a száraz szem sok kezelése nem tudott egyszerűen palliatívvá válni. Azonban a hosszabb élettartamú és hatékonyabb szerek új generációja jelenik meg, hogy segítsen. Az új kezelések közül kettő, a Restasis (Allergan) és a Systane (Alcon) idén tavasszal debütál. Itt van egy pillantás rájuk.
Restasis érkezik
a száraz szem gyakori, különösen az idősek körében, ahol becslések szerint 4,3 millió 65 éves vagy annál idősebb amerikait érint.1 mindazonáltal mindenki tapasztalta a tüneteit.
korábban a száraz szem kezelésének elsődleges stratégiája a könnyek helyettesítésére összpontosított, és a száraz szem okainak egyszerűsített fogalmaiban gyökerezett. Az elmúlt évtizedekben a kutatók megvizsgálták a száraz szem mechanizmusait. E kutatás eredményeként a mechanizmusainak új ismeretei alapján keresték a betegség gyógymódjait.
ez a kutatás meghozta gyümölcsét, amikor az Allergan jóváhagyást kapott az Egyesült Államok Food and Drug Administration-től a Restasis (cyclosporine ophthalmic emulzió, 0,05%) 2002 decemberében. Ez a ciklosporin A (CsA) emulzió az első kezelés a vényköteles száraz szem terápiák bővülő arzenáljában. Jelzi, hogy növeli a könnytermelést azoknál a betegeknél, akiknek a termelését feltételezik, hogy a keratoconjunctivitis sicca-val kapcsolatos szemgyulladás miatt elnyomják.2 a vizsgálatok során a kutatók nem találtak könnytermelést olyan betegeknél, akik helyi gyulladáscsökkentő gyógyszereket szedtek, vagy akiknek punctalis dugója volt.2
a Restasis steril és tartósítószer-mentes.2 az adagolási rend b.i.d. mesterséges könnyekkel együtt is használható.2 hatóanyagai közé tartozik a ciklosporin 0,05%. Inaktív összetevői: glicerin, ricinusolaj, poliszorbát 80, karbomer 1342, tisztított víz és nátrium-hidroxid.2 a Restasis leggyakrabban jelentett mellékhatása a szemégés (17 százalék).2
a Restasis indikációja négy, 1200, közepesen súlyos vagy súlyos keratoconjunctivitis sicca-ban szenvedő betegen végzett multicentrikus vizsgálaton alapul. A Restasis statisztikailag szignifikáns növekedést mutatott a járműhöz képest Schirmer szalagnedvesítésében 10 mm.2 Ezt a növekedést hat hónap elteltével észlelték egy olyan populációban, amely feltehetően gyulladás miatt elnyomott könnytermelésben szenvedett.2 a Schirmer-szalag nedvesedésének növekedését a Restasissal kezelt betegek 15% – ánál észlelték, szemben a vivőanyaggal kezelt betegek mindössze 5% – ával.2
a Restasis-t a száraz szem gyulladásos kaszkádjának kezelésére fejlesztették ki. A gyulladás pontos működését még vizsgálják, de a kutatók úgy vélik, hogy ez magában foglalja az immunválasz aktiválását, a gyulladásos mediátorok felszabadulását és az apoptózist. Nem ellenőrzött, a kaszkád elpusztíthatja a könnymirigyeket.3
ebben a kaszkádban a szem felülete irritálódik. Amikor a könny reflex nem megfelelő az irritáció minimalizálására, az idegi stimuláció a szabályozás és a javítás mechanizmusát váltja ki.A szemfelszínen belül elhelyezkedő 3 T-sejt és annak járulékos struktúrái, mint például a könnymirigy, aktiválódnak és citokineket szabadítanak fel, amelyek károsíthatják a gazdaszöveteket. Ez befolyásolja a könnyek minőségét és mennyiségét, és befolyásolhatja a reflex szakadást okozó idegi kapcsolatokat.3,4 ezek a hatások több károsodást okoznak, ami több T-sejt aktiválódását eredményezi, gyulladásos választ generálva, amely elpusztíthatja a könnymirigyeket és a kötőhártya epitheliumot.4
a Restasis pontos hatásmechanizmusa nem ismert, bár úgy gondolják, hogy részleges immunmodulátor. A szer valószínűleg korlátozza a T-limfociták aktiválódását azáltal, hogy gátolja a HLA-DR expresszióját és más jeleket, amelyek aktiválják a T-limfocitákat.5 A T-sejtek aktiválásának befolyásolásával a Restasis modulálhatja a gyulladást.5
úgy gondolják, hogy a Restasis gyulladáscsökkentő is, megakadályozva a T-sejteket a citokinek felszabadításában.6 a citokin felszabadulás gátlása érintetlenül hagyja a könnymirigyek szövetét és a szemfelszínt, és megakadályozza a T-limfociták citokinek általi további kiváltását.7,8 a gyulladásos kaszkád befolyásolásával mind a szemfelszín, mind a könnymirigy helyreáll, elősegítve a normális könnytermelést.
