absztrakt
ennek a tanulmánynak az a célja, hogy igazolja azt a hipotézist, miszerint a szabadon lebegő részecskék néha lokalizálódhatnak a hátsó félkör alakú csatorna (PSC) nem ampulláris karjának disztális részébe, hogy a Dix-Hallpike helyzetét feltételezve a vérrög elmozdulhat az ampulla felé, amely gátló torziós lefelé verést vált ki paroxizmális pozicionális nystagmus (PPNy), a tipikus gerjesztő torziós-fel verte Ppny. 45 beteg között vestibularis jelek arra utalnak, hogy az elülső félkör alakú csatorna paroxysmal positional vertigo (PPV), amelyet 2003 februárjától 2006 augusztusáig gyűjtöttek, 6 alanyból álló csoportot detektáltunk, akiknek klinikai eredményei egyedülálló viselkedést mutattak a nyomon követés során. Az első ellenőrzéskor minden beteget különböző típusú fizikai manővereknek vetettek alá az ASC canalolithiasis miatt. A betegeket ugyanazon kezelés alatt és egy hét után kontrollálták. Amikor megállapítottuk, hogy a nystagmus minőségileg megváltozott, elfogadtuk a megfelelő fizikai terápiákat erre a jelre. A következő ellenőrzéskor, néhány fizikai terápia elvégzése után, minden betegnek tipikus PSC PPNy-je volt az ellenkező oldalon, az eredetileg diagnosztizált ASC-hez képest. Ezen megfigyelések alapján arra a következtetésre jutunk, hogy a PSC PPV, hasonlóan az oldalsó félkör alakú csatorna PPV-hez, apogeotrop változatban nyilvánulhat meg.
1. Bevezetés
a Paroxysmal positional vertigo (PPV) a leggyakrabban előforduló perifériás vestibularis szindróma. A mögöttes patogenetikai mechanizmus a legtöbb esetben a canalolithiasis . A Canalolithiasis leggyakrabban a hátsó félkör alakú csatornát (PC) foglalja magában; az oldalsó félkör alakú csatorna (LC) és összességében az elülső félkör alakú csatorna (AC) ritkábban érdekli .
a Paroxysmal positional nystagmus (PPNy) a legtöbb esetben néhány paradigmatikus tulajdonsággal rendelkezik, amelyek nem hagynak kétséget a klinikai értelmezésében. Korlátozott számú esetben azonban a PPNy nemparadigmatikus szempontokkal jelenik meg, amelyek utánozhatják a központi vestibularis patológiát: az ilyen eseteknek Neuroradiológiai vizsgálatokra van szükségük a diagnózis tisztázása érdekében.
Mindazonáltal a PPV patofiziológiai mechanizmusaival kapcsolatos ismeretek elmélyítésével néhány nystagmikus mintát, amelyeket kezdetben atipikusnak tekintettek, később néhány mechanikus meghajtó megértésével magyaráztak. Ez a helyzet az LC PPV esetében, amely apogeotróp nystagmust mutat be. Ezt a formát egy canalolithiasis (az otokoniális tömeg kezdetben a csatorna ampulláris végébe helyezkedik el) vagy egy cupulothiasis (amelynek vérrögje a kupulához tapad) vezérelheti .
ezenkívül az apogeotrop LC PPV, amely apogeotrop paroxysmal pozicionális nystagmust mutat be mindkét oldalsó oldalpozícióban, geotrop LC PPV-vé alakítható, amely geotrop paroxysmal pozicionális nystagmust mutat be mindkét oldalsó oldalpozícióban, és viceversa néha csak az oldalsó oldalpozíciók megismétlésével .
a PC gerjesztés miatti tipikus nystagmus függőleges-torziós, amelynek gyors fázisának lineáris komponense felfelé (a homlok felé), a torziós pedig a szem felső pólusával az alsó fül felé irányul (a bal PC-nél az óramutató járásával megegyező irányban, a jobb PC-nél pedig az óramutató járásával ellentétes irányban, 1.ábra). A tipikus PC PPNy tehát geotróp, amely a provokáló pozíciókban a föld felé irányul. Ez utóbbi pozíciók a jobb oldali Dix-Hallpike pozicionálási tesztjei, illetve a jobb oldali PC PPV esetében.
