Poiché l’occhio è un’estensione del cervello, un esame neurologico può essere uno strumento diagnostico cruciale. L’esame neuro consente di valutare strutture vicine a quelle importanti per la visione e può aiutare a determinare il livello di urgenza per i risultati oculari di un paziente come difetti del campo visivo, neuropatie craniche, visione doppia, neuropatia ottica, ptosi, anomalie pupillari e perdita della vista. Può aumentare il sospetto clinico per le eziologie sottostanti, tra cui ictus, lesione che occupa spazio e malattia demielinizzante, tra gli altri.
Incorporare l’esame neurologico nella tua cassetta degli attrezzi ti aiuterà a fornire cure eccezionali ai tuoi pazienti. Qui vi mostriamo come e fornire diversi esempi di casi.
Fig. 1. Dimostrazione della valutazione della forza degli arti superiori.
L’esame in cinque fasi
Importante come l’esame neurologico è, non ci vuole la tecnologia avanzata per eseguire, e gli strumenti sono facilmente disponibili in un ufficio optometrico. I medici possono affrontare l’esame neurologico suddividendolo in cinque sezioni:
1. Stato mentale. Molti praticanti valutano lo stato mentale all’inizio dell’esame e, per i brevetti sani, scrivono “A&Ox3”, che rappresenta l’allarme e orientato a (1) persona, (2) luogo e (3) tempo. Se il paziente sta rispondendo alle tue domande in modo inappropriato e sembra confuso o disorientato, puoi scegliere di eseguire un mini esame di stato mentale (MMSE). Questo questionario è progettato per valutare diversi aspetti della funzione cognitiva, tra cui l’orientamento, il richiamo e il linguaggio. Il MMSE è veloce e non richiede alcun allenamento, anche se potrebbe non rilevare un lieve declino cognitivo.1
2. Test del nervo cranico. Avrai già testato quattro dei 12 nervi cranici (SNc) durante il tuo esame oculistico di routine: II, III, IV e VI. Prima di affrontare il tuo primo esame neurologico, ti consigliamo di rivedere le posizioni anatomiche e le vie dei nervi cranici.
Test del nervo cranico in grado di fornire forti dati di localizzazione per una lesione. Per esempio, se più nervi cranici sono interessati, il medico può prendere in considerazione in cui i nervi cranici condividere uno spazio comune, come ad esempio all’interno del seno cavernoso (ricordiamo che CN III, IV, v, VI, la branca oftalmica del nervo trigemino, o V1, e il mascellare divisione del nervo trigemino, o V2, corso qui) o la fessura orbitaria superiore (che contiene CN III, IV, v, VI e frontale, lacrimale e nasociliare rami del nervo trigemino). La tabella 1 esamina le funzioni CN e delinea come testare qualsiasi disfunzione durante un esame neurologico. Ecco una breve rassegna delle applicazioni cliniche di testare ogni nervo cranico:2
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CN I: Questo nervo spesso non viene testato a meno che non si sospetti un tumore frontale, come nella sindrome di Foster-Kennedy, che è caratterizzata da pallore di un nervo ottico a causa della compressione e dell’edema del nervo controlaterale a causa dell’aumento della pressione intracranica.
NC II: Questo nervo afferente viene valutato durante l’acuità visiva, la visione a colori, il test della pupilla con il test della torcia oscillante per il difetto pupillare afferente e il test del campo visivo (vedere “Oltre il test del campo visivo”).
CN III: Questo è regolarmente testato con la motilità extraoculare. Innerva il levator palpebrae superioris (elevazione della palpebra superiore) così come quattro dei sei muscoli extraoculari ed è coinvolto in elevazione, depressione e adduzione dell’occhio. È anche coinvolto nella costrizione pupillare. Una paralisi CN III coinvolta nella pupilla è più preoccupante per un aneurisma perché le fibre pupillari viaggiano sulla superficie esterna del nervo e sono soggette a compressione
CN IV: anche questo viene regolarmente testato con motilità extraoculare. Innerva il muscolo obliquo superiore coinvolto nella depressione dell’occhio addotto, così come l’intorsione. Il test di copertura in più posizioni di sguardo dimostra una deviazione iper peggiore sullo sguardo controlaterale e sull’inclinazione della testa ipsilaterale.