* további kérdések. A Restasis jóváhagyása, mint az első vényköteles gyógyszer a krónikus száraz szemmel járó gyulladás kezelésére, fontos első lépés a száraz szem terápiák fejlesztésében, bár ez nem a vonal vége. Amint a Restasis elérhetővé válik az orvosok számára, néhány kérdést meg kell oldani. Például hogyan határozza meg a klinikus, hogy ki részesül a legjobban a terápiában? A válasz nem világos. A III. fázisú klinikai vizsgálat során az alanypopulációt közepesen súlyos vagy súlyos száraz szem betegségként diagnosztizálták kérdőívek, Schirmer – szalag nedvesítése és szaruhártya – felületi festés alapján.8 ezek a klinikai gyakorlat általánosan használt diagnosztikai eszközei. Azonban az ezen diagnosztikai kritériumok alapján kiválasztott alanyok mindössze 15% – ánál, akik a Restasis készítményt kapták, jelentősen megnőtt a Schirmer szalag nedvesítése.
a klinikusoknak fontolóra kell venniük a további, és talán érzékenyebb diagnosztikai teszteket, mivel tudjuk, hogy Schirmer tesztje nem érzékeny. Valójában Michael Lemp, MD, A George Washington Egyetem javasolta, hogy több Schirmer-t vegyen be egy betegbe, hogy világosabb képet kapjon a könnytermelésről az idő múlásával. Claes Dohlman, a massachusettsi szem-és fülgyógyászati Klinika korábbi szemészeti vezetője azt javasolta, hogy teljesen hagyja figyelmen kívül az olvasást. Mivel úgy gondolják, hogy a Restasis gyulladáscsökkentő hatású, talán a száraz szemmel kapcsolatos gyulladásos markerek, például az IL-6 jelenlétének vizsgálata szükséges lépés. Az FDA szerint az ilyen vizsgálatok klinikai relevanciája még várat magára.
egy másik ösztönzés arra, hogy jobb technikákat alkalmazzunk a kezelésre alkalmas legjobb betegpopuláció azonosítására, az, hogy a Restasis hat hónapot vesz igénybe a Schirmer szalag nedvesítésének javítása érdekében.
azt is fontos figyelembe venni, hogy a betegek 17 százaléka tapasztalt szemégést, míg csak 15 százaléknak volt kezelési hatása. Legalább egy hat hónapos kezelés megkezdése előtt a klinikusnak mérlegelnie kell, hogy a legjobb kezelési stratégia-e a már mérsékelt vagy súlyos száraz szem kellemetlenségének kockázata anélkül, hogy 15% – nál jobb esélyt biztosítana a hatásnak. A diagnosztikai kihívásokkal szemben a klinikusnak javasolnia kell, hogy a beteg az első hat hónapban mesterséges könnyeket használjon Restasis-szal.
