Cefpodoxime
Nonostante il potenziale rischio di diarrea indotta da antibiotici, un certo numero di antibiotici ha mostrato una promessa nel ridurre l’incidenza e la gravità del CID.4 La cefalosporina di terza generazione, cefpodoxime, possiede il vantaggio di eliminare Escherichia coli, un noto produttore di beta-glucuronidasi, pur non sradicando gli anaerobi che sono importanti per la colonizzazione intestinale. Uno studio di fase 1, prospettico, pediatrico condotto da McGregor e colleghi ha studiato se questa cefalosporina orale consentisse l’aumento della dose di irinotecan.In questo studio, 17 pazienti sono stati trattati con livelli crescenti di irinotecan a partire da 20 mg/m2 per dose, la dose massima tollerata precedentemente stabilita, per i giorni da 1 a 5 e per i giorni da 8 a 12 di un ciclo di 21 giorni. Cefpodoxime (10 mg/kg al giorno, diviso due volte al giorno) è stato somministrato a pazienti che hanno iniziato 2 giorni prima della chemioterapia ed è stato continuato fino a quando il paziente ha partecipato allo studio.42
Questo studio ha dimostrato che con l’aggiunta di cefpodoxime, la dose massima tollerata di irinote-can potrebbe essere aumentata a 30 mg/m2 per dose; tuttavia, la diarrea e la disidratazione associata alla diarrea sono rimaste le principali tossicità limitanti la dose quando le dosi superavano i 30 mg/m2. Sebbene la somministrazione prolungata di antibiotici possa avere la capacità di aumentare l’incidenza di infezioni, nessuno è stato dimostrato in questo studio.Sulla base di questi risultati, ulteriori studi con cefpodoxime in bambini e adulti sono giustificati e sono in corso.
Levofloxacina più colestiramina
Flieger e colleghi hanno ipotizzato che la combinazione di colestiramina, un chelante degli acidi biliari che riduce il ricircolo enteroepatico, più levofloxacina per inibire la produzione di beta-glucuronidasi sarebbe utile nei pazienti con CID.43 Dei pazienti con adenocarcinoma del colon-retto, 51 sono stati trattati con levofloxacina 500 mg al giorno e colestiramina 4 g 3 volte al giorno, iniziando il giorno prima della somministrazione di irinotecan e continuando per 3 giorni successivi. Il trattamento della diarrea ad esordio acuto e della diarrea ad esordio ritardato con dosi standard di atropina e loperamide, rispettivamente, è stato offerto se necessario. Del totale dei pazienti in questo studio, il 78% non ha riportato diarrea. Solo il 22% dei pazienti ha sviluppato diarrea di grado 1-2, il 2% ha sviluppato diarrea di grado 3 e nessun paziente ha sviluppato diarrea di grado 4.43 Questo studio prospettico ha dimostrato che la soppressione della microflora intestinale in combinazione con la riduzione del ricircolo enteroepatico della chemioterapia attiva fornisce la soppressione della diarrea ben al di sotto della normale incidenza del 40%.43 Inoltre, la breve durata della terapia antibiotica supporta un rapido tempo di recupero della microflora intestinale, diminuendo così i potenziali effetti avversi.