(a)
(b)
(c)
a)
b)
c)
paroxizmális pozicionális nystagmus az egyoldalú jobb hátsó félkör alakú csatorna (PC) lithiasis (gerjesztő inger) miatt. (a): A fekete nyilak jelzik a nystagmus lassú fázisának irányát a két szemben; a fehér nyilak jelzik a nystagmus gyors fázisának irányát a két szemben. b): A nyilak jelzik a nystagmus generációban részt vevő szemizmokat. (c): a két labirintus; nyíl jelzi az endolimfatikus áramlást az érdekelt csatornán belül. Az ábra bal oldalán: a jobb szem és a jobb labirintus; az ábra jobb oldalán: a bal szem és a bal labirintus. A: Elülső félkör alakú csatorna; L: oldalsó félkör alakú csatorna; P: hátsó félkör alakú csatorna.
a tipikus PC PPNy rövid késleltetéssel rendelkezik, paroxizmális, időtartama általában nem haladja meg az egy percet; iránya megfordul, amikor a beteg ülő helyzetbe kerül, ezért ismét geotróp. A tipikus PC PPV alapjául szolgáló patogenetikai mechanizmus többnyire a canalolithiasis .
1995-ben Agus et al. először egy atipikus PC PPNy-t írt le, amely főleg függőleges-torziós, de minden iránykomponensében “megfordult”, amikor provokáló pozíciókba figyelték. A szerző feltételezte, hogy a Dix-Hallpike pozícióit feltételezve egy ilyen szemmozgást kiválthat egy ampullopetális endolimfatikus áramlás, amelyet szabadon lebegő részecskék termelnek a PC nem ampulláris ágának disztális részében.
néhány évvel később Giannoni elmélete szerint a PC PPV apogeotrop nystagmus, annak ellenére, hogy nem számolt be a betegek eseteiről.
az AC PPV-t függőleges-torziós helyzeti nystagmus jellemzi, domináns lineáris komponenssel, a gyors fázissal lefelé; a torziós komponens nem mindig jól látható, és a szem felső pólusával a bal AC-hez a bal fülhöz, a jobb AC-hez pedig a jobb fülhöz irányul. Tehát a függőleges komponens a PC PPV-vel ellentétes irányba ver, a torsoniális komponens pedig ugyanabba az irányba ver, mint amely a homolaterális PC bevonására várható (a bal AC-nél az óramutató járásával megegyező irányban, a jobb AC-nél pedig az óramutató járásával ellentétes irányban). Provokáló pozíciók A Dix-Hallpike még akkor is, ha az egyoldalú AC helyzeti nystagmus gyakran kiváltódik mind a jobb, mind a bal Dix-Hallpike helyzetében, mind a központi fej függő helyzetében. Úgy gondolják, hogy az AC alapjául szolgáló patogenetikai mechanizmus még egyszer a canalolithiasis.
a közelmúltban összegyűjtöttünk néhány beteget, akik a függőleges pozicionális vertigóra panaszkodnak pozicionális vertigo, függőleges-torziós leütéssel paroxizmális nystagmus, ami AC PPV-re utal. A következő ellenőrzéskor ezeknek a betegeknek tipikus PC PPNy-je volt az ellenkező oldalon, az eredetileg diagnosztizált AC-hez képest. Feltételeztük, hogy a szabadon lebegő részecskék néha lokalizálódhatnak a hátsó félkör alakú csatorna (PC) no ampulláris karjának disztális részébe, a kontrollaterális AC-hez hasonló nystagmussal.
2. Anyagok és módszerek
a Firenzei Egyetem audiológiai egységében a 2003 februárjától 2006 augusztusáig tartó időszakban 45 olyan beteget gyűjtöttünk össze, akiknek vestibularis tünetei és jelei összhangban vannak az AC PPV-vel. Ugyanebben az időszakban a PPV-t más 1374 alanynál diagnosztizálták klinikánkra Vertigo panaszkodott (918 PC PPV, 273 LC PPV, 183 PPV mindkét csatorna bevonása miatt).
az AC PPV-re utaló vestibularis tünetekkel rendelkező betegek között 6 alanyból álló csoportot detektáltunk, akiknek klinikai eredményei egyedülálló viselkedést mutattak a követés során.