Systane
a tavasszal debütálásra készül a Systane, egy új, steril vizes könnyoldat, amelyet Polikváddal tartósítottak, egy tartósítószer, amely sokak szerint biztonságosabb a szaruhártya epitéliumához, mint a benzilkónium-klorid (BAK).9 Polyquad megőrzi a készítmény, amely magában foglalja a monográfia demulcents, kálium, kalcium, magnézium, nátrium és 0,18% hidroxi-propil-guar (HP-guar). Mivel ezek monográfiás összetevők, vagy olyan összetevők, amelyeket a kormány bármilyen mennyiségben összekeverhet egy új ügynök létrehozásához, a Systane nem igényelt FDA-vizsgálatot jóváhagyásra. A Szisztán száraz szem terápia elősegíti az egészséges szaruhártya epitheliumot a könnyfilm tartózkodási idejének meghosszabbításával, a szemvédő pajzs fenntartásával.
a könnyek cseréje helyett a Systane integrálódik a könnyfóliával a HP-guar gélesedő szerként történő felhasználásával. Vízben oldódó poliszacharid még alacsony koncentrációban is, a természetes guar-galaktomannán fokozott viszkozitást okoz oldatokban oldva. A HP-guar propilén-oxiddal kezelt természetes guar-galaktomannánból származik.10 A HP-guar-származék fenntartja a természetes guar számos alapvető tulajdonságát, de jobban oldódik.10
a HP-guar tulajdonságai azok, amelyek a Systane-t az új generációs kezelésekbe helyezik. Helyileg a szemnek adva a HP-guar kötődik a hidrofób felülethez. A Szisztán készítményben a boráthoz is kötődik, így amikor a Szisztán kölcsönhatásba lép a szemfelszín pH-jával, amely körülbelül 7,4,11, puha, zselatinos konzisztenciájú hálózat képződik. A zselatinhálózat megnövekedett viszkozitása javítja a kenést, gátolja a szem felületének mechanikai megsemmisítését. Ezenkívül a HP-guar és a borát térhálósítása előnyösen tapad a megszakadt hámsejtekhez, így javul az erősen viszkózus zselatinos hálózat tartózkodási ideje. Ezek a tulajdonságok elősegítik a szaruhártya és a kötőhártya gyógyulását.
az Alcon által egy vezető könnypótlóval végzett összehasonlító környezeti vizsgálatban a Systane csökkentette a száraz szem jeleit és tüneteit. A 87 betegből álló vizsgálatban nagyon jó biztonságossági profilt mutattak, és jól tolerálták. A hathetes Systane-kezelés csökkentette a conjunctiva festődését, és a cornea festődésének csökkenése irányába mutató tendenciákat figyeltek meg. A Systane statisztikailag szignifikáns csökkenést mutatott a reggeli szárazságban, a nap végi szárazságban és az idegen test érzésében.
a Restasis és a Szisztán kiegészítik egymást. Míg a Restasis hat hónapig tarthat a hatékonyság kimutatásához, és néha égéssel jár, a Systane jól alkalmazható a kényelem kezelésére, és elég hosszú ideig tartózkodik ahhoz, hogy megakadályozza az irritációt, mivel a Restasis gátolja a gyulladást. Ez a kétágú kezelés arra is kiterjed, hogy a Restasis nem biztos, hogy hatékony az egyes száraz szemű betegeknél. A klinikusok végül értékelik ezeket a termékeket betegeikben, ami meghatározza az ügynökök szerepét.
Dr. Abelson, a Harvard Medical School of ophthalmology klinikai professzora és a Schepens Eye Research Institute vezető klinikai tudósa, szemészeti gyógyszerekkel foglalkozik. Casavant klinikai kutató az Észak-Andoveri Ophthalmic Research Associates szemszárazsági osztályán.
1. Schein OD, Mu-oz B, Tielsch JM, et al. A száraz szem előfordulása az idősek körében. Amer J Ofthalmol 1997;124: 723-728.
2. Restasis betegtájékoztató. 2002 Allergan, Inc.
3. Baudouin, C. A száraz szem patológiája. Surv Ophthalmol 2001;45:S211-S220.
4. Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, et. al. Egységes elmélet a szemfelszín szerepéről a száraz szemben. In: könnymirigy, könnyfilm és száraz szem szindrómák 2. Sullivan D, Szerk. Plenum: New York 1998. 643-651.
