Il Trattamento della Narcolessia Con Base di Anfetamine Farmaci Stimolanti: Un appello per una Migliore Comprensione

INTRODUZIONE

è possibile Che un medico non specializzato in medicina del sonno per il lavoro di un’intera carriera e mai imbattuto in un paziente con narcolessia. Negli Stati Uniti la narcolessia ha un’incidenza di circa l 1:2.000 individui, 1 che secondo il censimento del 2010 produce circa 154.350 americani con il disturbo. La narcolessia è quindi considerata una malattia rara secondo il Rare Diseases Act del 2002, che definisce rara qualsiasi malattia che colpisce meno di 200.000 americani.

Dato che la rarità e il fatto che il disturbo non è ben compreso anche da un numero significativo di medici di medicina del sonno,2 il rifiuto involontario di un trattamento adeguato da parte di pazienti con narcolessia è un evento comune. In questa lettera il disturbo sarà discusso per primo, e quindi verranno delineate considerazioni cliniche pratiche.

I neuropeptidi orexina A e orexina B (noti anche come ipocretina 1 e ipocretina 2, rispettivamente), sono prodotti in una piccola popolazione di neuroni nell’ipotalamo laterale.3 Inizialmente identificati nel 1998, le orexine erano originariamente intese come regolatori del comportamento alimentare e dello stoccaggio e della spesa energetica.4,5 Presto divenne chiaro che le orexine svolgono anche un ruolo sostanziale nella regolazione degli stati di sonno/sveglia6 e che la perdita di segnalazione orexinergica (indipendentemente dalla causa, che era ancora sconosciuta) causa la narcolessia.7,8 Il lavoro successivo ha dipinto un quadro molto più ampio: prendendo input da sensori interni ed esterni, i neuroni dell’orexina formulano ed eseguono risposte appropriate alle mutevoli condizioni attraverso la regolazione o la modulazione delle emozioni,9,10 la risposta alla ricompensa,10-13 omeostasi,14 cognizione e funzione esecutiva, termogenesi, funzione olfattiva, motilità intestinale, impulso riproduttivo, comportamenti motivati e molte altre funzioni del sistema nervoso autonomo.15 I neuroni eccitatori di orexina dirigono rapidamente altre proteine, neurotrasmettitori, ormoni e vari altri neuro-prodotti chimici per svolgere le loro funzioni.

I quattro sintomi principali della narcolessia sono eccessiva sonnolenza diurna (EDS), cataplessia, paralisi del sonno e allucinazioni ipnopompiche/ipnagogiche. I medici esperti di medicina del sonno capiscono che non tutti i pazienti con narcolessia sperimentano tutti i sintomi e che il modo in cui qualsiasi paziente con narcolessia sperimenta i suoi sintomi cambia nel tempo.16 Capiscono anche che la perdita di segnalazione orexinergica che è la causa di quei sintomi è anche la causa della disregolazione di altre funzioni autonomiche, come accennato in precedenza.17 Un fornitore di cure primarie di fronte a un paziente con narcolessia (diagnosticata o meno) che presenta con uno strano assortimento di sintomi apparentemente non correlati, incerto di una ragione o addirittura della validità delle affermazioni del paziente, non sarebbe accusato di fare una diagnosi di “disautonomia.”A rigor di termini, questo è ciò che potrebbe essere, ma è probabile che ciò che hanno guardato sia tutto parte del” pacchetto ” che include la narcolessia.

Riteniamo che l’ampia gamma di patologie derivanti dalla segnalazione orexinergica persa, sia direttamente che come risultato di fallimenti a cascata di sistemi dipendenti, e incluso il gruppo specifico di sintomi chiamato narcolessia, dovrebbe rientrare in un singolo disturbo all-inclusive che proponiamo di chiamare “Disturbo di segnalazione Ipocretina/orexina” o “HOSiD.”

Uno dei sintomi più fastidiosi e invalidanti della narcolessia è EDS. Esistono diversi modi per trattare l’EDS. Di questi, uno dei più comuni è quello di prescrivere stimolanti a base di anfetamine. In un articolo del 2007 del Comitato Standard of Practice dell’American Academy of Sleep Medicine che appare sulla rivista Sleep, gli autori affermano: “anfetamina, metanfetamina, destroanfetamina e metilfenidato sono efficaci per il trattamento della sonnolenza diurna dovuta alla narcolessia.”18

La letteratura contiene una notevole ricerca che dimostra che la somministrazione di un antagonista del recettore dell’orexina a un individuo dipendente da alcol o cocaina estingue completamente o sostanzialmente la risposta alla ricompensa e quindi la brama per il farmaco.19-22 Avendo pochi o nessun neuroni di orexina, il cervello delle persone con narcolessia produce questo stesso risultato. Per quanto ne sappiamo, non sono stati fatti studi formali per determinare in modo conclusivo o addirittura documentare il fatto che le persone con narcolessia sono intrinsecamente resistenti alla tossicodipendenza, sebbene ci siano menzioni di questo in letteratura. Ad esempio, nel loro articolo del 2013 intitolato “Il ruolo fisiologico dei neuroni orexina/ipocretina nella regolazione del sonno/ veglia e delle funzioni neuroendocrine”, dicono Inutsuka e Yamanaka, “psychos psicostimolanti come l’anfetamina o il metilfenidato vengono spesso somministrati ai pazienti con narcolessia. È interessante notare che la tossicodipendenza si verifica difficilmente in questi pazienti. Questo risultato suggerisce che il sistema di orexina media l’instaurazione della tossicodipendenza.”

