a narkolepszia kezelése amfetamin alapú stimuláns gyógyszerekkel: felhívás A jobb megértésre

bevezetés

lehetséges, hogy az alvásgyógyászatra nem szakosodott klinikus egész karriert dolgozzon, és soha ne találkozzon narkolepsziás beteggel. Az Egyesült Államokban a narkolepszia előfordulása kb 1:2000 egyén,1 amely a 2010-es népszámlálás szerint körülbelül 154 350 amerikait eredményez a rendellenességgel. A narkolepsziát ezután ritka betegségnek tekintik a 2002. évi ritka betegségekről szóló törvény szerint, amely ritkaként határoz meg minden olyan betegséget, amely kevesebb, mint 200 000 amerikait érint.

tekintettel arra, hogy a ritkaság és az a tény,hogy a betegség nem jól ismert még jelentős számú alvás gyógyszert klinikusok, 2 a nem szándékos visszatartása megfelelő kezelést a betegek narkolepszia gyakori előfordulás. Ebben a levélben először a rendellenességet tárgyaljuk, majd gyakorlati klinikai megfontolásokat vázolunk fel.

az orexin A és az orexin B neuropeptidek (más néven hypocretin 1 és hypocretin 2) a laterális hipotalamusz kis neuronpopulációjában termelődnek.3 az eredetileg 1998-ban azonosított orexineket eredetileg a táplálkozási viselkedés, az energiatárolás és a kiadások szabályozójaként értelmezték.4,5 hamarosan világossá vált, hogy az orexinek az alvás/ébrenlét szabályozásában is jelentős szerepet játszanak6, és hogy az orexinerg jelátvitel elvesztése (függetlenül a még ismeretlen októl) narkolepsziát okoz.7,8 a későbbi munka sokkal nagyobb képet festett: figyelembe bemenetek belső és külső érzékelők, orexin neuronok megfogalmazni és végrehajtani a megfelelő válaszokat a változó körülmények révén szabályozó vagy moduláló érzelem, 9,10 a jutalom válasz, 10-13 homeosztázis, 14 megismerés és végrehajtó funkció, termogenezis, olfac-tory funkció, bél motilitás, reproduktív meghajtó, motivált viselkedés, és sok más funkciók a vegetatív idegrendszer.A 15 gerjesztő orexin Neuron gyorsan más fehérjéket, neurotranszmittereket, hormonokat és egyéb neuro-vegyi anyagokat irányít funkcióik ellátására.

a narkolepszia négy fő tünete a túlzott nappali álmosság (EDS), a kataplexia, az alvási paralízis és a hypnopompikus/hypnagogikus hallucinációk. A tapasztalt alvásgyógyász orvosok megértik, hogy nem minden narkolepsziás beteg tapasztalja az összes tünetet, és hogy a narkolepsziában szenvedő betegek tünetei idővel változnak.16 azt is megértik, hogy az orexinerg jelátvitel elvesztése, amely ezeknek a tüneteknek az oka, más autonóm funkciók diszregulációjának oka is, amint azt korábban említettük.17 a narkolepsziában szenvedő (diagnosztizált vagy egyéb módon diagnosztizált) beteggel szembesülő alapellátási szolgáltató, amely látszólag független tünetek furcsa választékával rendelkezik, bizonytalan a beteg állításainak okában vagy akár érvényességében, nem lenne hibás a “dysautonomia.”Szigorúan véve, ez lehet az, de valószínű, hogy az, amit néztek, mind a “csomag” része, amely magában foglalja a narkolepsziát.

úgy érezzük, hogy az elveszett orexinerg jelátvitelből eredő patológiák széles skálája, mind közvetlenül, mind a függő rendszerek lépcsőzetes kudarcai következtében, beleértve a narkolepsziának nevezett tünetek specifikus csoportját is, egyetlen all-inclusive rendellenesség alá kell tartoznia, amelyet “Hypocretin/Orexin jelátviteli rendellenességnek” vagy “Hosidnak” nevezünk.”

a narkolepszia egyik leginkább zavaró és fogyatékos tünete az EDS. Az EDS kezelésének számos módja van. Ezek közül az egyik leggyakoribb az amfetamin alapú stimulánsok felírása. Az American Academy of Sleep Medicine Standards of Practice Committee 2007-es cikkében, amely a sleep folyóiratban jelent meg, a szerzők kijelentik: “Az amfetamin, a metamfetamin, a dextroamfetamin és a metilfenidát hatékonyan kezelik a narkolepszia okozta nappali álmosságot.”18

a szakirodalom jelentős kutatásokat tartalmaz, amelyek azt mutatják, hogy az orexin receptor antagonista beadása alkohol-vagy kokainfüggő egyén számára teljesen vagy lényegében kioltja a jutalomválaszt, tehát a kábítószer utáni vágyat.19-22 ha kevés vagy egyáltalán nincs orexin Neuron, a narkolepsziában szenvedők agya ugyanezt az eredményt hozza. Legjobb tudomásunk szerint nem végeztek hivatalos tanulmányokat annak megállapítására, vagy akár dokumentálására, hogy a narkolepsziában szenvedők eredendően ellenállnak a kábítószer-függőségnek, bár erről az irodalomban elhaladó említések vannak. Például 2013-ban “az orexin/hypocretin neuronok élettani szerepe az alvás/ ébrenlét és a neuroendokrin funkciók szabályozásában” című cikkükben Inutsuka és Yamanaka azt mondják: “… pszichostimulánsokat, például amfetamint vagy metilfenidátot gyakran adnak narkolepsziás betegeknek. Érdekes, hogy ezekben a betegekben alig fordul elő kábítószer-függőség. Ez a megállapítás arra utal, hogy az orexin rendszer közvetíti a kábítószer-függőség kialakulását.”