5. Kunert KS, Tisdale mint, szigorú nekem. A száraz szem szindrómában szenvedő betegek helyi ciklosporin kezelésének elemzése. Arch Ophthalmol 2000;118:1489-1496.
6. Turner K, Pflugfelder SC, Ji Z, et. al. Interleukin-6 szint a száraz szem betegségben szenvedő betegek kötőhártya epitéliumában, ciklosporin szemészeti emulzióval kezelve. Cornea 2000;19: 4: 492-496.
7. Rosenbaum JT, Brito B, Han YB, et. al. Citokinek: Áttekintés. In: könnymirigy, könnyfilm és száraz szem szindrómák 2. Sullivan D, Szerk. Plenum: New York, 1998. 441-446.
8. Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, et. al. Két multicentrikus, randomizált vizsgálat a ciklosporin szemészeti emulzió hatásosságáról és biztonságosságáról közepesen súlyos vagy súlyos száraz szembetegségben. Ophthalmol 2002;107:4: 631-639.
9. Lopez B, Ubel J. a szaruhártya epitheliális gátjának kvantitatív értékelése: mesterséges könnyek és tartósítószerek hatása. Curr Eye Res 1991;10:7: 645-56.
10. Cheng Y, Barna KM, Prud ‘ homme RK. Hidroxipropil-guar oldatok jellemzése és intermolekuláris kölcsönhatásai. Biomakromolekulák 2002; 3: 456-461.
11. Khurana AK, Chaaudhary R, Ahluwalia BK, Gupta S. könnyfilm profil száraz szemben. Acta Ophthalmologica 1991; 09:1: 79-86.
a Gyógyszerszabadalom elvesztésének mellékhatásai
Mark B. Abelson MD, FRCS (C)
a gyógyszer szabadalmának lejártának számos következménye van. Bár ezek közül a hatások közül néhány rövid távon előnyös lehet, lehetnek mások, amelyek hosszú távon rosszak. Példa arra, hogy ezek a hatások hogyan játszódhatnak le, a Schering-Plough és a Claritin évi 3 milliárd dolláros allergiaellenes gyógyszere, amely 2002-ben elvesztette szabadalmát.
miután scheringtől megtagadták a Claritin szabadalmának meghosszabbítását, engedélyezték a gyógyszer vény nélkül történő értékesítését. Mivel a vállalat azon dolgozik, hogy a gyógyszer nyereséges maradjon, a gyógyszerek légköre a generikus antihisztaminok intenzív versenye, a kongresszus konzervatívabb hozzáállása a Gyógyszerfejlesztéshez és a menedzselt ellátás pénzmegtakarítási taktikája.
rövid távon a fogyasztók számára előnyös a gyógyszer vény nélkül kapható elérhetősége. A jövőben azonban a szabadalom visszavonása csökkenti a gyógyszergyártó számára rendelkezésre álló R&D dollár számát, hogy újra befektessen új gyógyszerek fejlesztésébe. És ahogy ezek a dollárok csökkennek, egy gyógyszeripari vállalatnak több időre van szüksége a gyógyszerek kifejlesztéséhez. Az új gyógyszerfejlesztési folyamat lelassulása végső soron káros lehet a fogyasztók számára.
* a kezelt ellátás válasza. A Claritin OTC státuszának érdekes hatása néhány kezelt gondozási csoport döntése, hogy megtagadja az összes többi szisztémás antihisztamin alkalmazását, amelyet a Claritin után fejlesztettek ki, sőt olyan előnyökkel is járhat, amelyek meghaladják azt. Annak ellenére, hogy ezek a gyógyszerek ugyanabba az osztályba tartoznak, mint a Claritin, lehet, hogy nem is szerepelnek a kezelt ellátás formulájában. És ha formulárisan vannak, akkor a terv Előfizetői néha akár 50 dolláros társfizetéssel is szembesülnek. Nyilvánvaló, hogy ez egy olyan eset, amikor a managed care megpróbálja meghúzni az erszényes húrokat az ügynökök eldobásával. nem csak, hogy a szisztémás szerek nem hatnak a szemallergiára, de mindegyik szemszárítást eredményez a könnyáramlás és a térfogat 50%-os csökkenésével.1,2 A Könnyfólia csökkentése a védőréteg elvesztését, a hígító hatását és a szem nem megfelelő mosását eredményezi. A könnyfilm ezért nemcsak a száraz szemű betegeknél, hanem az allergiás betegeknél is kritikus.
