endobronchialis Szelepkezelés Emphysema-ban nagyon alacsony DLCO-val rendelkező betegek

absztrakt

háttér: kiválasztott betegeknél súlyos emphysema esetén a bronchoszkópos tüdő térfogatának csökkentése endobronchialis szelepekkel (EBV) további kezelési lehetőségként ismerik el. Az EBV-kezelést vizsgáló legtöbb vizsgálatban a nagyon alacsony diffúziós kapacitással (DLCO) rendelkező betegeket kizárták a részvételből. Célkitűzések: Célunk az volt, hogy megvizsgáljuk, hogy az EBV-kezelés emphysemában szenvedő betegeknél nagyon alacsony DLCO-val biztonságos és hatékony. Módszerek: ez egyközpontú retrospektív elemzés volt, beleértve az emphysemában szenvedő betegeket és a DLCO 20%-os predjét, akik EBV-kezelésben részesültek. A kezelést követően 6 hónappal követést végeztek. Az eredményparamétereket összehasonlítottuk egy korábban egyeztetett kontrollcsoporttal (DLCO >20% pred, a nemre, az életkorra, a kényszerített kilégzési térfogatra 1 s-ban és a maradék térfogatra ). Eredmények: húsz beteg (80% nő, 64 6 év 6 év, FEV1 26 6% pred, RV 233 45% pred, DLCO 18 1.6% pred) EBV-kezelésen esett át. A 6 hónapos nyomon követés során statisztikailag szignifikáns javulást tapasztaltunk a FEV1 (0,08 6,12 l), a RV (-0,45 0,95 L), a 6 perces sétatávolság (38 65 m) és a Szent György légzési kérdőív (-12 63 pont) tekintetében. A FEV1 kivételével mindegyik meghaladta a minimális klinikailag fontos különbséget. A leggyakoribb súlyos mellékhatás a beavatkozást igénylő pneumothorax volt (15%). Nem volt szignifikáns különbség az eredményben a DLCO >20% pred kontrollcsoporthoz képest. Következtetések: Ebben az egyközpontú retrospektív elemzésben statisztikailag szignifikáns és klinikailag releváns javulást mutattunk a tüdőfunkcióban, a testmozgás kapacitásában és az életminőségben az EBV-kezelést követő 6 hónapig emphysemában szenvedő betegeknél a DLCO 20% – a (14-20%) az előre jelzett, a súlyos nemkívánatos események fokozott kockázata nélkül.

6020 a szerző(K) megjelent: S. Karger AG, Basel

Bevezetés

előrehaladott krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) a légszomj, a mozgásképesség romlása és a rossz életminőség az optimális standard terápia ellenére gyakori . Az előrehaladott COPD-ben szenvedő kiválasztott betegek esetében a bronchoszkópos tüdő térfogatának csökkentése endobronchialis szelepekkel (EBV) további kezelési lehetőségként ismerik el . Ennek a kezelésnek az előfeltételei a tüdőtágulás, a súlyos hiperinfláció és a kollaterális szellőzés hiánya a cél lebeny és az ipsilaterális lebeny(ek) között . Az EBV kezelés az utóbbi években kevésbé invazív alternatívaként jelent meg a tüdő térfogatcsökkentő műtétében, és kimutatták, hogy javítja a tüdő működését, a testmozgást és az életminőséget .

az EBV-kezelést vizsgáló legtöbb kutatásban a tüdő nagyon alacsony diffúziós kapacitásával rendelkező betegeket kizárták a részvételből. Ez leginkább a Nemzeti Emphysema Treatment Trial (NETT) eredményeinek köszönhető, amely egy nagy nemzetközi multicentrikus vizsgálat, amely összehasonlítja a tüdő térfogatának csökkenését az ellátás színvonalával, ahol a magas kockázatú betegek egy alcsoportját azonosították megnövekedett posztoperatív halálozási arány . Ezeket a magas kockázatú betegeket úgy határoztuk meg, hogy a kényszerített kilégzési térfogat 1 s-ban (FEV1) az előre jelzett érték 20% – A vagy annál kevesebb, kombinálva az emphysema homogén eloszlásával vagy a dlco-val a megjósolt 20% – a (%pred). Egy nemrégiben végzett retrospektív vizsgálat azonban a tüdő térfogatcsökkentő műtétét vizsgálta <20% pred DLCO-val rendelkező betegeknél a kezelés pozitív hatásait mutatta megnövekedett halálozási arány nélkül (90 napos mortalitás 0%) .

