egy 50 éves kaukázusi nő bemutatja a klinikának, hogy fáradt az olvasószemüvegéből. Tökéletes a szem egészsége, nincs távolsági látási panasza, és a távolság nyilvánvaló fénytörése -0,5 D mindkét szemében. Azt akarja tudni, hogy milyen lehetőségei vannak az olvasószemüvegtől való függőségének csökkentésére. Ez a forgatókönyv nem szokatlan, és a közelmúltban megnövekedett érdeklődés az olvasási szemüvegfüggőség csökkentése iránt, még gyakoribbá válik.
a Monovision hagyományos műtéti megközelítései lézerrel segített In situ keratomileusis (LASIK), fotorefraktív keratectomia (PRK) vagy intraokuláris lencsék (IOL) a refraktív lencsecsere után ésszerű lehetőségek. A kontaktlencsék kevésbé elkötelezettek, mint a műtét, de saját hátrányai vannak. Mivel a presbyopia világszerte mintegy 1,04 milliárd embert érint, a lehetőségek továbbra is megjelennek, és új előnyöket vezetnek be.1
a presbyopiás korrekció újabb kiegészítései közé tartoznak a szaruhártya-betétek, amelyek saját egyedi előnyöket és korlátozásokat tartalmaznak. Ez a cikk a szaruhártya-betétekre összpontosít a piacon, és hogyan változtatják meg a presbyopiás betegek életét.
az itt bemutatott Kamra betéteket egy femtoszekundumos Lézerrel készített szaruhártya zsebébe ültetik be. Fotók: Vance Thompson, MD
Inlays ma
a szaruhártya inlaysnek számos hatásmechanizmusa van, beleértve a refrakciós változás indexét, a szaruhártya görbületének változását és a kis apertúrájú optikát.2. leggyakrabban a nem domináns szembe helyezik őket, de–ellentétben a monovízióval–a távolsági látásélesség jelentős csökkenése nem fordul elő abban a szemben. Ez lehetővé teszi a folyamatos jó binokuláris látást, ami alig vagy egyáltalán nem csökkenti a sztereoakuitást.3,4 a szaruhártya-betétek egyéb előnyei közé tartozik az eltávolítási és áthelyezési képesség, és mivel az eljárás a szaruhártyára korlátozódik, az intraokuláris eljárásokkal kapcsolatos kockázatok nem jelentenek aggodalmat.
a szaruhártya inlay beültetését femtoszekundumos lézer segítségével érik el, amely segít egy megbízható stromális zseb vagy fedél létrehozásában, ahol az inlay kerül. Ez javítja a beültetés mélységének pontosságát, valamint a centrálást.5,6 a zseb létrehozása számos előnnyel jár a fedéllel szemben, mint például a perifériás szaruhártya idegek megmentése (amelyek fenntartják a szaruhártya érzését és csökkentik a száraz szem előfordulását) és a szaruhártya biomechanikai stabilitásának megőrzése.6,7
Kutatási jelentések vakító fény és halos a korai posztoperatív időszakban, de ezek általában kevésbé intenzívek a nyomon követési látogatások során.7,8 a szakirodalom a kontrasztérzékenység csökkenését is mutatja, amiről úgy gondolják, hogy a megnövekedett teljes magasabb rendű aberráció (Hoa) miatt következik be.7,8 a Hoa-k növekedése a szaruhártya-betét enyhe dekoncentrációjával is előfordulhat.7,8
műtét előtt a száraz szem betegség vizsgálata és azonosítása döntő fontosságú a beteg szaruhártya-inlay eljárásra való felkészítésekor. A szaruhártya a szem fénytörési erejének kétharmadát teszi ki, így ha a szemfelszín nem egészséges, különösen egyoldalú eljárás esetén, a képminőség romlik, ami a látás minőségének romlását eredményezi, amelyet a másik szemmel nem lehet kompenzálni.
itt van egy közelebbi pillantást néhány speciális szaruhártya betétek:
Kamra. Egy kis nyílás segítségével a mélységélesség növelése érdekében a beteg nem domináns szemében a Kamra szaruhártya-betétet (AcuFocus) az FDA 2015-ben hagyta jóvá. A központi optikai zónában lévő 1,6 mm-es nyílás lyukként működik, blokkolja a perifériás fénysugarakat a fókusz mélységének növelése érdekében.9 az inlay vastagsága 5 mm, külső átmérője 3,8 mm.9 kialakítása fenntartja a metabolikus áramlást—a lemez lyukai vagy “fenestrációi” lehetővé teszik a tápanyagok mozgását—és a szaruhártya folyamatos hidratálását, amely megakadályozza a hámsejtek dekompenzációját és a szaruhártya elvékonyodását.10
a Kamra inlay használható emmetropes, post-LASIK emmetropes, pseudophakic betegeknél vagy kombinálva LASIK korrekció, de az ideális beteg, hogy fontolja meg az eljárás az egyik a fénytörés között plano és -0,75 D,valamint asztigmatizmus kevesebb, mint 0,75 D. 10, 11 az eljárás magában foglalja a beültetés a szaruhártya zseb készült femtosekundumos lézer mélységben 250 MHz vagy, ha az előző LASIK-ot elvégezték, legalább 100 6 m-rel a LASIK fedél alatt.
