L’ipersensibilità al limone è rara, ma è stata associata ad ipersensibilità ai pollini, al grano e ad altri frutti.1 Limone è usato come solvente per uso endovenoso di eroina.2,3 Riportiamo il caso di un eroinomane con AIDS ammesso a causa di una significativa riduzione della visione concentrica. I test di ipersensibilità sono stati determinanti nella diagnosi dell’eziologia della perdita visiva.
Un uomo di 35 anni con una storia di HIV e tossicodipendenza e trattamento con ETR + DRV / r.RTG da maggio 2012 fino ad oggi.
È stato ricoverato nel luglio 2014 a causa di attacchi di tachicardia con ampio QR in coincidenza con un attacco epilettico. È stato dimesso con una diagnosi di esofagite eosinofila di grado III e il trattamento sintomatico dell’esofagite è iniziato con inibitori della pompa.
È stata esclusa la malattia strutturale cardiaca o neurologica. Il paziente ha riportato una storia dubbia di ipersensibilità alla morfina e alla penicillina.
Il paziente ha frequentato il pronto soccorso nell’agosto 2014 lamentando disturbi visivi (vedere immagini ondulate) e mal di testa occipitale. Le convulsioni sono state escluse, i sintomi sono stati considerati secondari all’ingestione di eroina e il paziente è stato dimesso. Due mesi dopo, il paziente è stato indirizzato dal suo medico di base al reparto di oftalmologia a causa di una significativa perdita visiva. I test oftalmologici hanno suggerito che le lesioni erano dovute a endoftalmite, ma non è stato effettuato uno studio microbiologico dell’umore vitreo, poiché si è ritenuto che l’infezione si fosse risolta e quindi l’agente eziologico fosse sconosciuto.
Un mese dopo, sono stati richiesti test all’unità di allergia a causa di una dubbia ipersensibilità ai beta-lattamici, che è stata esclusa dalle solite tecniche in vivo e in vitro (pelle, IgE specifiche e provocazioni negative). In questo momento non sospettiamo altra sensibilizzazione della droga e la triptasi basale non è stata misurata. Tuttavia, il paziente ha riportato soffocamento e, a volte, sintomi anafilattoidi (ipotensione, orticaria, edema glottico) ogni volta che ha ingerito limone.
I test allergici a una batteria di 42 aeroallergeni tra cui frutta e agrumi (arancia, mandarino, pompelmo e limone) sono risultati positivi solo per limone (5mm×8mm) e Candida (3mm×3mm). Il controllo dell’istamina ha rivelato un wheal di 5mm×5mm. Test IgE specifici per polline, artropodi, funghi, peli e alimenti sono risultati positivi solo per il limone (0.49 kU/L). Un test di provocazione con limone è stato rifiutato per il paziente.
Data la possibilità che il paziente avesse iniettato succo di limone contaminato da funghi (come ha riferito occasionalmente usando limoni in cattivo stato) e che il deficit visivo fosse dovuto a endoftalmite dovuta a Candida, è stato fatto uno studio sierologico sui funghi che ha escluso l’infezione fungina in quel momento. I test cutanei sono risultati negativi per Candida, Penicillium, Aspergillus e Cladosporium (ALK-Spagna) così come gli anticorpi IgE specifici per CAP (Thermofisher, Svezia). L’immunodetezione è stata eseguita utilizzando il siero del paziente e i seguenti allergeni: limone, Candida, Aspergillus, Penicillium e Alternaria ricombinante Alt 1 (Laboratori Diater). I risultati (Fig. 1) ha mostrato che il siero del paziente ha riconosciuto una proteina di circa 25kDa di buccia di limone, una di circa 12-13kDa di Penicillium, e perfettamente riconosciuto Alt a 1. Dopo la dimostrazione della risposta ai funghi, è stata somministrata una dose di shock di amfotericina B endovenosa (Fungizone®) che agisce contro Cryptococcus, Alternaria e Aspergillus. Attualmente, il paziente rimane in trattamento di mantenimento con Fluconazolo (Diflucan®) 200 mg / die, con miglioramento della vista osservato. La risposta positiva la risposta positiva al Fluconazolo potrebbe indurre a pensare che ci fosse un ruolo svolto dagli agenti fungini.