E 6 beteg közül háromnak volt pozicionális vertigo először, míg a másik 3-nak korábban dokumentált PPV-je volt (minden esetben PC PPV).
a betegek mind nők voltak, átlagéletkoruk 50, 33 év volt (minimum 41, maximum 64). Minden esetben részletes otoneurológiai anamnézist, valamint pontos távoli és közeli általános patológiai és farmakológiai anamnézist gyűjtöttek össze.
minden betegnél mikroszkóppal végzett otológiai vizsgálatot, valamint audiometriai és impedancia vizsgálatot végeztek. A spontán pozicionális nystagmust fixálással és anélkül (Frenzel lencsékkel és/vagy infravörös videooculoszkópiával) öt pozícióba (ülő, fekvő, bal és jobb oldal, fej lógás) és a két Dix-Hallpike pozicionálási tesztbe ellenőriztük. A továbbfejlesztett fej függő helyzetét, amelyet többnyire az AC PPV ellenőrzésére jeleztek, szintén minden esetben tesztelték. A tekintetet kiváltott és visszapattanó nystagmust mind rögzítéssel, mind anélkül ellenőriztük. A fejrázási tesztet (HST) és a fejnyomási tesztet (HTT) csak egy esetben végezték el: ez azért van, mert PPV gyanúja miatt inkább nem hajtunk végre gyors fejmozgásokat a nystagmus módosulásának megakadályozása érdekében. Az ágy melletti vizuális-oculomotoros vizsgálatot is minden esetben elvégezték. A kóros jeleket infravörös videokamerával rögzítették, és a személyi számítógép hardverén tárolták.
egyik beteg sem szenvedett kalorikus stimulációt; véleményünk szerint ezek feleslegesek voltak a diagnózishoz, mert minden beteg panaszkodik pozicionális tünetekre, és paroxizmális vertikális-torziós nystagmusuk volt.
egy kivételével az összes beteget Neuroradiológiai vizsgálat elvégzésére irányították (koponya CT vizsgálat 1 esetben, NMR 4 esetben) a központi vestibularis érintettség kizárására. A fennmaradó betegnek nemrégiben negatív agyi NMR-vizsgálata volt, közvetlenül a mi indikációnk előtt, visszatérő helyzeti vertigo esetén.
az első ellenőrzéskor minden beteget különböző típusú fizikai manővereknek vetettek alá AC canalolithiasis esetén: 4 esetben “fordított” Epley-eljárás volt ; a fennmaradó kettőben Vannucchi-manővert hajtottunk végre az AC canalolithiasis esetében . Az utóbbi eljárás célja, hogy gyors lassulást érjen el a részecskékhez, amelyek feltehetően az ampulla közelében lévő csatorna lumenébe helyezkednek el, hogy eltávolítsák őket. A manőver a következő lépésekből áll: (a) a beteg az ágyon ül, fejét 45 db-tal elforgatva az érintett oldal felé; (b) az alanyot gyorsan lefektetik az érintett oldalon; (c) körülbelül egy perc elteltével a másik oldalra mozgatják a fej helyzetének megváltoztatása nélkül; (d) a beteget ismét ülő helyzetbe hozzák. A betegeket ugyanabban a munkamenetben (nagyjából 30 perc elteltével), legfeljebb egy hét elteltével kontrollálták.
a második vizsgálat során ismét csak a spontán pozicionális nystagmust kerestük, és amikor megállapítottuk, hogy a nystagmus minőségileg megváltozott, a megfelelő fizikai terápiákat alkalmaztuk erre a jelre.
a betegeket még egyszer, legfeljebb egy hét távolságban értékelték.