a Kamra inlay szövődményei összhangban vannak bármely refraktív eljárásra jellemző szövődményekkel. Beszámoltak szaruhártya epithelium vas lerakódásokról és homályosságról, amelyek vizuálisan jelentősek.10 ha ezeket az eseteket elég korán elkapják, a betét eltávolítható a korrigált látásélesség elvesztése nélkül.11,12 világos színű irides betegeknél az implantátum szabad szemmel látható szögből; a legtöbb más betegnél a vizualizáció elhanyagolható.
a kutatások javultak közeli látás, stabil vagy jobb köztes látás és stabil vagy enyhén romlott távolsági látás a beültetett szemben.12 Egy nemrégiben végzett, 50 szemen végzett vizsgálat Kamrabetétekkel a korrigálatlan közel látásélesség (UNVA) jelentős javulását mutatta J8-ról J2-re, és a korrigálatlan középtávú látásélesség (UDVA) 20/32-ről 20/22-re javult a 12.hónapban.12 a szövődmények minimálisak voltak, és csak egy implantátum eltávolítását jelentették a nem kielégítő UNVA és UDVA, valamint az enyhe szaruhártya-köd miatt.12 az eltávolítás után nem csökkent a legjobban korrigált távolsági látásélesség.12
Esőcsepp Látás Közelében. Egy másik FDA által jóváhagyott lehetőség a szaruhártya-átformáló Raindrop Near Vision inlay (ReVision Optics). Az esőcsepp egy 30 mm vastag áteresztő hidrogél lencse. Lehetővé teszi a természetes tápanyagáramlást, nincs fénytörési ereje, és a központi szaruhártya görbületének növelésével kiterjeszti a fókusz mélységét.13,14 mivel az inlay hiperprolát szaruhártya alakot és epitheliális átalakulást eredményez, multifokális szaruhártya jön létre.13,14 ez javítja mind a közeli, mind a köztes látást.13,14 távolság a látásélesség nagyrészt változatlan marad, mivel a fénysugarak paracentrálisan haladnak át a betét 2 mm átmérőjéig, és továbbra is a retinára koncentrálnak.2
femtoszekundumos lézer alkalmazásával az esőcseppet egy LASIK-fedél vagy szaruhártya-zseb alá helyezzük 120-130 km sekély mélységben a nem domináns szemben.2
a Kamra betéthez hasonlóan az esőcsepp szükség esetén áthelyezhető vagy eltávolítható.15 a betéthez kapcsolódó szövődmények közé tartozik a homályos látás, a vakító fény és a halo.15
egy 373 presbyopiás alanyon végzett vizsgálatban, amelyben az esőcseppet a nem domináns szembe ültették be, az eredmények azt mutatták, hogy az UNVA öt vonallal javult, a korrigálatlan köztes látásélesség (UIVA) 2, 5 vonallal javult, az UDVA pedig 1-rel csökkent.2 sor egy egyéves nyomon követés során.15 három hónaptól egy évig az alanyok 93% – a 20/25 vagy annál jobb UNVA-t, 97% – uk 20/32 vagy annál jobb UIVA-t, 95% – uk pedig 20/40 vagy annál jobb UDVA-t ért el.15 Binokulárisan az átlagos UDVA három hónapról egy évre meghaladta a 20/20 értéket.15 tizenegy esetben volt szükség inlay explantationokra, de ezek a betegek mindegyike 20/25 vagy annál jobb korrigált távolsági látásélességet ért el három hónappal az explant után.15
Flexivue Mikrolencse Betétek. A szaruhártya törésmutatójának megváltoztatására tervezett Flexivue Microlens (Presbia) egy refraktív optikai szaruhártya-betét, amely távoli látást biztosít egy központi plano zónán keresztül, amelyet egy vagy több gyűrű vesz körül, amelyek változó kiegészítő erővel rendelkeznek a köztes és közeli látáshoz.6,16 a Flexivue egy átlátszó, 3 mm átmérőjű hidrogél implantátum, 0,15 mm-es nyílással, amely lehetővé teszi a tápanyagáramlást és az oxigénátadást.7 a nyílást egy optikailag semleges központi zóna és egy fénytörő perifériás zóna veszi körül, amely +1,25 D és +3,5 D között +0,25 D lépésekben növeli a teljesítményt.7 a Flexivue-t egy femtoszekundum által létrehozott szaruhártya-zsebbe helyezzük 280-300 km mélységben.2 a szaruhártya topográfiájának változásai általában nem láthatók a betét elhelyezésének mélysége miatt.2
