Livido Evoluzione e il mito dell’invecchiamento delle contusioni
Molti fattori influenzano lo sviluppo e l’aspetto di un livido, come mostrato nella Tabella 29-1. Una volta che una lesione è stata sostenuta che ha interrotto i vasi sanguigni dentro o sotto la pelle, un livido può richiedere minuti o giorni per apparire. Ciò è dovuto al continuo stravaso nel sito della lesione e al tracciamento del sangue attraverso i piani dei tessuti. Irritazione meccanica causata dal sangue extravasato porta al rilascio di istamina e neuropeptidi, che poi causano vasodilatazione locale.20 Macrofagi e neutrofili vengono reclutati nel sito di lesione e iniziano a scomporre gli eritrociti. L’emoglobina all’interno degli eritrociti è suddivisa in bilirubina, biliverdina ed emosiderina. La biliverdina viene rapidamente metabolizzata a bilirubina dalla biliverdina reduttasi.21 La progressione dell’aspetto del livido attraverso vari colori durante la risoluzione è stata a lungo attribuita a questo processo di rottura, con il rosso e il blu che si pensa rappresentino l’emoglobina e quindi lividi “freschi”, giallo/verde per rappresentare la bilirubina e/o biliverdina e quindi lividi più vecchi, e marrone per rappresentare l’emosiderina, che era prevista per Studi più recenti che valutano la validità di questa teoria, tuttavia, hanno dimostrato che determinare l’età di un livido per il suo colore è inaffidabile. La tabella 29-2 descrive vari “miti” di lividi e fatti reali sull’identificazione e la tempistica del livido.
Sebbene molti autori e testi abbiano suggerito che l’età di un livido potesse essere determinata in base all’aspetto, Wilson nel 1977 aveva già notato che tale stima era “difficile e imprecisa nel migliore dei casi.22 ” Nel loro documento di riferimento nel 1991, Langlois e Gresham hanno esaminato la letteratura disponibile in quel momento per quanto riguarda l’invecchiamento delle contusioni.23 Hanno quindi esaminato 369 fotografie di lividi da 89 soggetti di età compresa tra 10 e 100 anni e hanno scoperto che la progressione del colore precedentemente descritta non poteva essere supportata scientificamente. Il rosso, precedentemente pensato per rappresentare un livido fresco, era comune nelle contusioni di tutte le età. L’unica relazione tra colore e tempo osservata era che il giallo non era notato in nessun livido di meno di 18 ore. Tuttavia, non tutti i lividi hanno sviluppato una colorazione gialla dopo 18 ore. Hanno anche notato, soprattutto, che anche due lividi sulla stessa parte anatomica, nello stesso paziente, e dallo stesso insulto traumatico non erano dello stesso colore e non si risolvevano allo stesso ritmo. Infine, hanno notato che alcuni colori all’interno di un livido scomparirebbero per poi riapparire in seguito. Un successivo studio di Carpenter su lividi normali nei neonati non ha trovato alcuna relazione tra l’età di un livido e il colore, tranne che il giallo è stato trovato solo in lividi superiori a 48 ore.24
Risultati simili sono stati trovati da Stephenson e Bialas nel 1996.19 In questo studio, 50 fotografie di 36 lividi su 23 bambini (età da 8 mesi a 13 anni) sono state esaminate da uno degli autori. Sebbene l’autore ritenesse di poter determinare se il livido fosse fresco (<48 ore), intermedio (48 ore-7 giorni) o vecchio (>7 giorni) in 44 dei 50 lividi fotografati, era corretto solo in 24 dei 44 casi. Il rosso è stato visto solo in lividi fino a 1 settimana, ma è stato visto solo in 15 dei 37 lividi in questo gruppo. Il giallo non è stato notato in nessuno dei lividi che avevano meno di 1 giorno, ma è stato visto solo in 10 dei 42 lividi che avevano più di un giorno. Come Langlois e Gresham, hanno anche notato che in un bambino con due diversi lividi dello stesso incidente, i lividi erano di colori diversi.