3. Eredmények
az AC PPV teljes csoportjából 6 beteget választottunk ki a kóros tüneteik sajátos viselkedése miatt a megfigyelés és a kezelés ideje alatt. Valójában ezek a betegek, akiket kezdetben AC PPV-vel diagnosztizáltak és kezeltek (mert paroxizmális helyzeti torziós lefelé verték a nystagmust a fej függő helyzetében), a következő kontrollnak egy paroxizmális helyzeti felfelé verték a függőleges-torziós nystagmust, amely jellemző az ellenkező oldal PC PPV-jére.
egy beteg élete során koponyasérülést szenvedett. Egy beteg magas vérnyomás kezelésére került sor. Az egyik betegnek Hodgkin limfómája volt, de a látogatásunk idején jól lett. Ugyanannak a betegnek nyaki sérülése és pajzsmirigy-hipofunkciója volt. A fennmaradó három beteg történetében nem volt jelentős patológia.
az Otomikroszkópia minden betegnél negatív volt; az audioimpedancia teszt három esetben normális volt, és a másik három beteg presbyacusisával megegyezett.
választásunk minden betegének lényegében lefelé verte a nystagmust, amikor egy vagy több fej lógó helyzetben figyelték meg, videooculoscopy vagy Frenzel lencsékkel. A torziós komponens nem volt minden esetben nyilvánvaló, és minden esetben az óramutató járásával megegyező irányba irányult, de egy.
a Nystagmus minden esetben nagyon rövid késleltetéssel jelent meg; 3 esetben egyértelmű paroxizmális trendje, kettőben pedig hasonló-paroxizmális viselkedése volt. Az egyik beteg nystagmus megjelent álló lény, egyébként átmeneti. A pozicionális nystagmus átlagos időtartama nagyon hosszú volt (egy perc vagy több), és általában kis amplitúdójú volt.
két betegnél nystagmus vált ki mindhárom fej függő helyzetben (Dix-Hallpike pozíciói és központi fej függő helyzet); ugyanabban a két betegben a nystagmus nyilvánvaló volt az oldalsó oldalsó pozíciókban is. Az egyik alanyban a pozicionális nystagmus csak a két Dix-Hallpike pozíciójának egyikében vált ki, míg a másik kettőben a nystagmus mindkét Dix-Hallpike pozíciójában fejeződött ki (nem a központi fejbe lógva). A fennmaradó betegben nystagmust figyeltek meg a két Dix-Hallpike pozíció közül csak az egyikben, a fej középső függő helyzetében.
a provokáló helyzetbe történő megfigyelés során a nystagmus teljesen véget ért, bár nagyon lassan, három esetben: a másik három betegnél a nystagmus több mint 2 percig tartott, bár csökkentett amplitúdóval.
csak egy esetben fordult vissza a nystagmus iránya a fej függő helyzetéből. A provokáló helyzet megismétlése nem fáradt nystagmus minden esetben, csak egy.
az ilyen jelek alapján kezdetben öt esetben diagnosztizáltuk a bal oldali AC PPV-t, a fennmaradó esetben pedig a jobb oldalt.
a betegeknél “fordított” Epley-manőver (4 alany) vagy Vannucchi-manőver (2 eset) volt a feltételezett AC PPV gyógyítására.
négy betegnél az első ellenőrzéskor, ugyanazon munkamenet során meglepően találtunk olyan helyzeti nystagmust, amelynek fordított iránya volt (mind a lineáris, mind a torziós komponensek esetében) az előző megfigyelés során látotthoz képest. A pozicionális nystagmus ugyanolyan megfordulását észlelték az egyik beteg második ellenőrzésekor, a fennmaradó beteg harmadik látogatásakor (1.táblázat).
| (a) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (b) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (c) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
öt betegnél az óramutató járásával megegyező irányban lefelé verte a PPNy-t az óramutató járásával ellentétes irányba, mint a jobb PC PPV-re jellemző (a bal AC PPV helyett); a fennmaradó alanyban az óramutató járásával ellentétes irányban a nystagmus verése az óramutató járásával megegyező irányban felfelé verte a nystagmust, ami a bal PC PPV-re jellemző (a jobb AC PPV helyett).
ezenkívül a tényleges jelek egy tipikus PC PPNy paradigmatikus viselkedését mutatták a canalolithiasis miatt. Így ezeket a betegeket semont manőverének vetettük alá, ugyanazon ülés során, ahelyett, hogy fizikoterápiát végeznénk az ellenkező oldal AC-jével. Minden beteg tünet – és tünetmentes volt a következő látogatásokon.