tudomásunk szerint eddig nem tették közzé az EBV-kezelésen átesett, nagyon alacsony DLCO-val rendelkező betegek eredményeit értékelő tanulmányt. Célunk az volt, hogy megvizsgáljuk, hogy a COPD-ben és a nagyon alacsony DLCO-ban szenvedő betegek ugyanolyan klinikai előnyökkel járnak-e, mint a 20% pred feletti DLCO-val rendelkező betegek, és hogy ezek a betegek fokozottan veszélyeztetettek-e súlyos nemkívánatos események (SAEs). Továbbá a nagyon alacsony DLCO-val rendelkező betegek csoportjában szubanalíziseket végeztünk a csökkent oxigénfelvétel és emphysema eloszlással kapcsolatos több beteg jellemzőjére annak felmérésére, hogy ezek összefüggenek-e az EBV-kezelés kimenetelének különbségeivel.

anyag és módszerek

a vizsgálat megtervezése és populációja

ez egy egyközpontú retrospektív elemzés volt, beleértve a COPD-ben szenvedő betegeket és a DLCO 20% – os predet, akik 2016 áprilisa és 2018 októbere között EBV-vel bronchoszkópos tüdőtérfogat-csökkenésen estek át kórházunkban. Minden DLCO-val rendelkező beteg 20% – os pred, akiket kórházunkban kezeltek és regisztráltak a BREATH-NL nyilvántartásban (NCT02815683), vagy klinikai vizsgálatban vettek részt (NCT02022683). A kórházban DLCO-val kezelt betegek történelmi kontrollcsoportja 20% predet választottak ki a BREATH-NL nyilvántartásból. Ezeket a kontroll betegeket a nem, az életkor, a FEV1 és a reziduális térfogat (RV) alapján egyeztették. A kiválasztási folyamat során az összes eredményparamétert elvakították. Minden alany aláírta a tájékozott beleegyezést.

mérések

a bronchodilatátor utáni spirometriát, a test pletizmográfiát és a diffúziós kapacitást a Jaeger MasterScreenTM (CareFusion, Németország) segítségével mértük, és az ATS/ERS iránymutatások szerint végeztük az Európai Közösség szén-és acél referenciaértékeinek felhasználásával . Spirometriát és test-pletizmográfiát végeztek a kezelés megkezdésekor és 6 hónappal a kezelés után. A 6 perces sétatesztet a kiinduláskor és 6 hónapon belül végezték el, az ATS ajánlásainak megfelelően. A Szent. George légzőszervi kérdőívét (Sgrq)használták az egészséggel kapcsolatos életminőség mérésére, amelyet a vizsgálat megkezdésekor és a 6 hónapos követés során kaptak. A vizsgálat megkezdésekor artériás vérgáz-analízist, nagy felbontású CT-vizsgálatot, kvantitatív CT-analízist és echokardiogramot végeztek.

kezelés

az összes bronchoszkópos eljárást a jelenlegi legjobb gyakorlati ajánlások szerint, általános érzéstelenítésben végezték . A Chartis mérést(Chartis ons, Pulmonx Corporation, Redwood City, CA, USA) végezték a cél lebeny és az ipsilaterális lebeny (ek) közötti kollaterális szellőzés értékelésére. Fedezeti szellőzés hiányában az EBV-t (Zephyr GmbH EBV, Pulmonx Corporation, Redwood City, CA, USA) a céllebeny minden szegmensébe vagy alszegmensébe helyeztük.

válaszadók

egy beteget akkor tekintettek a kezelésre reagálónak, ha a FEV1, RV, a 6 perces gyalogtávolság (6MWD) vagy az SGRQ a kezelés után nagyobb mértékben javult, mint a minimális klinikailag fontos különbség (MCID). A következő Mcid-ket használtuk: relatív változás a FEV1-ben (12%), az RV csökkenése (430 mL), a 6mwd növekedése (26 m) és az sgrq teljes pontszámának csökkenése (4 vagy 7 pont).