Per quanto riguarda gli stimolanti a base di anfetamine, gli autori del suddetto articolo in Sleep18 affermano: “Questi farmaci hanno una lunga storia di uso efficace nella pratica clinica ma hanno informazioni limitate disponibili sul rapporto beneficio-rischio. Questa mancanza di informazioni può riflettere le limitate fonti di finanziamento della ricerca per i farmaci disponibili in forma generica piuttosto che l’utilità clinica di questi farmaci.”

Con quest’ultima affermazione, gli autori vanno dritti al cuore della questione. La sensibilità del soggetto, soprattutto ora, all’ombra dell’attuale epidemia di uso di oppiacei, rende improbabile che qualsiasi finanziatore pubblico di ricerca finanzierà uno studio che mira a dimostrare che qualsiasi gruppo di persone è resistente alla tossicodipendenza. Tuttavia, poiché non c’è stata nemmeno una ricerca casuale sulla questione se ci sia dipendenza da droghe nella narcolessia, molte persone con narcolessia sono causate da sofferenze indebite.

Ignari come sono che le persone con narcolessia raramente diventano dipendenti da questi farmaci e condizionati a pensare a loro come pericolosi, molti medici si trattengono dal prescriverli. Preferirebbero scrivere prescrizioni per farmaci nootropici per la veglia o farmaci ipnotici potenzialmente pericolosi ma ampiamente usati per dormire meglio prima di ricorrere, ad esempio, a Adderall, Dexedrine, Vyvanse o Desoxyn per combattere l’EDS. Quando prescrivono anfetamine, i medici prescrivono spesso dosi troppo piccole per gestire la sonnolenza della narcolessia.

Molto spesso un paziente con narcolessia ha bisogno di diversi mesi o anche 1 anno di sperimentare varie dosi di vari farmaci prima di trovare il farmaco e la dose che funziona per loro, una situazione che li riporta ripetutamente al medico per richiedere un cambiamento nel dosaggio. Un clinico esperto del sonno sa che anche se un piccolo numero di persone con narcolessia avrà cattive reazioni a questa classe di farmaci, la maggior parte può assumere dosi di anfetamine che ucciderebbero persone altrimenti sane in pochi minuti, lavandole con una tazza di caffè forte e poi tornando a dormire. Tuttavia, quando le persone con narcolessia sono trattate da medici che non sono consapevoli della loro resistenza alla dipendenza, le richieste dei loro pazienti per dosi maggiori sono spesso viste come ricerca di droghe e le loro richieste sono negate. Sentiamo spesso di medici che dicono ai loro pazienti con narcolessia la finzione ben intenzionata che sono alla dose massima legale e non possono prescrivere nulla di più. Sappiamo da racconti aneddotici che a volte quando le persone con narcolessia persistono nel chiedere dosi più elevate di anfetamine vengono interrotte come pazienti. Anche se quasi tutti i medici possono essere perdonati per essere innocentemente ignoranti di questa materia, una riluttanza a prescrivere stimolanti a base di anfetamine a persone con narcolessia a dosi appropriate per loro fa di questi pazienti un grande disservizio. Spesso, senza un adeguato farmaco stimolante, la capacità dei pazienti di partecipare in modo sicuro e produttivo alla società è seriamente limitata.

Speriamo che attraverso questa lettera convinceremo alcuni medici a iniziare a esaminare la questione. Inoltre, sarebbe utile avere studi di prova basati sulla pratica su questo argomento pubblicati nelle riviste più diffuse. Man mano che più medici diventano consapevoli che ci sono differenze per quanto riguarda i farmaci nei pazienti con narcolessia e quindi è necessario un trattamento individualizzato, diventeranno più a loro agio nel prescrivere dosi adeguate di questa classe di farmaci a questa specifica popolazione di pazienti.

La narcolessia è una malattia gravemente debilitante che porta molta tragedia nella vita di coloro che devono affrontarla. Lavoriamo insieme per rendere più disponibili i farmaci necessari ai pazienti con narcolessia.

DISCLOSURE STATEMENT

L’autore è un sostenitore delle persone con narcolessia e la sua opinione, pur basata su informazioni oggettive trovate in letteratura, è orientata a migliorare il benessere di quel gruppo.

CITAZIONE

Turner M. Il trattamento della narcolessia con farmaci stimolanti a base di anfetamine: un invito a una migliore comprensione. J Clin Sonno Med. 2019;15(5):803–805.