La presenza di altre caratteristiche che accompagnano lividi, come gonfiore o abrasioni, non ha dimostrato di essere utile nella determinazione dell’età delle lesioni. Bariciak et al25 nel 2003 hanno riferito su valutazioni di lividi singoli su 50 bambini, di età compresa tra 1 settimana e 18 anni. In questo studio, ai medici e ai tirocinanti è stato chiesto di stimare l’età di un livido in base all’esame fisico, inclusa la notazione di qualsiasi gonfiore, abrasione o tenerezza. Quando è stato chiesto di stimare l’età della lesione entro 24 ore, la precisione era inferiore al 50% per tutti i gruppi. Tuttavia, quando viene chiesto di classificare le lesioni in tre tempi (<48 ore, 48 ore a 7 giorni o >7 giorni), la precisione è migliorata in modo significativo. C’era, tuttavia, scarsa affidabilità interrater. Gli osservatori non erano d’accordo sul colore o sulla presenza di caratteristiche di accompagnamento. Gli osservatori hanno riferito di usare il colore da solo più spesso nelle loro determinazioni, seguite dal colore e dalla tenerezza, quindi dal colore e dal gonfiore. Nessuno di questi fattori, tuttavia, era significativamente correlato con l’accuratezza.
Munang et al26 hanno anche riscontrato una scarsa affidabilità dell’interobserver. Inoltre, hanno trovato scarsa affidabilità intraobserver quando lividi sono stati fotografati e lo stesso osservatore è stato chiesto di valutare nuovamente la stessa lesione in un secondo momento. In questo studio, 58 lividi su 44 bambini sono stati valutati da tre osservatori in due date separate. La prima valutazione è stata fatta quando l’osservatore ha esaminato fisicamente il bambino; la seconda valutazione è stata di una fotografia scattata al momento della prima valutazione. Due osservatori erano in completo accordo sul colore del livido in solo il 27% delle descrizioni quando il bambino è stato esaminato personalmente dagli osservatori (in vivo) e il 24% per le lesioni fotografate. Tutti e tre gli osservatori erano in completo accordo solo nel 10% in vivo e nel 7% delle fotografie. Almeno un osservatore ha notato il giallo in 30 dei 174 confronti interobserver in vivo; tuttavia, c’è stato solo un accordo in 47% (14 su 30). Allo stesso modo, il giallo è stato notato in 52 di 174 confronti interobserver fotograficamente; accordo è stato osservato per 31% (16 di 52). Inoltre, i singoli osservatori spesso non erano d’accordo con le loro valutazioni precedenti. Quando sono state confrontate le osservazioni di due date diverse, gli osservatori hanno mostrato un totale accordo solo per il 31% (54 su 174) delle loro valutazioni. Il giallo è stato notato in 42 valutazioni su 174 in almeno una data; tuttavia, lo stesso osservatore ha descritto la colorazione gialla in vivo e nella fotografia solo per il 31% di tali valutazioni (13 su 42).
È interessante notare che Hughes et al27 hanno identificato che gli osservatori hanno soglie diverse e misurabili per percepire il giallo. Modificando digitalmente le fotografie di lividi usando Adobe Photoshop, hanno determinato che la soglia per percepire il giallo, tra i loro soggetti 50, variava dal 4% al 16%. Da notare anche che la soglia è aumentata dello 0,07% all’anno dell’età del soggetto, indicando che la capacità di percepire il giallo diminuisce con l’età.
Schwartz e Ricci28 hanno identificato diversi altri problemi nell’uso del colore per determinare l’età di un livido. Evidenziano che altre caratteristiche oltre al colore della contusione stessa, come il colore della pelle del paziente e l’illuminazione ambientale, influenzano il modo in cui percepiamo il colore della contusione. Essi sottolineano inoltre che la maggior parte degli studi sulla livido incontri non indicano se le valutazioni si basano sulla semplice presenza di un colore all “interno di un livido (anche se in tracce) o se quel colore è il colore predominante all” interno del livido.
Negli ultimi anni, vi è stato uno studio significativo nella valutazione delle lesioni cutanee utilizzando la spettrofotometria a riflettanza al posto della valutazione visiva. Questo si basa sul concetto che l’emoglobina e i suoi prodotti di degradazione possono essere identificati dai loro specifici picchi di assorbimento. Il picco di assorbimento per l’emoglobina è a 415 nm, bilirubina a 460 nm e biliverdina a 660-620 nm.21,29 Questo, tuttavia, è attualmente di scarsa utilità clinica a causa delle attrezzature necessarie e della mancanza di riproducibilità. Anche all’interno di un singolo livido, c’è variazione di colore che produce diverse letture spettrofotometriche.21