IgE-western blot con siero del paziente allergico. MW, standard di peso molecolare; corsia 1, polpa di limone; corsia 2, buccia di limone; corsia 3, semi di limone; corsia 4, Candida sp; corsia 5, Penicillium sp; corsia 6, Mucor sp; corsia 7, Aspergillus sp.; corsia 8, Alternaria alternate.
Il succo di limone è usato per sciogliere l’eroina in Spagna ed è stato trovato in studi su 104 tossicodipendenti da oppioidi a Londra.2,3 L’eroina viene fumata, inalata o iniettata per via sottocutanea per via endovenosa o intramuscolare. La somministrazione parenterale è stata più comunemente utilizzata fino alla scoperta dell’AIDS; l’eroina viene sciolta in acqua riscaldata in un cucchiaio e, dopo aver aggiunto alcune gocce di succo di limone o aceto, viene introdotta nella siringa e iniettata. Può raggiungere il cervello in 15–30s. Attualmente, fumare o sbuffare è più comune, con l’eroina che viene riscaldata in un foglio e i vapori inalati attraverso un tubo.
Oshikata et al. recentemente riportato il primo caso fatale riportato di polmonite causata da Penicillium digitatum, un fungo ambientale considerato patogeno per le piante, in particolare per gli agrumi mal conservati, ma non per l’uomo.4
Dal 1984, vari studi hanno descritto la possibilità di candidosi nei tossicodipendenti da eroina.5-8 Nel 1984 e nel 1989 l’endoftalmite dovuta alla Candida è stata descritta nei tossicodipendenti ed è stata associata alla contaminazione dei limoni usati per sciogliere l’eroina da questo fungo.8,9
Nel caso qui presentato, i test positivi per l’allergia al limone hanno portato alla ricerca dell’infezione da Candida come causa di endoftalmite e alla diagnosi di esofagite eosinofila dovuta agli agrumi con convulsioni associate all’anafilassi dovuta al limone. Nei tossicodipendenti da eroina con test cutanei positivi per il limone, dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di queste gravi complicanze.
Informazioni eticheprotezione di soggetti umani e animali nella ricerca
Gli autori dichiarano che le procedure seguite erano conformi ai regolamenti del Comitato etico di ricerca clinica responsabile e in conformità con quelli dell’Associazione medica Mondiale e della Dichiarazione di Helsinki.
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Finanziamento
Nessuno.
Contributo dell’autore
Dichiaro che tutti gli autori, Alicia Armentia, Blanca Martín, Carmen Ramos, F. J. Martin-Gil, Fernando Pineda e Ricardo Palacios, hanno partecipato alla concezione, alla progettazione dello studio, all’analisi e all’interpretazione dei dati. Alicia Armentia ha eseguito un attento lavoro clinico e un promemoria su un’allergia rara e un fattore di rischio insolito. Blanca Martin eseguito IgE e altre analisi, F. J. Martín-Gil e Carmen Ramos hanno contribuito nella generazione, analisi e interpretazione dei dati con il resto degli autori. Fernando Pineda e Ricardo Palacios hanno effettuato l’immunodetezione e IgE – western blot. Tutti gli autori hanno partecipato alla preparazione e revisione critica della lettera e tutti gli autori hanno visto e approvato la versione finale del manoscritto. Dichiaro inoltre che tutti gli autori non hanno alcun conflitto di interessi in relazione a questo documento, se non quelli indicati nella lettera di presentazione all’Editore.
Conflitto di interessi
Gli autori non segnalano alcun conflitto di interessi.