CN V: Una ridotta sensazione nelle distribuzioni di V1 e V2 può indicare una lesione del seno cavernoso, specialmente nei casi di disfunzione CN III, IV e/o VI.
CN VI: testato abitualmente con motilità extraoculare, CN VI innerva il muscolo retto laterale che rapisce l’occhio. Deficit di abduzione possono essere trovati in caso di aumento della pressione intracranica.
CN VII: Questo è un test utile quando si nota l’asimmetria facciale o un deficit di abduzione. Una lesione del motoneurone superiore di CN VII (come un ictus) risparmierà la fronte e indica danni nel cervello. Un motoneurone inferiore interesserà l’intera metà del viso.
CN VIII: In un paziente con deficit di abduzione, è importante testare l’udito a causa della stretta relazione dei nervi cranici VI, VII e VIII nell’angolo cerebellopontino. Un paziente con un deficit di abduzione e perdita dell’udito da un lato si localizzerebbe in questa regione e sarebbe preoccupante per una lesione come un neuroma acustico. La perdita dell’udito unilaterale è raramente dovuta a una lesione centrale all’interno del cervello a causa dell’ampio attraversamento della via uditiva.
CN VIII è anche coinvolto nel sistema vestibolare, che è responsabile dell’equilibrio, della propriocezione e dei movimenti oculari, incluso il riflesso vestibolo-oculare. L’interruzione di questo sistema può manifestarsi clinicamente come nistagmo che può essere visto in condizioni come la malattia di Meniere.
Oltre i test sul campo visivo
I test sul campo visivo possono smascherare una serie di condizioni neurologiche associate, dato il percorso visivo espansivo. L’anatomia del percorso visivo consente di localizzare i difetti anteriormente al chiasma, al chiasma e posteriormente al chiasma.
Se il test rivela un’emianopsia bitemporale, la lesione può essere localizzata al chiasma a causa dell’incrocio anatomico delle fibre retiniche nasali. Un adenoma pituitario è una patologia comune che causa la compressione del chiasma. In questi casi, è necessario prestare particolare attenzione alle motilità extraoculari, poiché il seno cavernoso è adiacente alla sella. Ricordiamo CN III, IV, e VI corso attraverso il seno cavernoso e può essere influenzato se vi è l’espansione laterale di una massa sellar. Inoltre, eseguendo un esame neurologico è possibile valutare i restanti nervi cranici all’interno del seno cavernoso (CN V1 e V2).
Un difetto del campo visivo omonimo emianopia suggerisce patologia posteriore al chiasma. Ulteriori risultati dell’esame neurologico possono aiutarti a localizzare la lesione al tratto ottico, alle radiazioni parietali o temporali o al lobo occipitale. Ad esempio, se si rileva la debolezza delle estremità sullo stesso lato dell’emianopia del paziente, si consideri una lesione del tratto ottico. Anatomicamente, il tratto ottico corre adiacente al crus cerebri, che porta la via motoria discendente nel mesencefalo. Una lesione in questa regione è al di sopra dell’incrocio della via motoria; pertanto, la debolezza sarà sul lato controlaterale. Pertanto, un paziente con emianopia omonima destra e debolezza del lato destro può avere una lesione che colpisce il tratto ottico sinistro e il crus cerebri sinistro.
Spostandosi posteriormente, le lesioni delle radiazioni ottiche all’interno dei lobi parietali e temporali hanno spesso segni neurologici. Un’emianopia omonima più densa sopra suggerisce patologia alle radiazioni ottiche che attraversano il lobo temporale; il deterioramento cognitivo di accompagnamento può indicare la necessità di un MMSE. Un’emianopia omonima più densa sotto accompagnata da deficit linguistici può suggerire una lesione all’interno del lobo parietale. Al contrario, un difetto del campo visivo in assenza di altri risultati neurologici spesso si localizza al lobo occipitale.1
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1. Goodwin D. Emianopia omonima: sfide e soluzioni. Oftalmolo clinico. 2014;8:1919-27.