a Flexivue Microlens 2009-ben megkapta a “Conformit GmbH Europa” jelölést, amely az Európai Gazdasági Térségben a piacképesség érdekében betartott biztonsági, egészségvédelmi és környezetvédelmi szabványokat képviseli, és jelenleg az FDA klinikai vizsgálatai alatt áll az Egyesült Államokban. Egy prospektív vizsgálatban, amelyben 47 emmetropikus presbyopot vizsgáltak Flexivue Mikrolencsékkel a nem domináns szem szaruhártya zsebébe helyezve, az UNVA 20/32 vagy annál jobb volt az operált szemek 75% – ánál 12 hónappal a műtét után, és az átlagos UDVA három vonalat csökkent a műtét előtti 20/20-ról a műtét utáni 20/50-re.7 Az átlagos binokuláris UDVA statisztikailag nem volt szignifikáns hatással, és nem észleltek posztoperatív szövődményeket, valamint inlay explantációt vagy pótlást.7 a betegek elégedettsége és a szemüveg függetlensége magas volt, de a betegek 12,5% – a tapasztalt glóriát és vakító fényt egy év alatt.7
a hiperprolát szaruhártya alakja és az epitheliális átalakítás révén az itt látható esőcsepp a látás közelében beilleszti a multifokális szaruhártyát. Fotók: Vance Thompson, MD
posztoperatív kezelés
a műtét utáni betéttel rendelkező beteg kezelése eltér a LASIK beteg műtét utáni kezelésétől. A gyógyulási idő hosszabb, és általában egy-három hónapig tart a teljes vizuális helyreállítás. A betegeket tájékoztatni kell a látás és a Glória vagy a vakító fény valószínű ingadozásairól, amelyek az enyhe szaruhártya ödéma miatt következnek be a kezdeti gyógyulási időszakban. Ennek eredményeként fontos, hogy egy hétig széles spektrumú antibiotikumra helyezzük őket,a helyi kortikoszteroid pedig három hónapos időszak alatt kúpos. Ügyeljen arra is, hogy ellenőrizze az intraokuláris nyomást minden utólagos látogatáskor, mivel a betegeket a helyi kortikoszteroid használat miatt másodlagos nyomáscsúcsok veszélyeztetik.
ha a szemfelszíni betegség bármely jele fennáll, azonnal agresszív kezelést kell kezdeni. Az inlay-t és a szaruhártyát szorosan meg kell vizsgálni a szabálytalanságok, a károsodás, az epithelialis ingrowth, a stromalis gyulladás és a striae területeire. Bármilyen ködképződés esetén a kortikoszteroid kezelés fokozására lesz szükség. Gyakori nyilvánvaló refrakciókat kell végrehajtani a hiperópiás eltolódások vagy a rövidlátó eltolódások figyelemmel kísérésére, amelyek központi meredekséget vagy laposodást jelezhetnek a betét felett. Ezek a szemfelszíni betegség vagy a szaruhártya homályossága által okozott könnyfilm-szabálytalanságok eredményeként fordulnak elő.
Hogyan Tartják Fenn?
a szaruhártya-betétek egy viszonylag új kezelési lehetőség, amely közvetlenül versenyez a lencse-alapú műtétekkel, mint például a multifokális IOL—ok, a fókusz IOL-ok befogadása és fokozott mélysége, valamint a MONOVÍZIÓS megközelítések, mint például a LASIK vagy a PRK-nem is beszélve a multifokális kontaktlencsék, a progresszív addíciós szemüveglencsék és az egyszerű Olvasószemüvegek külsőleg viselt korrekciós lencséiről.
a szaruhártya-inlayek előnyei a hagyományos monovíziós korrekcióval és a lencse-alapú műtétekkel szemben a jobb UNVA és a karbantartott vagy javított UIVA, valamint az UDVA-ra, a kontrasztérzékenységre és a sztereoakuitásra gyakorolt minimális hatások. A szaruhártya-inlay műtéttel kevesebb kockázat jár a lencse-alapú műtéthez képest, mivel a szaruhártya-inlay műtét a szaruhártyára korlátozódik.