6 betegünk közül három már szenvedett a közelmúltban PC PPV: mindhárom esetben dokumentáltuk az azonos oldalú PC PPV-t, amelyet meggyőzően diagnosztizáltunk.
4. Vita
ebben a vizsgálatban a PC és LC canalolithiasis prevalenciája megegyezett a szakirodalomban leírtakkal. Az AC PPV becsült prevalenciája betegeink körében, mint amit az első látogatás során diagnosztizáltak, magasabbnak tűnt ahhoz képest, amit más szerzők általában vártak és jelentettek . Abban az időben valójában az AC canalolithiasis egyéves prevalenciája a kiválasztásunkban 3-at eredményezett.2%, azaz 15 eset a PPV 473-ból, minden évben érdekes egy vagy több félkör alakú csatorna; az ilyen prevalencia 3,6% – ra nő, ha a PPV-t szigorúan érdekesnek tekintjük csak egy félkör alakú csatorna (15 a 412-ből).
kezdetben bevontuk az AC PPV csoportba azt a 6 beteget is, akik ezt követően torziós felfelé verték a nystagmust, jelezve ezzel a szemközti oldal hátsó csatornájának canalolithiasisát. E hat beteg esetei véleményünk szerint rendkívüliek voltak, mert a nystagmus iránya spontán megváltozott és/vagy az AC PPV-re alkalmazott fizikoterápia hatására. Ez a jelenség arra késztet bennünket, hogy megpróbáljunk egy ilyen klinikai viselkedés patofiziológiai magyarázatát keresni. Nyilvánvalóan teljesen lehetetlen, hogy hat beteg megoldotta az egyik oldal AC PPV – jét, kifejlesztve az ellenoldali oldal PC PPV-jét, azonnal vagy néhány napon belül. Ezért azt hittük, hogy ezeknek a betegeknek a PPV-je az első látogatás óta érdekli a kontralaterális oldal PC-jét, azonban nemparadigmatikus nystagmus mintával.
atipikus nystagmus mintázattal ki kellett zárnunk egy központi vestibularis zavart agytörzs és/vagy cerebelláris diszfunkció miatt. Ezért a követési időszak alatt minden betegnél agyi TC-vizsgálatot vagy NMR-t végeztek, amely minden esetben negatív volt, különösen az expanzív és érrendszeri agytörzs és vagy cerebelláris elváltozások tekintetében.
ezenkívül a betegek története konzisztens volt a pozicionális vertigo-val, és negatív volt a vestibularis jelekkel és/vagy tünetekkel kapcsolatos tényleges jelentős patológiákra. Néhány betegnél korábban diagnosztizálták a PPV – t; a klinikai és instrumentális audiológiai vizsgálatok minden esetben normálisak vagy életkorral kompatibilisek voltak. A női nemi prevalencia és a közepes életkor előfordulása a PPV volt.
ezek az adatok perifériás paroxizmális pozicionális vertigo diagnosztizálásához vezetnek.
a pozicionális nystagmus morfológiai jellemzői elsősorban AC PPV-t javasoltak. Valójában a paroxizmális vagy hasonló paroxizmális nystagmus, amelyet Dix-Hallpike és vagy fej lógó helyzeteiben váltottak ki, vegyes torziós-függőleges irányú volt, a lineáris komponens gyors fázisával lefelé irányítva, a torziós elem pedig az óramutató járásával ellentétes vagy az óramutató járásával ellentétes irányba irányítva, a figyelembe vett oldal jobb és bal oldali ACs-jére. Egy ilyen nystagmus valójában az ipsilaterális superior rectus és az kontralaterális inferior ferde izmok összehúzódásával hozható létre, figyelembe véve az elülső ampulláris ideg gerjesztését. A nystagmus lassú fázis iránya felfelé, illetve az óramutató járásával megegyező vagy az óramutató járásával ellentétes irányba irányul a jobb és a bal ACs esetében (2.ábra). Az ilyen nystagmust azonban az ellenkező oldal hátsó ampulláris idegének gátlása is előidézheti, amely ugyanazon szemizmok összehúzódását eredményezi, amely ebben az esetben kontralaterális és ipsilaterális az érintett PC-hez (3.ábra). Ez az oka annak, hogy sajnos lehetetlen megkülönböztetni az egyiket a priori: az egyik oldal AC-je és a másik PC-je valójában koplanáris, és push-pull mechanizmusban dolgoznak, hogy ugyanazt a kompenzáló szemmozgást érjék el.
