Thunderclap mal di testa è un mal di testa grave e acuta che raggiunge la massima intensità in meno di un minuto e dura per più di cinque minuti. L’emorragia subaracnoidea (SAH) rappresenta il 10-25% di tutti i mal di testa thunderclap e, nonostante i progressi nella tecnologia medica, ha una mortalità di 90 giorni del 30%. Fino a un quarto dei casi di SAH sono mal diagnosticati, spesso a causa del mancato rispetto delle indicazioni. Il mal di testa Thunderclap può essere associato a sintomi come fotofobia, nausea, vomito, dolore al collo, sintomi neurologici focali o perdita di coscienza. SAH è più probabile se ci sono anomalie neurologiche o ridotta coscienza. La perdita di coscienza all’inizio è un indicatore prognostico scadente con un aumento di 2,8 volte del rischio di morte. Tutti i pazienti con sospetta SAH devono essere sottoposti a una scansione cerebrale CT senza contrasto il prima possibile dopo l’inizio del dolore poiché la sensibilità della TC diminuisce nel tempo. Una TC negativa non è abbastanza sensibile da escludere SAH e deve essere seguita con puntura lombare almeno 12 ore dopo l’inizio del mal di testa. Se la SAH è esclusa, ulteriori indagini, in particolare l’imaging cerebrale e vascolare RM con angiografia RM o TC, dovrebbero essere prese in considerazione per escludere altre eziologie. Mal di testa, causato da dissezione dell’arteria cervicale sono più comunemente di esordio graduale, ma fino al 20% dei pazienti si lamentano di mal di testa thunderclap.