Szubanalízisek

Szubanalíziseket végeztek annak felmérésére, hogy volt-e különbség az eredményben, amikor a betegeket (DLCO-val) 20% pred) csoportokba osztották az artériás vér kiindulási parciális nyomása alapján szobai levegő (PaO2; 8,0 kPa vagy 8.0 kPa), oxigéntelítettség (StO2) 6mwd után (68-88%), emphysema eloszlása (heterogén, ha a cél és az ipsilaterális lebeny voxeljei közötti különbség -950 Hounsfield egység alatt van nagy felbontású CT-vizsgálaton, 15 százalékpont, egyébként homogén), vagy pulmonalis hypertonia jelenléte (jobb kamrai csúcsnyomás 25 vagy 25 Hgmm echokardiogramon).

statisztika

Wilcoxon aláírt rangs tesztet végeztek a tüdőfunkció, a testmozgási kapacitás és az életminőség különbségének értékelésére a kiindulási és a 6 hónapos követés között. Mann-Whitney U tesztet végeztünk az eredményparaméterek összehasonlítására a DLCO 20% vs. DLCO >20% – os betegek között, valamint az alcsoport elemzéseire. Amikor a követési adatok (FEV1, RV, 6mwd vagy SGRQ) hiányoztak, a beteget nem reagálónak tekintették. A <0, 05 p értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették. Az IBM SPSS statisztikák 23-as verzióját (IBM, Armonk, NY, USA) használták minden elemzéshez.

eredmények

húsz előrehaladott COPD-ben és DLCO-ban szenvedő beteg 20% pred-en esett át EBV-kezelésen kórházunkban (80% nő, 58 6 év 6 év, FEV1 26 6% 6% pred, RV 233 45% pred). Lásd az 1. ábra vizsgálati folyamatábráját, az 1.táblázat kiindulási jellemzőit. A DLCO-t (p < 0, 001) kivéve nem volt szignifikáns különbség a kiindulási jellemzők között a DLCO-val rendelkező betegcsoport esetében a 20% – os DLCO-val rendelkező betegcsoport és a kontrollcsoport között, ahol a DLCO >20% – os pred volt (1.táblázat).

a 6 hónapos követés után statisztikailag szignifikáns javulás volt tapasztalható az összes tüdőfunkciós paraméterben, a 6mwd-ben és az sgrq teljes pontszámban a kiindulási mérésekhez képest (2.táblázat). Az RV (-0,45 6,95 l), a 6MWD (38 65 m) és az SGRQ (-12 63 pont) jobban javult, mint az MCID. Nem ez volt a helyzet a FEV1 esetében (0,08 0,12 l). A kezelésre reagálók aránya a 6.hónapban a DLCO-val rendelkező betegcsoportban 20% pred FEV1, RV, SGRQ (-4 pont), SGRQ (-7 pont) és 6mwd esetén sorrendben 45, 40, 65, 50 és 45% volt (ábra. 2). Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a tüdőfunkciós paraméterek, a 6mwd, az sgrq összpontszám és a terápiás válasz aránya között a DLCO 20% pred és a kontroll csoport között, ahol a DLCO >20% pred (2.táblázat).

egyetlen beteg sem halt meg mind a DLCO 20% pred-vel rendelkező betegek csoportjában, mind a kontrollcsoportban a 6 hónapos követés során. A DLCO-val rendelkező betegek csoportjában 20% pred, pneumothorax, amelyhez mellkasi cső behelyezésére volt szükség, 3 esetben (15%) fordult elő, mindezt az eljárást követő 4 napon belül. Ezen esetek egyikében az EBV ideiglenes eltávolítását és video-asszisztált mellkasi műtétet is végeztek a pneumothorax feloldására. Három másik betegnél volt egy kis pneumothorax, amely nem igényelt beavatkozást. Három betegnél COPD exacerbáció alakult ki, amely kórházi felvételt igényelt (15%). Három beteg (15%) további bronchoszkópiákat igényelt a szelep cseréjéhez. Egy betegnél (5%) az összes szelepet el kellett távolítani a szelep migrációja miatt, következésképpen az atelectasis elvesztése a kiterjedt granulációs szövet miatt. Tüdőgyulladást nem jelentettek. Nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget az SAE-k esetében a DLCO 20% pred és a kontroll csoport között (3.táblázat).