CN IX e X: Questi non sono esaminati separatamente; la loro stretta relazione anatomica raramente provoca lesioni isolate. La disfunzione di questi nervi o delle strutture che innervano può essere indicata da disfonia, disfagia o dispnea. Prestare particolare attenzione a CN IX e X in pazienti con diplopia, ptosi o entrambi, in quanto possono essere coinvolti nella miastenia grave, sollevando quindi il sospetto clinico per la malattia della giunzione neuromuscolare.
NC XI: Le lesioni del motoneurone superiore risparmieranno relativamente la funzione muscolare sternocleidomastoidea e influenzeranno comparativamente di più la funzione muscolare trapezio. Questo è anche importante per testare nei casi sospetti per la miastenia grave.
CN XII: La lingua devierà verso il lato controlaterale di una lesione del motoneurone superiore e verso il lato ipsilaterale con una lesione del motoneurone inferiore. L’atrofia della lingua è un segno di una lesione del motoneurone inferiore.
Test del nervo cranico caso clinico. Un paziente diabetico scarsamente controllato presentava diplopia e un deficit di abduzione (75% della capacità normale) relativo a una paralisi CN VI. L’esame neurologico ha rivelato una sottile paralisi facciale ipsilaterale che avremmo potuto facilmente perdere con la sola osservazione. Tutti gli altri test delle funzioni del nervo cranico erano normali. Nonostante il fattore di rischio vasculopatico del paziente di diabete scarsamente controllato, la concomitante paralisi CN VII ha sollevato il sospetto di un’eziologia alternativa. Data la stretta associazione tra i nervi cranici VI e VII all’interno del pons e mentre escono dal tronco cerebrale, la disfunzione simultanea suggerisce una lesione in quella regione. Abbiamo indirizzato il paziente per ulteriori test, inclusa una risonanza magnetica del cervello, che ha portato alla diagnosi di cancro metastatico e al rinvio all’oncologia per ulteriori valutazioni.
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| Fig. 2. Humphrey 10-2 campi visivi OS e OD mostrano una perdita visiva più grave nell’occhio sinistro rispetto a quello destro. | |
3. Esame motore / riflesso. Questo inizia con l’osservazione. Deve prima cercare qualsiasi movimento involontario come tremori indicativi di malattia dei gangli della base (ad es. Parkinson) o atrofia muscolare. Successivamente, verificare la debolezza degli arti superiori e inferiori chiedendo al paziente di flettere, estendere, abdurre e addurre le braccia e le gambe contro la resistenza. Confronta la forza e l’abilità di ciascun gruppo muscolare con il lato controlaterale, cercando qualsiasi asimmetria (Figura 1).
La debolezza può essere sottile e può essere ulteriormente chiarita con compiti specifici. Chiedi a un paziente di tenere entrambe le braccia davanti a loro con i palmi rivolti verso l’alto e chiudere gli occhi. Una lenta deriva verso il basso e la pronazione di un braccio suggeriscono debolezza. Inoltre, controllare i movimenti fini chiedendo al paziente di toccare rapidamente un dito o alternare la mano in modo palm-up, palm-down. I riflessi tendinei profondi possono essere diminuiti, come nei pazienti con pupilla tonica di Adie, o anormalmente aumentati, come nei pazienti con sclerosi multipla.3
Motore/reflex esame caso. Un paziente di 66 anni ha presentato emergentemente denunce di visione doppia. Il paziente aveva un diabete scarsamente controllato e la pressione sanguigna era elevata al momento dell’esame. Il paziente ha negato qualsiasi sintomo neurologico associato come debolezza, parestesia o mal di testa. L “esame ha rivelato un deficit di abduzione destra per quanto riguarda per una paralisi CN VI, ma l “esame dell” occhio era altrimenti normale. Un esame neurologico ha rivelato un arto superiore precedentemente sconosciuto, debolezza del lato sinistro. Tutti gli altri aspetti dell’esame neurologico erano normali. Un deficit di abduzione con debolezza controlaterale è preoccupante per una lesione nel tronco cerebrale, specificamente indicato come sindrome di Raymond. Il paziente è stato indirizzato immediatamente all’ospedale dove il neuroimaging ha rivelato un infarto del ponte ventrale destro.
