjának mennyiségi indexe. Gyermekgyógyászat. 1957 május 1;19(5): 816-22.

Dorrington K. bőr turgor: értjük a klinikai tünetet?. A Lancet. 1981 Január 31; 317 (8214):264-6.

King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C, betegségellenőrzési és Megelőzési Központok. Akut gastroenteritis kezelése a gyermekek körében. MMWR Recomm Rep. 2003 november 21;52 (RR16): 1-6.

Koves IH, Neutze J, Donáth S, Lee W, Werther GA, Barnett P, Cameron FJ. A dehidráció klinikai értékelésének pontossága gyermekkori diabéteszes ketoacidózis során. Cukorbetegség ellátás. 2004 ott 1;27(10): 2485-7.

Bailey B, Kavics J, Goldman RD, Friedman JN, Parkin PC. Az akut gastroenteritisben szenvedő gyermekek klinikai dehidrációs skálájának külső validálása. Akadémiai Sürgősségi Orvoslás. 2010 június 1;17 (6): 583-8.

Friedman JN, Goldman RD, Srivastava R, Parkin PC. Klinikai dehidrációs skála kifejlesztése 1-36 hónapos gyermekek számára. A Journal of pediatrics. 2004 augusztus 31;145(2): 201-7.

Pringle K, Shah SP, Umulisa I, Munyaneza RB, Dushimiyimana JM, Stegmann K, Musavuli J, Ngabitsinze P, Stulac S, Levine AC. Összehasonlítva a három népszerű klinikai dehidratációs skála pontosságát hasmenéses gyermekeknél. Nemzetközi sürgősségi orvosi folyóirat. 2011 szept 9;4(1): 1.

Roland D, Clarke C, Borland ML, Pascoe EM. A klinikai tünetek standardizált pontozási rendszere csökkenti-e a változékonyságot az orvosok értékelése között a potenciálisan dehidratált gyermek?. Journal of paediatrics and child health. 2010 márc 1;46 (3): 103-7.

Finberg L. A kiszáradás klinikai nyomainak értékelése. Contemp Pediatr. 1990;9:45-57.

Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. A klinikai tünetek érvényessége és megbízhatósága a gyermekek kiszáradásának diagnózisában. Gyermekgyógyászat. 1997. május 1.; 99(5): e6-.