DLCO-val rendelkező betegek alcsoport analízise 20% pred, emphysema eloszlás alapján csoportokra osztva (homogén n = 11; heterogén n = 5), kiindulási PaO2 (6,0 kPa n = 11; 8,0 kPa n = 5), kiindulási StO2 6 perces sétateszt után (88% n = 9; 88% n = 7) és pulmonalis hypertonia jelenléte a kiindulási echokardiográfián (RV csúcsnyomás 25 Hgmm n = 6; RV csúcsnyomás 65 Hgmm n = 10) nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget a tüdőfunkciós paraméterek, az SGRQ pontszámok és a 6mwd változásában a 6 hónapos követés után, kivéve a kényszerű vitális kapacitás (FVC) javulását pulmonalis hypertoniában szenvedő résztvevőknél, szemben a pulmonalis hypertoniában szenvedő résztvevőkkel (ons +0,53 0,29 l vs. +0,14 0,42 L, p = 0,045).

Vita/következtetés

tudomásunk szerint ez az első tanulmány, amely az EBV-kezelést vizsgálja COPD-s betegeknél, nagyon alacsony DLCO-val, vagyis 20% pred vagy alacsonyabb. Statisztikailag szignifikáns javulást találtunk a tüdőfunkcióban, a 6mwd-ben és az életminőségben 6 hónappal az EBV-kezelés után. Az RV, a 6mwd és az SGRQ pontszám javulása nagyobb volt, mint a megállapított MCID. Továbbá nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a tüdőfunkció, a 6mwd, az SGRQ és a válaszadók aránya, valamint az SAE-k változásában az alacsony DLCO-csoport és az egyeztetett kontrollcsoport között, ahol a DLCO > 20% pred volt. A leggyakoribb SAE egy mellkasi vízelvezetést igénylő pneumothorax volt (15%). A DLCO-val rendelkező betegek subanalysisei 20% pred a csökkent oxigénfelvételhez és emphysema eloszláshoz társuló kiindulási jellemzők alapján csoportokba osztva nem mutattak lényeges különbségeket ezen eredmények tekintetében.

a FEV1 nagyobb mértékű emelkedésének tendenciája volt azoknál a betegeknél, akiknél a DLCO >20 vs.20% pred (+0, 18 0, 16 vs. +0, 08 0, 12, p = 0, 08), és a FEV1-re reagálók aránya magasabb volt a DLCO >20% pred csoportban (FEV1 70 vs. 45%, p = 0, 11), de nem tükröződött a testmozgási képesség (6mwd) vagy az életminőség (sgrq) nagyobb javulása.

az EBV-kezelést vizsgáló 6 randomizált, kontrollos vizsgálat (DLCO-val rendelkező betegeknél) nemrégiben közzétett összesített elemzése 20% pred) javulást mutatott a FEV1-ben (+21,8% relatív növekedés), az RV-ben (-0,58 L), a 6mwd-ben (+49 m) és az SGRQ-pontszámban (-9,1 pont) 3-12 hónappal az EBV-kezelés után . Ezek az eredmények valamivel jobbak, mint a DLCO-val rendelkező betegek 6 hónapos követési eredményei 20% pred (FEV1 +16% relatív növekedés, RV -0,45 L, 6MWD +38 m, SGRQ -12 pont). Ez azzal magyarázható, hogy csak heterogén emfizémában szenvedő betegeket vontak be 4 a 6 vizsgálatból, míg tanulmányunkban a DLCO-ban szenvedő betegek 65% – a 20% pred volt az emfizéma homogén eloszlása.

a kezelésre reagálók aránya a FEV1, RV, SGRQ (-4 pont) és a 6MWD esetén a dlco 20% preddel rendelkező betegeknél a 6 hónapos követés után 45, 40, 65 és 45% volt. A kezelésre reagálók aránya a legutóbbi RCT-kben közzétett válaszarányok tartományán belül van (FEV1 37-72%, SGRQ 56-79% és 6MWD 42-87%), kivéve az RV-re reagálók arányát , amely kissé alacsonyabb (44-71%). Fontos megjegyezni, hogy a válaszadói arányunk konzervatív becslés lehet, mivel a hiányzó adatokkal rendelkező összes résztvevőt nem válaszadóknak tekintették. Továbbá a súlyos COPD-ben szenvedő betegek esetében az sgrq teljes pontszámán 7 pontos MCID-t mutattak ki jobban alkalmazható erre a betegcsoportra és a kezelésre . A SAEs előfordulási aránya a DLCO-val rendelkező betegcsoportban 20% pred összehasonlítható volt az EBV-kezelést vizsgáló legújabb irodalommal (3 .táblázat).