(a)
(b)
(c)
a)
b)
c)
paroxizmális pozicionális nystagmus az egyoldalú jobb elülső félkör alakú csatorna (AC) lithiasis (gerjesztő inger) miatt. (a): A fekete nyilak jelzik a nystagmus lassú fázisának irányát a két szemben; a fehér nyilak jelzik a nystagmus gyors fázisának irányát a két szemben. b): A nyilak jelzik a nystagmus generációban részt vevő szemizmokat. (c): a két labirintus; nyíl jelzi az endolimfatikus áramlást az érdekelt csatornán belül. Az ábra bal oldalán: a jobb szem és a jobb labirintus; az ábra jobb oldalán: a bal szem és a bal labirintus. A: Elülső félkör alakú csatorna; L: oldalsó félkör alakú csatorna; P: hátsó félkör alakú csatorna.
(a)
(b)
(c)
a)
b)
c)
paroxizmális pozicionális nystagmus az egyoldalú bal hátsó félkör alakú csatorna (PC) lithiasis (gátló inger) miatt. (a): A fekete nyilak jelzik a nystagmus lassú fázisának irányát a két szemben; a fehér nyilak jelzik a nystagmus gyors fázisának irányát a két szemben. b): A nyilak jelzik a nystagmus generációban részt vevő szemizmokat. (c): a két labirintus; nyíl jelzi az endolimfatikus áramlást az érdekelt csatornán belül. Az ábra bal oldalán: a jobb szem és a jobb labirintus; az ábra jobb oldalán: a bal szem és a bal labirintus. A: Elülső félkör alakú csatorna; L: oldalsó félkör alakú csatorna; P: hátsó félkör alakú csatorna.
ráadásul, a két szemmozgást nem lehet megkülönböztetni a nystagmus lineáris vagy torziós komponens potencírozására nézve a tekintet excentrikus helyzetébe. Valójában a lineáris elem, vagyis nyilvánvalóbb a tekintet jobb pozíciójában a jobb AC részvételhez, és figyelembe véve a bal PC stimulációt. Ugyanezen okból a torziós komponens nyilvánvalóbb a jobb szemben a jobb PC és a bal AC stimulálásához.
a két jel intenzitásukat tekintve is megkülönböztethetetlen. Az ampulláris idegek gerjesztő vagy gátló kisülése miatt a nystagmus amplitúdójának potenciális különbségei nem mutathatók ki. A legtöbb esetben valójában mind az AC lithiasis, mind a helyzeti nystagmus miatt bekövetkező PPNy, amelyet eredetileg a betegcsoportunkban találtunk, nem fordítja meg az irányt, amikor a betegek feljöttek fej lóg az ülő helyzetbe, inkább rövid ideig ugyanazon az irányban maradnak fenn, vagy azonnal elfújják. Az egyetlen esetben, amikor a helyzeti nystagmus megfordulását figyeltük meg, amikor a beteget ülő helyzetbe hozták, nem rögzítettünk különbséget a nystagmus intenzitásában, amelyet a fej lógása vagy az ülő helyzet váltott ki.
mivel az általunk kiválasztott betegek, akikről úgy gondolják, hogy AC PPV-vel rendelkeznek, tipikus PPNy-t fejlesztettek ki az ellenkező oldal PC-jének bevonása miatt csak diagnosztikai mozgások vagy fizikai terápia gyakorlása miatt, meg kellett értenünk, hogyan történhetett meg. Először egy mechanikus modellt vettünk figyelembe attól a pillanattól kezdve, hogy a canalolithiasis leggyakrabban a PPV alapjául szolgáló patofiziológiai mechanizmusok. Attól függően, hogy az otokoniális törmelék kezdetben hol lokalizálódik, a fejmozgások során különböző nystagmikus minták keletkeznek, mivel a vérrög mozgása a félkör alakú csatornákba különböző endolimfatikus áramokat eredményez.