Questi primi due casi discussi evidenziano l’importanza di eseguire un esame neurologico su pazienti con diplopia. La presenza di ulteriori sintomi neurologici (neuropatia cranica e debolezza) che il paziente può o non può essere a conoscenza dovrebbe spingerla a proseguire un lavoro più urgente. Se questo paziente fosse stato valutato da un punto di vista puramente oftalmico, la paralisi CN VI potrebbe essere stata presunta ischemica o vasculopatica, dato lo scarso controllo della malattia sistemica. Tuttavia, la scoperta di un sintomo neurologico concomitante di nuova insorgenza ha sollevato una preoccupazione significativa e ha garantito un neuroimaging immediato. Mentre una paralisi del nervo cranico può essere secondaria a fattori di rischio vasculopatici, è importante considerare che una diagnosi di esclusione.
Fig. 3. OCT dei nervi ottici rivelano temporale strato di fibra del nervo retinico assottigliamento contrassegnato sulla mappa deviazione.
4. Coordinamento / andatura. La prima indicazione di disfunzione cerebellare può essere osservata mentre il paziente cammina verso la sala d’esame. Quelli con la circostanza possono esibire un’andatura atassica, o goffa. Puoi anche chiedere al paziente di camminare dal tallone ai piedi in linea retta. I pazienti in sedia a rotelle possono far scivolare il tallone lungo lo stinco controlaterale verso il piede. L’incapacità di eseguire uno di questi compiti indica una potenziale disfunzione cerebellare o intossicazione.
La presenza o l’assenza di atassia può anche essere rilevata chiedendo al paziente di toccare rapidamente il dito dal naso alla punta delle dita a distanza di un braccio. Qualsiasi esitazione, overshoot o undershoot, agitazione o difficoltà quando stanno per toccare il dito può indicare atassia. Stare abbastanza lontano in modo che questi pazienti devono estendere completamente il braccio per raggiungere il dito. È possibile spostare il dito in diverse aree per aumentare la difficoltà.
Per valutare i movimenti alternati rapidi, chiedere al paziente di toccare ripetutamente e rapidamente il palmo della mano sulla gamba. Quindi chiedi loro di capovolgere la mano dal palmo al dorso della mano sulla gamba. L’incapacità di farlo è nota come dysdiadokinesia ed è spesso un segno di malattia cerebellare, tra cui ictus e atrofia.
La classica manifestazione oculare della disfunzione cerebellare è il nistagmo, con altre potenziali complicanze oculari come attività anormali e risposta optocinetica. Tuttavia, il nistagmo non è solo causato dalla malattia cerebellare e può essere dovuto alla disfunzione vestibolare e ad altre eziologie come l’albinismo e l’uso di farmaci (come i farmaci anti-sequestro). Pertanto, eseguire un esame neurologico su pazienti con nistagmo e prestare particolare attenzione alla loro coordinazione e andatura può aiutare ad aumentare o diminuire il sospetto clinico per una lesione all’interno del cervelletto.
Caso di coordinamento/andatura. Una donna di 31 anni ha presentato lamentele di abbagliamento e visione ridotta. La sua acuità visiva meglio corretta era 20/25-OD e 20/100 OS. Ha dimostrato un difetto pupillare afferente dell’occhio sinistro di 0,3 unità di registro e una visione dei colori ridotta (12/14 piastre Ishihara OD, 3/14 piastre Ishihara OS) (Figure 2 e 3). L’esame del fondo ha rivelato pallore temporale bilaterale OS > OD (Figura 4). Un esame neurologico ha rivelato atassia andatura tandem e un test di Romberg positivo, indicativo di disfunzione cerebellare. Ha anche dimostrato debolezza motoria fine che colpisce la mano sinistra più che la destra. Le registrazioni di recenti lavori di laboratorio hanno dimostrato significative carenze di vitamina B12 e folato, che hanno supportato una diagnosi di neuropatia ottica nutrizionale.