az EBV-kezelést vizsgáló vizsgálatokban a nagyon alacsony DLCO-val rendelkező betegeket gyakran kizárták. Ez nem meglepő, mivel a DLCO-t a hypoxemia megnövekedett valószínűségével társították, és ismert kedvezőtlen prognosztikai tényező a COPD-ben . Továbbá, amint azt a bevezetésben említettük, a tüdő térfogatcsökkentő műtétét vizsgáló multicentrikus NETT-vizsgálat azonosította a magas kockázatú betegek csoportját, akiknek FEV1 <20% pred és vagy homogén elosztott emphysema vagy DLCO 20% volt, akiknél nőtt a 30 napos halálozási arány (16%) . A nett magas kockázatú kritériumoknak megfelelő betegek azonban a közelmúltban bebizonyosodott, hogy jó hatással lehet a tüdő térfogatának csökkentésére műtét megnövekedett halálozási arány nélkül . Továbbá az EBV-kezelés FEV1-es betegeknél 20% pred biztonságosnak és hatékonynak bizonyult, és tanulmányunk jó eredményeket mutat az EBV-kezelés DLCO-val rendelkező betegeknél 20% pred.

a DLCO mérését a tüdő funkcionális gázcserélő felületének indikációjaként használják . Emphysema esetén a gázcserélő felület vesztesége van, és fordított lineáris összefüggést állapítottak meg a DLCO és az emphysema súlyossága között a CT-n . A COPD-ben azonban más tényezők, mint pl szellőzés / perfúzió (V/Q) zavarok, inhomogén szellőzésés a légúti obstrukció negatívan és pozitívan is befolyásolhatja a DLCO mérés eredményét . A COPD-ben szenvedő beteg esetében mért DLCO tehát valószínűleg egyensúlyban van ezek a tényezők. A COPD heterogén betegség, így míg az egyik betegnél a DLCO kimenetele elsősorban a gázcserélő felület elvesztésének tudható be, a következő betegnél a légutak elzáródása és a V/Q zavarok lehetnek a DLCO-t befolyásoló tényezők.

javasoljuk, hogy a sikeres EBV-kezelés esélye nagyon alacsony DLCO-val rendelkező betegeknél a DLCO-t okozó tényezők egyensúlyához kapcsolódik alacsony. A klinikai gyakorlatban kedvezőnek tartott tényezők a céllebeny magas pusztulási szintje a mellkas CT-n és a FEV1 nagyobb, mint az előre jelzett érték 20% – a. A kedvezőtlen tényezők az emphysema homogén eloszlása, jelentős céllebeny perfúzió, fontos hipoxémia (azaz PaO2 <8,0 kPa vagy 60 Hgmm), jelentős deszaturáció edzés közben, pulmonális hipertónia. Minden tényezőt figyelembe veszünk, és egyetlen tényező sem abszolút ellenjavallat. Fontos megjegyezni, hogy nincs tudományos szakirodalom, amely alátámasztaná ezeknek a tényezőknek a klinikai döntéshozatalban való alkalmazását.

tanulmányunknak voltak bizonyos korlátai. Először is ez egy retrospektív elemzés. Azonban egy jól illeszkedő kontrollcsoportot is bevontunk, szignifikánsan magasabb DLCO-val, hogy összehasonlítsuk az eredmény paramétereit. Ezenkívül a szelekciós elfogultság lehető legnagyobb mértékű megelőzése érdekében minden DLCO-val rendelkező beteg 20% – os pred, aki EBV-kezelésen esett át a kórházunkban. Ennek ellenére voltak emphysema nagyon alacsony DLCO-val rendelkező betegek, akiket értékeltek, de nem fogadtak el EBV kezelésre. Egy másik korlátozás az, hogy betegcsoportunk viszonylag kicsi. Az elvégzett alcsoportelemzéseknél a betegek száma valószínűleg túl kicsi volt ahhoz, hogy a releváns statisztikailag szignifikáns különbségeket ki lehessen zárni. Továbbá azok a tényezők, amelyekre a szubanalíziseket elvégezték, szintén olyan tényezők, amelyeket figyelembe veszünk klinikai döntéshozatalunk során, függetlenül attól, hogy kezeljük-e az egyes betegeket. Mivel azonban az EBV-kezelésen átesett COPD-ben szenvedő betegek csak egy része DLCO-val rendelkezik 20% – os predd, kihívást jelenthet a betegek nagyobb csoportjának vizsgálata. Ezenkívül fennáll az elfogultság kockázata a hiányzó adatok miatt. Ezért, amint azt fentebb említettük, a válaszadók aránya tekintetében a résztvevőket nem válaszadóknak tekintettük, ha az adatok hiányoztak. Végül, mivel a követés során nem végeztek dlco vagy artériás vérgáz-elemzést, nem áll rendelkezésre információ a DLCO vagy a gázcsere változásáról az EBV kezelés után.