néhány otokoniális törmelék mozgása hipotetikusan lokalizálódik a PC régiójába a közös crus a fejmozgások miatt nystagmikus mintát eredményezhet, amely utánozza az AC canalolithiasis az ellenkező oldalon.
feltételezve, hogy a vérrög a PC nem ampulláris karjába lokalizálódik, a közös crus közelében, amikor a beteget a fej függő helyzetébe hozzák, az otoconiális tömegnek az ampulla felé kell elmozdulnia; ez a mozgás ampullopetális endolimfatikus áramot eredményezne, ezáltal a hátsó ampulláris ideg gátló kisülését generálva. Egy ilyen inger a korábban leírtakkal azonos szemmozgást generál: paroxizmális vagy hasonló-paroxizmális lefelé verő függőleges torziós nystagmus. Az érintett PC-t a nystagmus torziós komponens gyors fázisának iránya ismeri fel (az óramutató járásával megegyező vagy az óramutató járásával ellentétes irányban, ill., jobb és bal PC esetében) nyilvánvalóbb a szem számára ipsilaterális az érdekelt PC-hez (4.ábra).
bal PC PPV a nemampulláris karcsatorna lithiasis miatt. Ha a vérrög a PC nem ampulláris karjába lokalizálódik, amikor a beteget a fej lógó helyzetébe hozzák, az otokoniális tömeg az ampulla felé mozog; ez a mozgás ampullopetális endolimfatikus áramot hoz létre, és a hátsó ampulláris ideg gátló kisülését generálja. Vastag nyíl: a PC mozgásának mozgása pozícionálás közben; vékony nyíl: az endolimfatikus áram iránya pozícionálás után; szaggatott vonalak: a vérrög és a kupula pozíciói pozícionálás után.
a nystagmus irányának lenyűgöző változása diagnosztikai mozgásokkal és / vagy fizikai kezeléssel egyszerűen a törmeléknek a csatorna lumenébe történő elmozdulásából eredhet. Valójában a diagnosztikai vagy terápiás mozgások provokálhatják a vérrög elmozdulását a nem ampulláris karból a PC ampulláris vége felé, reprodukálva egy tipikus PC canalolithiasis anatomopatológiai állapotát. Ilyen kezdeti lokalizációval a fej függő pozíciói generálják a jól ismert torziós-felfelé verő nystagmust (az óramutató járásával ellentétes vagy az óramutató járásával megegyező irányban, ill., jobb és bal PC-k esetében).
betegeinknél megfigyelt helyzeti torziós lefelé verés a nystagmus nem fordította meg az irányát, amikor a beteg visszatért az ülő helyzetbe, miután a fej lógott; néha a nystagmus eltűnt, néha egy ideig folytatódott, majd eltűnt. A fordított hiány oka lehet a vérrög csökkent mozgása a PC korlátozott traktusában, amely emellett nagyjából vízszintes síkban mozog, amikor a beteget ülő helyzetbe hozzák (5.ábra).
bal PC PPV a nemampulláris kar canalolithiasis miatt. A Nystagmus nem fordítja meg az irányát, amikor a beteg visszatér az ülő helyzetbe: a fordított hiány oka lehet a vérrög csökkent mozgása a PC korlátozott traktusában, amely nagyjából vízszintes síkban van. Folytonos vonal: vízszintes sík; szaggatott vonal:sík, amely megfelel az ülő helyzetben lévő PC nem ampulláris karjának.
nemrégiben egy másik patogenetikai hipotézist vezettek be a vízszintes irányváltó nystagmus néhány atipikus mintájának magyarázatára LC PPV-ben szenvedő betegeknél . Ez utóbbi elmélete szerint bizonyos anyagcsere-tényezők miatt a félkör alakú csatornák kupulája nehezebbé vagy könnyebbé válik az endolimfához képest. A kupuláris súly ilyen különbségének a csatorna receptorait érzékenynek kell lennie a gravitációra, a canalolithiasistól eltérő modalitással. Vízszintes irányváltó nystagmus miatt nehéz vagy könnyű kupula megfordítja irányát változó vízszintes helyzetben a fej, és azt mutatja, A “null pont”, amikor a fej eléri a helyzetben, hogy a gravitációs vektor nem befolyásolja a két Cupula.
