Questa primavera, il New England Journal of Medicine (NEJM) ha pubblicato un rapporto rivelatore sulle capacità di colonscopia dei gastroenterologi. Quello che hanno trovato è stato sorprendente. Tra i pazienti i cui medici hanno rimosso un numero maggiore di polipi premalignanti (adenomi), la probabilità di sviluppare il cancro del colon è stata significativamente ridotta. Lo studio, che non ha ottenuto molta stampa, riflette sul valore dell’esperienza dei medici nel fare procedure e su come ciò possa influire sull’efficacia dello screening del cancro.
I gastroenterologi variano ampiamente nei loro tassi di “pick-up” dell’adenoma. E anche se è ampiamente accettato che lo screening del cancro del colon mediante colonscopia possa essere salvavita, non è noto, e rimane non provato, fino a che punto le abilità dei medici facciano la differenza.
adenoma del colon (Wikimedia Commons)
Questa è stata una grande, anche se correlativa, analisi. I 14 autori dello studio hanno utilizzato cartelle cliniche elettroniche di Kaiser Permanente Northern California per trovare oltre 300.000 colonscopie di screening eseguite tra il 1998 e il 2010. I pazienti avevano tutti più di 50 anni e ricevevano assistenza in una qualsiasi delle 17 strutture mediche del sistema Kaiser Permanente. I ricercatori hanno perfezionato le procedure 264,972 che soddisfacevano i loro criteri, incluso il fatto che i gastroenterologi avevano esperienza sufficiente per meritare la valutazione. Hanno identificato e valutato 136 medici che avevano eseguito almeno 300 colonscopie, di cui almeno 75 a scopo di screening. In questo studio, i tassi di rilevamento dell’adenoma dei medici variavano tra il 7,4 e il 52,5 percento.
I ricercatori hanno classificato i medici e li hanno assegnati a quintili – cinque gruppi – in base alla frequenza con cui hanno trovato polipi benigni mediante screening. Poi hanno valutato i record dei pazienti e hanno trovato 712 tumori del colon che si manifestano tra sei mesi e dieci anni dopo lo screening. I risultati erano chiari. Per i pazienti i cui medici classificato nel quintile più alto di rilevamento polipo, il tasso di cancro del colon era solo il 52 per cento di quello tra i pazienti i cui tassi di rilevamento medici è sceso nel quintile più basso; il tasso di cancro del colon è stato, essenzialmente, dimezzato.
L’abilità dei medici ha influenzato lo stadio in cui sono stati trovati tumori del colon e del retto; tra i pazienti i cui gastroenterologi hanno trovato il maggior numero di polipi, il tasso di tumori avanzati era solo il 43% di quello i cui medici si sono classificati nel quintile più basso. La differenza era ancora maggiore per i tumori del colon fatali. I pazienti i cui medici avevano tassi di pick – up nel quintile più alto avevano solo 38 per cento le probabilità, rispetto a quelli per il quintile più basso, di morire per la crescita di un cancro del colon intervallo. In sintesi, i ricercatori hanno documentato una marcata correlazione inversa tra la frequenza dei gastroenterologi di rimuovere polipi benigni e i loro pazienti affetti da cancro al colon.
I risultati, sebbene osservativi, erano “dose-dipendenti” in un modo che rendeva bassa la probabilità di una spiegazione casuale. Come descritto nel blog, NOW @ NEJM, ” ogni aumento dell’uno per cento del tasso di rilevamento dell’adenoma ha portato con sé una diminuzione del tre per cento del rischio di cancro a intervalli e una diminuzione del cinque per cento del rischio di cancro al colon fatale.”
Cosa spiega la variazione nel rilevamento dei polipi? In alcuni casi, potrebbe riflettere la demografia o la popolazione di un medico serve; le persone anziane tendono ad avere più polipi, per esempio. Ma un grande fattore è quanto tempo, e difficile, il medico spende guardandosi intorno ” laggiù.”In parole povere, alcuni medici sono più diligenti nell’ambito delle viscere di un paziente, nel passare un tubo fibrottico attraverso il retto, il sigma e la parte sinistra del colon, fino a raggiungere il punto in cui il dispositivo si avvicina all’appendice alla fine del colon destro. I pazienti sono tutt’altro che uniformi, anche, in quanto bene o accuratamente possono prepararsi per l’esame di screening. Se un paziente non ha sufficientemente eliminato il suo intestino prima della colonscopia, il gastroenterologo può perdere un cerotto patologico o un polipo. Poi di nuovo, i medici possono essere più o meno probabilità di rivelare ad un paziente che non potevano vedere abbastanza bene, che la procedura deve essere ripetuta. Fattori come l’assicurazione di un paziente, e il rimborso, potrebbe fattore.
L’American College of Physicians raccomanda lo screening del cancro del colon con uno qualsiasi dei diversi metodi, incluso il test di campioni di feci per sangue o colonscopia, in adulti di rischio medio tra i 50 ei 75 anni. Uniti. Servizi di prevenzione Task Force dice lo stesso. L’American College of Gastroenterology offre un piano simile, con una preferenza indicata per la colonscopia negli adulti di età superiore ai 50 anni, e non necessariamente con un limite di età, che sono disposti ad avere la procedura. Relatedly, proprio questa settimana gli Annals of Internal Medicine suggeriscono, in un editoriale che accompagna un nuovo studio, che la colonscopia è come una “banana verde” – vale la pena acquistare per il futuro, cioè conveniente, in persone altrimenti sane oltre 75 anni che non hanno avuto uno screening precedente.
La colonscopia presenta rischi a cui non viene sempre prestata la dovuta attenzione – una perforazione occasionale, prolasso rettale, problemi di anestesia Plus Inoltre la procedura è sufficientemente spiacevole che molte persone potrebbero scegliere di evitarla e, invece, andare per l’analisi del sangue di campioni di feci, che possono essere altrettanto efficaci di un primo passaggio per lo screening del cancro.
Per chiunque scelga di sottoporsi a colonscopia di screening, il documento NEJM dovrebbe sollevare domande – circa l’esperienza del medico, e il tempo che lui o lei prende nel fare la procedura. La domanda da considerare è: “qual è il tuo solito tasso di prelievo per i pazienti della mia età, dottore?”E se ti viene dato un risultato “pulito” dopo la colonscopia, cioè ti viene detto che non hanno trovato nulla, potresti non presumere più che sia il risultato che vuoi sentire.