Questo caso evidenzia come un esame neuro aiuta a perfezionare la diagnosi differenziale di una neuropatia ottica. Le potenziali cause del pallore bitemporale includono condizioni infiammatorie, infettive, nutrizionali e tossiche. L’anemia è un sintomo precoce comune di carenza di vitamina B12, mentre i sintomi neurologici si trovano in genere più tardi. I sintomi neurologici insorgono a causa della demielinizzazione e possono includere atassia cerebellare e debolezza degli arti.4,5 In questo caso, i nostri risultati neurologici hanno contribuito a restringere il nostro differenziale ed evitare ulteriori test come test di laboratorio e neuroimaging.
5. Esame sensoriale generale. Dolore, temperatura, propriocezione, tocco a due punti, tocco leggero, pressione e senso vibratorio sono tutte sensazioni generali. Lo stimolo viaggia dal sito di stimolazione alla corteccia cerebrale. A seconda della sensazione, la via decussata, o attraversa, la linea mediana nel midollo basso o nel midollo spinale. Le lesioni al di sotto della decussazione causano la perdita ipsilaterale della sensazione. In generale, le lesioni all’interno del tronco cerebrale o del cervello causano la perdita controlaterale della sensazione.
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| Fig. 4. Notare il pallore del bordo temporale nella foto del fondo del paziente del disco ottico destro e del disco ottico sinistro (si prega di ignorare l’artefatto rosa). | |
Si consiglia di integrare i test di sensazione con altri elementi dell’esame neurologico. Mentre il paziente ha le braccia tese con gli occhi chiusi per testare la deriva del pronatore, tocca leggermente il retro di una delle loro mani e chiedi loro di identificare quale mano è stata toccata. Tocca una mano, poi l’altra e poi entrambe contemporaneamente mentre chiedi al paziente di notare qualsiasi asimmetria. Si può anche toccare un transilluminatore fresco su ciascuna delle braccia del paziente per valutare l’asimmetria nella sensazione di temperatura.
La propriocezione può essere valutata chiedendo al paziente di stare in piedi con i piedi toccanti, noto come test di Romberg. I pazienti di solito possono mantenere il loro equilibrio con gli occhi aperti a causa di segnali visivi; tuttavia, se non sono in grado di mantenere il loro equilibrio con gli occhi chiusi—un test positivo—possono avere perdita di propriocezione. Questo test può anche indicare una disfunzione cerebellare.
Caso di esame sensoriale. Un maschio di 62 anni si presentava con lacrimazione che interessava l’occhio sinistro più del destro, una emianopia omonima, non congrua, sinistra e diplopia intermittente. Ha riportato una storia di un ictus emorragico che colpisce il lato destro del tronco cerebrale. L’esame neuro ha rivelato la debolezza del lato sinistro degli arti superiori e inferiori sinistro. Ha anche dimostrato notevoli difetti sensoriali e una paralisi facciale sinistra che non era grossolanamente evidente dalla sola osservazione. Correlando i nostri risultati con la posizione anatomica dell’ictus, abbiamo attribuito la sua presentazione al precedente colpo del ponte destro, evitando quindi ulteriori test o work-up. Il suo precedente rapporto di risonanza magnetica era notevole per gliosi che coinvolge il tratto ottico destro, che corrispondeva al suo difetto del campo visivo.
Questi casi evidenziano molte importanti implicazioni cliniche dell’esame neurologico, si spera che ti ispirino a incorporarlo nella cassetta degli attrezzi del tuo medico. In definitiva, un consulto neurologico è spesso indicato, ma uno screening in ufficio può aiutare a restringere un elenco di differenziali per aiutare a sviluppare un senso di urgenza. Con la pratica, l’esame neurologico può essere eseguito e interpretato in modo rapido ed efficiente, con implicazioni significative per la cura del paziente.
Dott. Maglione è un assistant professor presso il Pennsylvania College of Optometry presso la Salus University e istruttore clinico nei servizi di cure primarie e malattie neuro-oftalmiche presso l’Eye Institute.
Il Dr. Seidler si è laureato presso il Pennsylvania College of Optometry presso la Salus University. Attualmente sta completando un programma di residenza avanzata di due anni presso l’Istituto oculistico in malattie neuro-oftalmiche.