betegcsoportunkban csak egy olyan esetet észleltünk, amikor egyértelmű irányváltás történt nystagmus, a helyzeti nystagmus meglepő módon legfeljebb egyirányú volt, ami nem mutatott megfordulást, amikor a betegeket a Dix – Hallpike-ból ülő helyzetbe hozták. Sőt, a beteg fejét a függőleges síkra mozgatva, Dix-Hallpike pozicionálási tesztjének elvégzésével soha nem találtunk olyan helyzetet, amelyben a nystagmus már nem volt kimutatható; a torziós lefelé verő nystagmus inkább egy kicsit folytatódott, még akkor is, ha a beteg ülő helyzetben maradt. Véleményünk szerint a könnyű (esetünkben) cupula elmélet nem meggyőző a nystagmus irányának váratlan módosítása miatt sem, néha egyetlen megfigyelés során. Hasonlóan ahhoz, ami a posztalkoholos nystagmus esetében történik, a kupolasűrűség módosításának néhány órával a változás vagy a kötőjel előtt meg kell történnie, és a nystagmusnak néhány perc alatt nem szabad ilyen drámai módon megváltoznia.
5. Következtetések
az ötvenes évek első részletes leírása óta napjainkig a PPV-t egyre jobban tanulmányozták és megértették annak minden tipikus és atipikus aspektusában. A tipikus minták mellett canalolithiasis elmélet, a PPV nagy részének alapjául szolgáló patogenetikai mechanizmus gyakran magyarázó volt néhány atipikus nystagmus a PPV-ben található, amelyet korábban a központi vestibularis zavaroknak tulajdoníthattak. Sőt, az atipikus helyzeti nystagmus néha átalakulhat paradigmatikus jóindulatú paroxizmális helyzeti nystagmussá, egyszerűen diagnosztikai vagy terápiás manőverek segítségével. A csatornarög valójában a változó gravitációs vektor hatására a félkör alakú csatornákba mozoghat.
ez történik néha az LC PPV-ben, amely kezdetben apogeotróp kétirányú nystagmust mutat be: csak terápiás vagy diagnosztikai mozgásokkal a nystagmus megfordíthatja irányát geotrópvá válva mindkét oldalsó oldalhelyzetben.
kiválasztott eseteinkben hasonló mechanizmust feltételeztünk annak magyarázatára, hogy miért betegeink, kezdetben az AC PPV-nek megfelelő nystagmikus mintázattal, visszatértek a következő ellenőrzésre egy tipikus PC PPNy-vel az ellenkező oldalon. A kezdeti apogeotrop függőleges-torziós nystagmus fizikai terápiás eljárásokkal vagy egyszerűen ismétlődő pozíciókkal tipikus geotróp PPNy-re változott.
ami az LC PPV-t illeti, feltételezhetjük, hogy a PC PPV is két különböző nystagmikus mintával nyilvánulhat meg; az egyik gyakoribb, hogy egy geotróp függőleges-torziós PPNy-vel; a másik, ritkább, az a függőleges-torziós nystagmus, amely a provokáló pozíciókban lefelé irányul, ezért távol a gravitációtól. Az LC PPV-vel analóg módon ez utóbbi forma a PC PPV apogeotrop változatát képviselheti.
2006-tól napjainkig, évente mintegy 5000 vertiginos beteget tanulmányozva nagyjából 2400 BPPV esetet gyűjtöttünk össze, amelyek közül 150 nystagmikus mintát mutatott, hasonlóan a jelentett kísérleti csoportban leírtakhoz, 6,25% – os előfordulási gyakorisággal. Az ilyen PC PPV variáns terápiájának különböznie kell a geotróp nystagmust mutató AC PPV vagy PC PPV terápiájától. A PC PPV apogeotrop variáns gyógyítására speciális manővereket tesztelünk, amelyek célja a tünetek megoldása egyetlen kezelési megközelítéssel, vagy legalábbis a nystagmus tipikusvá alakítása.