Medicina Kampo (Hangeshashin-To)
Hangeshashin-to (TJ-14) è un prodotto a base di erbe cinese che viene utilizzato nel trattamento della gastroenterite acuta e che contiene baicalin, un inibitore della beta-glucuronidasi.44,45 Sulla base della stessa teoria meccanicistica proposta per l’uso di antibiotici orali, TJ-14 può ridurre le concentrazioni attive di SN-38 nell’intestino.44 Uno studio randomizzato a singolo centro condotto da Mori e colleghi è stato condotto per indagare se la somministrazione di TJ-14 prevenisse e controllasse il CID.20 Lo studio ha incluso 41 pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio avanzato che sono stati trattati con irinotecan e cisplatino.20 Ai pazienti del braccio di trattamento è stato somministrato TJ-14 alla dose di 7,5 g 3 volte al giorno iniziando più di 3 giorni prima della chemioterapia.Il trattamento con TJ-14 è continuato per almeno 21 giorni dopo l’inizio del trattamento con irinotecan più cisplatino.20 Loperamide è stato somministrato a pazienti con diarrea grave (grado ≥2). Tutti i pazienti tranne 2 (95%) nel gruppo TJ-14 hanno sperimentato un certo grado di diarrea; tuttavia, il braccio di trattamento ha mostrato un miglioramento del grado complessivo di diarrea (P = .044) e un’incidenza significativamente inferiore di diarrea di grado 3 e 4 (P = .018).20 La frequenza e la durata della diarrea tra i gruppi non hanno mostrato alcuna differenza. Il principale effetto collaterale di TJ-14, la stitichezza, si è verificato nell ‘ 11% dei pazienti.20
Palifermin
Palifermin, una forma ricombinante del fattore di crescita umano dei cheratinociti (KGF), è stata approvata per ridurre l’incidenza e la durata della mucosite orale grave in pazienti con neoplasie ematologiche che stanno ricevendo una terapia mielotossica che richiede il supporto delle cellule staminali ematopoietiche.46 Il legame di KGF al suo recettore determina la proliferazione e la differenziazione delle cellule epiteliali in più tessuti, tra cui la mucosa buccale, l’esofago, lo stomaco e l’intestino tenue.46 Gibson e colleghi hanno testato l’efficacia di palifermin come agente antidiarroico in ratti trattati con chemioterapia irinotecan.Una dose elevata (10 mg/kg) di palifermin è stata confrontata con dosi multiple piccole (3 mg/kg al giorno per 3 giorni) o con placebo prima della somministrazione della chemioterapia. Gli animali che ricevevano la profilassi con palifermina presentavano diarrea meno grave (dose singola, 5%; dose multipla, 11%; e placebo, 28%; P <.05) oltre a mantenere il loro peso corporeo.In uno studio condotto da Rosen e colleghi, 64 pazienti con CRC metastatico trattati con fluorouracile più leucovorina ricevevano palifermina (40 mcg/kg) per 3 giorni consecutivi prima di 2 cicli di chemioterapia.Sebbene l ‘ incidenza di mucosite grave nei pazienti trattati con palifermin fosse la metà di quella del gruppo di controllo placebo (P = .016) e ha ridotto la necessità di riduzioni della dose di chemioterapia, l’incidenza di diarrea non differiva tra i gruppi.21 CTC di grado 2 o superiore è stato osservato nel 20% dei pazienti trattati con placebo e nel 18% dei pazienti trattati con palifermin durante il ciclo 1.21 Le reazioni avverse più comuni a palifermin includono tossicità della pelle (es. eruzione cutanea, eritema) e tossicità orale (es. ispessimento reversibile della lingua e scolorimento della lingua e alterazione del gusto).46
Altri trattamenti per la diarrea indotta da chemioterapia
Sebbene non inclusi in questa revisione a causa dei limitati dati sull’uomo e della gravità dei profili degli effetti indesiderati, talidomide, ciclosporina e racecadotril sono stati considerati e sono stati utilizzati in studi limitati come opzioni di trattamento per la CID.
Conclusione
Sebbene esistano linee guida per il trattamento della CID, le esigenze dei pazienti spesso superano queste raccomandazioni. La maggior parte degli studi clinici discussi in questo articolo sono stati limitati dalla loro piccola dimensione della popolazione e dal loro follow-up a breve termine. Ulteriori indagini dovrebbero essere condotte con terapie promettenti per la convalida prima della raccomandazione per l’inclusione delle linee guida. Inoltre, con l’emergere di nuove alternative terapeutiche nei pazienti con CID grave, è giustificato un aggiornamento delle attuali linee guida sul trattamento. n
Dichiarazione di divulgazione dell’autore
Il dottor Koselke e il dottor Kraft non hanno segnalato conflitti di interesse.
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