az amfetamin alapú stimulánsokkal kapcsolatban a fent említett cikk szerzői a Sleep18 state-ben: “ezeknek a gyógyszereknek hosszú története van a klinikai gyakorlatban, de korlátozott információ áll rendelkezésre az előny / kockázat arányról. Ez az információhiány tükrözheti a generikus formában elérhető Gyógyszerek Kutatási finanszírozásának korlátozott forrásait, nem pedig ezeknek a gyógyszereknek a klinikai hasznosságát.”

ezzel az utolsó kijelentéssel a szerzők az ügy középpontjába kerülnek. A téma érzékenysége, különösen most, az opiáthasználat jelenlegi járványának árnyékában, valószínűtlenné teszi, hogy a kutatás bármely közfinanszírozója finanszíroz egy tanulmányt, amelynek célja annak bemutatása, hogy az emberek bármely csoportja ellenáll a kábítószer-függőségnek. Mégis, mivel nem volt még alkalmi kutatás arra a kérdésre, hogy van-e kábítószer-függőség a narkolepsziában, sok narkolepsziás ember indokolatlan szenvedést okoz.

mivel nem tudják, hogy a narkolepsziában szenvedők ritkán válnak függővé e gyógyszerektől, és arra kondicionáltak, hogy veszélyesnek gondolják őket, sok orvos visszatartja őket a felírástól. Inkább az ébrenlét vagy a potenciálisan veszélyes, de széles körben használt hipnotikus gyógyszerek felírását írják elő a jobb alvás érdekében, mielőtt például az Adderall, a Dexedrine, a Vyvanse vagy a Desoxyn elleni küzdelemhez folyamodnának. Amikor amfetaminokat írnak fel, az orvosok gyakran olyan adagokat írnak elő, amelyek túl kicsiek a narkolepszia álmosságának kezeléséhez.

nagyon gyakran a narkolepsziában szenvedő betegnek több hónapra vagy akár 1 évre van szüksége a különféle gyógyszerek különböző dózisainak kísérletezésére, mielőtt megtalálná a gyógyszert és a számukra megfelelő adagot, ez a helyzet ismételten visszahozza őket a klinikushoz, hogy kérje az adag módosítását. Egy tapasztalt alvás klinikus tudja, hogy bár egy kis számú ember a narkolepszia lesz rossz reakció, hogy ez az osztály a gyógyszerek, a legtöbb vehet adag amfetamin, amely megöli egyébként egészséges emberek perceken belül, mosás le bögre erős kávé, majd megy vissza aludni. Amikor azonban a narkolepsziában szenvedő embereket olyan orvosok kezelik, akik nincsenek tisztában a függőséggel szembeni ellenállóképességükkel, a betegek nagyobb dózisokra vonatkozó kérelmeit gyakran kábítószer-keresésnek tekintik, és kéréseiket elutasítják. Gyakran halljuk, hogy az orvosok narkolepsziás betegeiknek azt a jó szándékú fikciót mondják, hogy a maximális törvényes dózist kapják, és nem írhatnak fel többet. Anekdotikus beszámolókból tudjuk, hogy néha, amikor a narkolepsziában szenvedők továbbra is nagyobb dózisú amfetaminokat kérnek, betegként megszűnnek. Bár szinte minden orvosnak megbocsátható, hogy ártatlanul tudatlan ebben a kérdésben, az a hajlandóság, hogy amfetamin alapú stimulánsokat írjon fel a narkolepsziában szenvedő embereknek a számukra megfelelő adagokban, nagy szolgálatot tesz ezeknek a betegeknek. Gyakran, megfelelő stimuláns gyógyszerek nélkül a betegek biztonságosan és produktívan részt vehetnek a társadalomban, súlyosan korlátozottak.

reméljük, hogy ezzel a levéllel meggyőzünk néhány orvost, hogy kezdjék el vizsgálni ezt a kérdést. Ezenkívül hasznos lenne, ha a témával kapcsolatos gyakorlati alapú bizonyíték-tanulmányokat közzétennék a szélesebb körben olvasott folyóiratokban. Ahogy egyre több orvos tudatában van annak, hogy különbségek vannak a narkolepsziában szenvedő betegek gyógyszereivel kapcsolatban, ezért individualizált kezelésre van szükség, kényelmesebbé válnak ennek a gyógyszercsoportnak a megfelelő dózisainak felírása az adott betegpopuláció számára.

a narkolepszia súlyosan legyengítő betegség, amely sok tragédiát hoz azok életébe, akiknek meg kell birkózniuk vele. Dolgozzunk együtt azon, hogy a narkolepsziában szenvedő betegek számára szükséges gyógyszerek hozzáférhetőbbek legyenek.

közzétételi nyilatkozat

a szerző a narkolepsziában szenvedők szószólója, és véleménye, bár az irodalomban található objektív információkon alapul, elfogult a csoport jólétének javítása felé.

idézet

Turner M. a narkolepszia kezelése amfetamin alapú stimuláns gyógyszerekkel: felhívás a jobb megértésre. J Clin Sleep Med. 2019;15(5):803–805.