a szaruhártya-betétek nem nélkülözik hátrányaikat, például a kiszámíthatatlan sebgyógyulást és a könnyfilm egészségét. Az eljárásokat nem fedezi a biztosítás, a betegek zsebből fizetnek. Ennek eredményeként a betegek kiválasztása és oktatása kritikus fontosságú. Az enyhe vagy korai szürkehályogban szenvedő beteg jobban megfelel a lencse-alapú műtétnek, míg a presbyopiába belépő beteg valószínűleg jobban megfelel az enyhe monovision korrekciónak. Ahhoz, hogy a szaruhártya-betétek továbbra is sikeresek legyenek, folyamatos előrelépésekre lesz szükség az anyag biokompatibilitásában a szaruhártyával, a szövődmények csökkentett aránya, az emmetropokon/alacsony myopokon túli kiterjesztett indikációk, valamint a gondos betegszelekcióra való folyamatos figyelem kiszámítható eredményekkel.
Dr. Schweitzer gyakorolja a Vance Thompson Vision-t Sioux Falls-ban, SD-ben, és az Illinois Optometriai Főiskola kiegészítő klinikai professzora.
1. Murphy SL, Xu JQ, Kochanek KD. Halálozások: előzetes adatok 2010-re. Natl Létfontosságú Stat Rep. 2012; 60: 30.
2. Greenwood M, Bafna S, Thompson V. presbyopia sebészeti korrekciója: lentikuláris, szaruhártya és szklerális megközelítések. Int Ophthalmol Clin. 2016;56(3):149-66.
3. Alarcon A, Anera RG, Villa C és mtsai. Vizuális minőség után Monovision LASIK. J Szürkehályog Refract Surg. 2011; 37: 1629-35.
4. Linn S, Hoopes PC. Sztereopszis kis rekeszű szaruhártya-betéttel beültetett betegeknél. Invest Oftalmol Vis Sci. 2012;53:1392.
5. Papadopoulos PA, Papadopoulos AP. A presbyopia jelenlegi kezelése. Közel-Kelet Afr J Ophthalmol. 2014;21(1)10-7.
6. Binder P. új femtoszekundumos lézeres szoftver technológia intrastromális zsebek létrehozására a szaruhártya betétekhez. ARVO. 2010;51:2868.
7. Limnopoulou AN, Bouzoukis DI, Kymionis GD, et al. A refraktív szaruhártya inlay vizuális eredményei és biztonsága presbyopia esetén femtoszekundumos lézerrel. J Refract Surg. 2013;29: 12-8.
8. Pallikaris IG, Bouzoukis DI, Kymionis GD, et al. Kis átmérőjű intrastromális refrakciós betét vizuális eredményei és biztonsága a presbyopia szaruhártya-kompenzációjához. J Refract Surg. 2012;28: 168-73.
9. AcuFocus. Kamra Inlay. https://kamra.com/kamra-inlay/. Hozzáférés Július 24, 2017.
10. Dexl AK, Jell G, Strohmaier C és mtsai. Hosszú távú eredmények monokuláris szaruhártya inlay beültetés után a presbyopia műtéti kompenzációjára. J Szürkehályog Refract Surg. 2015;41: 566-75.
11. Yilmaz OF, Bayraktar S, Agca a, et al. Intracornealis inlay a presbyopia műtéti korrekciójához. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1921-7.
12. Jalali S, Aus der Au W, Shaarawy T. acufocus szaruhártya inlay a presbyopia korrigálására femto-LASIK segítségével. Egy prospektív kohorsz vizsgálat egyéves eredményei. Klin Monbl Augenheilkd. 2016;233(4):360-4.
13. Garza EB, Gomez S, Chayet a, Dishler J. az emmetropikus presbyopiában szenvedő betegek közeli látásának javítására szolgáló hidrogél inlay egyéves biztonságossági és hatékonysági eredményei. J Refract Surg. 2013;29 (3):166-72.
14. Lang aj, Holliday K, Chayet A és mtsai. A szaruhártya alakváltoztató inlay által kiváltott szerkezeti változások, amelyeket optikai koherencia tomográfiából és hullámfront mérésekből lehet levezetni. Invest Oftalmol Vis Sci. 2016;57(9):154-61.
15. Whitman J, Dougherty PJ, Parkhurst GD, et al. Presbyopia kezelése emmetrópokban alakváltó szaruhártya-betét segítségével: egyéves klinikai eredmények. Szemészet. 2016;123:466-75.
16. Arlt E, Krall E, Moussa S és mtsai. Beültethető inlay eszközök presbyopia számára: az eddigi bizonyítékok. Clin Ophthalmol. 2015;9:129-37.