az optimális terápia az allergia szemkomponensének kezelésére rhinoconjunctivitisben szenvedő betegek számára helyi csepp. A kutatások azt mutatják, hogy az orr tünetei a szem helyi kezelésével is csökkenthetők.3,4 szemcsepp és szteroid orrspray kombinációban alkalmazva jobb az allergiás rhinitis ellen, mint a spray-vel kombinált szisztémás allergiákkal szemben.5 a cseppek önmagukban is jobbak, mint a szem allergia szisztémás szerei.6-8 csak egy csepp kap a legmagasabb koncentrációban a gyógyszer és a megfelelő farmakokinetikáját, hogy a maximális mennyiségű antihisztamin és hízósejt stabilizáló hatása.
a jogalkotási vagy gazdasági aggályokat felül kell vizsgálni a hatékonyságon alapuló szerek megfelelő kiválasztásának kérdésével. Ezeknek a vizsgálatoknak önmagában és összességében a szemallergia helyi kezelése jobb. Érdekes lesz látni, hogyan bontakozik ki a történet, amikor a kezelt gondozási formulák ereje a klinikai valóságba kerül.
1. Végül L, Emory TB, Welch DL. Orális antihisztaminokkal (loratadinnal) járó szemszárazság normális populációban –fluorofotometriával mérve a könnyáramra és a könny térfogatára gyakorolt hatás. ARVO 2002, 92. számú absztrakt.
2. Gupta G, Ousler GW, Pollard SD, Abelson MB. A Claritin és a Zyrtec közötti összehasonlító szemszárítási hatások normál felnőtteknél. ARVO 2002, absztrakt 70. szám.
3. Abelson MB, Turner FD, Amin D. Patanol hatásos a kezelés a jelek és tünetek az allergiás kötőhártya-gyulladás és allergiás rhinoconjunctivitis. Invest Oftalmol Vis Sci. 2000;41( S): 4922.
4. Crampton HJ. A 0,025% – os ketotifen-fumarát szemészeti oldat egyszeri adagjának relatív klinikai hatékonyságának összehasonlítása a placebóval szemben a conjunctiva allergén által kiváltott allergiás rhinoconjunctivitások jeleinek és tüneteinek gátlásában. Klinikai Terápiák 2002; 24: 11: 1800-08.
5. Lanier BQ, Abelson MB, Berger WE, Granet DB, az Arienzo PA, Spangler DL, Kagi MK. A kombinált flutikazon-propionát és olopatadin hatásosságának összehasonlítása a kombinált flutikazon-propionáttal és fexofenadinnal a conjunctiva allergén okozta allergiás rhinoconjunctivitis kezelésében. Klinikai Terápiák 2002; 24:7:1161-74.
6. Abelson MB, Welch DL. A Patanol (olopatadin-hidroklorid szemészeti oldat 0, 1%) hatásának kezdetét és időtartamát a Claritin (Loratadin 10 mg) tablettával összehasonlítva akut allergiás conjunctivitis esetén a conjunctiva allergén provokációs modelljében. Acta Ophthalmol Scand 2000: 78: 60-63.
7. Abelson MB, Kaplan AP. A 0,05%-os emedasztin szemészeti oldat és 10 mg loratadin kombinációjának randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos összehasonlítása humán conjunctiva allergén provokációs modellben. Klinikai Terápiák 2002; 24(3): 445-56.
8. Crampton HJ. A 0,025% – os ketotifen-fumarát 5 mg dezloratadinnal összehasonlítva a 0,025% – os ketotifen-fumarát 5 mg dezloratadinnal együtt alkalmazva a szezonális allergiás rhinoconjunctivitis okozta panaszok és tünetek enyhítésében az allergén provokációs modellben .