összefoglalva, statisztikailag szignifikáns és klinikailag releváns javulást találtunk a tüdőfunkcióban, a testmozgási kapacitásban és az életminőségben az EBV-kezelést követő 6 hónapig a DLCO-val rendelkező COPD-s betegeknél 20% pred, ebben az egyközpontú retrospektív elemzésben nem nőtt a SAEs kockázata. A sikeres kezelés esélyét befolyásoló tényezők nem azonosíthatók ebben a résztvevőcsoportban. Mivel azonban a vizsgált alcsoportok kicsiek voltak, túl korai lenne végleges következtetéseket levonni az utóbbi témáról. Érdekes lenne megvizsgálni, hogy az EBV-kezelés hosszú távú nyomon követése összehasonlítható-e a COPD-s betegeknél nagyon alacsony DLCO-val vagy anélkül. Ezenkívül a sikeres EBV-kezelés valószínűségét befolyásoló tényezőket vizsgáló jövőbeli kutatások nagyon alacsony DLCO-val rendelkező COPD-s betegeknél nagyban segíthetik a klinikusokat annak eldöntésében, hogy az EBV-kezelés alkalmas-e a betegükre.

etikai nyilatkozat

minden beteg aláírta a tájékoztatáson alapuló beleegyezést, és ezt a vizsgálatot az Etikai Bizottság jóváhagyta (NCT02815683 és NCT02022683).

közzétételi nyilatkozat

az M. v. D., a J. E. H., A K. K., A N. H. T. T. H. és a H. A. M. K.-nak nincs összeférhetetlensége. D.-J. S. a PulmonX Inc.kutatója, orvos tanácsadója és tanácsadója. CA, USA. Ehhez a tanulmányhoz nem kaptak támogatást.

szerzői hozzájárulások

M. v. D. hozzájárult a próba tervezéséhez, az adatok elemzéséhez, az “eredmények” szakasz és táblázatok elkészítéséhez, valamint a kézirat megírásához, és a kézirat garanciája. J. E. H. közreműködött az adatok elemzésében, valamint a kézirat megvitatásában és átdolgozásában. K. K. közreműködött a kézirat megvitatásában és átdolgozásában. Az N. H. T. T. H. közreműködött a kézirat megvitatásában és átdolgozásában. H. A. M. K. közreműködött a kézirat megvitatásában és átdolgozásában. D.-J. S. közreműködött a tárgyalás megtervezésében, valamint a kézirat megvitatásában és átdolgozásában.

szerző kapcsolatok

cikk / Kiadvány részletei

Open Access License / Drug Dosation / Disclaimer

ez a cikk a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Nemzetközi licenc (CC BY-NC-ND) alatt engedélyezett. A kereskedelmi célú felhasználás és terjesztés, valamint a módosított anyagok bármilyen terjesztése írásbeli engedélyt igényel. Gyógyszeradagolás: a szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a gyógyszer kiválasztása és adagolása a szövegben a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal összhangban legyen. Tekintettel azonban a folyamatban lévő kutatásokra, a kormányzati rendeletek változásaira, valamint a gyógyszeres terápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos állandó információáramlásra, az olvasót arra ösztönzik, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját az indikációk és az adagolás változásaira, valamint a figyelmeztetésekre és óvintézkedésekre. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer egy új és / vagy ritkán alkalmazott gyógyszer. Jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő nyilatkozatok, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzőké és közreműködőké, nem pedig a kiadóké és a szerkesztőké. A reklámok és/vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem jelenti a reklámozott termékek vagy szolgáltatások szavatosságát, jóváhagyását vagy jóváhagyását, illetve azok hatékonyságát, minőségét vagy biztonságát. A kiadó és a szerkesztő(k) kizárják a felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben hivatkozott ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből származó személyek vagy vagyontárgyak bármilyen sérüléséért.