Abstract
Case. Generalmente, il liposarcoma ben differenziato (WDL) ha un potenziale di recidiva ma manca di potenziale metastatico. Presentiamo un raro caso di metastasi spinali della componente WDL nel liposarcoma dedifferenziato retroperitoneale (DDL) trattato con curettage tumorale e laminectomia L1 seguita da fissazione percutanea della vite del peduncolo. L’esame istologico ha mostrato metastasi della componente WDL del DDL. Il paziente era ambulatoriale fino alla morte. Conclusione. A nostra conoscenza, non è stato riportato alcun caso di metastasi spinali del componente WDL nel DDL retroperitoneale. Dovremmo considerare attentamente le caratteristiche del DDLs durante il trattamento. La chirurgia minimamente invasiva può essere uno strumento potente nei pazienti con metastasi spinali.
1. Introduzione
I sarcomi retroperitoneali (RPS) sono rari, rappresentando circa il 12% di tutti i sarcomi dei tessuti molli . Il liposarcoma è il sottotipo istologico più frequente e il liposarcoma ben differenziato (WDL) e il liposarcoma dedifferenziato (DDL) rappresentano il 90% dei liposarcomi retroperitoneali . Sebbene WDL manchi di potenziale metastatico, WDL che si è differenziato in DDL ha capacità metastatica . Riportiamo il primo caso di metastasi spinali della componente WDL nel DDL retroperitoneale e il successo del trattamento con chirurgia mini-invasiva (MIS).
2. Presentazione del caso
Una donna di 65 anni è stata ricoverata nel nostro ospedale a causa della lombalgia e del dolore alla coscia e al polpaccio posteriore sinistro. Quando i sintomi della sciatica sono iniziati 2 mesi prima, è stata sottoposta a radiografia e risonanza magnetica (MRI) della colonna lombare in un altro ospedale. Questi hanno mostrato un tumore vertebrale nella colonna lombare. Sia il tendine rotuleo che il riflesso del tendine di Achille erano normali. Anche l’esame sensoriale era normale. Sebbene il muscolo tibiale anteriore sinistro (TA) e il muscolo estensore hallucis longus (EHL) fossero test muscolari manuali (MMT) di grado 3, i muscoli diversi dal TA e dall’EHL erano MMT di grado 5. Gli esami del sangue di laboratorio hanno rivelato ipoalbuminemia, anemia e aumento della fosfatasi alcalina e della proteina C-reattiva. Era stata sottoposta a resezione del DDL retroperitoneale 5 anni prima(Figura 1 (a)) e ripetuta resezione per recidiva 3 anni prima. La recidiva si è verificata di nuovo 1 anno prima e la metastasi spinale del componente WDL si è verificata nelle vertebre L2 8 mesi prima (Figura 1(b)) e gradualmente aumentata (Figura 1(c)) nella tomografia computerizzata (CT), ma non ha subito un trattamento aggiuntivo (Figure 1(d) e 1(e)). La risonanza magnetica ha mostrato una massa con alta intensità del segnale sia sulle immagini T1 ponderate che sulle immagini T2 ponderate e nessun miglioramento sulle immagini T1 ponderate con gadolinio (Figure 1 (f) -1 (h)). Il punteggio Tokuhashi rivisto era 11/15, e il punteggio neoplastico instabilità spinale (SINP) era 10/18 . Pertanto, abbiamo diagnosticato il tumore vertebrale come metastasi della componente WDL nel DDL e pianificato un intervento chirurgico per un miglioramento sintomatico. Sono stati eseguiti curettage tumorale e laminectomia L1 seguita da fissazione percutanea della vite del peduncolo dal Th11 a L3 utilizzando la navigazione intraoperatoria del computer 3-D CT(Figure 2(a) e 2 (b)). L’esame istologico ha mostrato un liposarcoma misto ben differenziato e ben dedifferenziato nella lesione primaria (Figure 3(a), 3(c) e 3(e)). Lipoblasti contenenti nuclei ipercromatici erano evidenti nell’area ben differenziata. Il liposarcoma mixoide è stato escluso nell’area dedifferenziata. Colorazione positiva per MDM2(Figure 3(b), 3(d) e 3 (f)) e CDK4 (dati non mostrati) da immunoistochimica e negatività di DDIT3 o FUS da FISH (dati non mostrati) confermato liposarcoma dedifferenziato. Poteva camminare e non aveva dolore alla schiena e nessun segno di paralisi. Tuttavia, la massa retroperitoneale è successivamente aumentata e lei è morta 1,5 anni dopo l’intervento chirurgico.
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3. Discussione
Istologicamente, il liposarcoma è classificato in quattro sottotipi: ben differenziato, dedifferenziato, mixoide/rotondo e pleomorfo . Evans et al. descritto DDL come sarcoma di alto grado e non lipogenico, giustapposto con WDL . Sebbene il sito preferito del liposarcoma mixoide, rotondo e pleomorfo sia le estremità, WDL e DDL sono comuni nel retroperitoneo, rappresentando più del 90% dei liposarcomi retroperitoneali . WDL e DDL mostrano amplificazione ad alto livello di CDK4 e MDM2, che sono utili per la diagnosi differenziale da altri tumori adipocitari . Nel nostro caso, l’espressione di CDK4 e MDM2 sia nel sito primario che nel sito metastatico è stata confermata dall’immunoistochimica.
Istologicamente, WDL e DDL sono molto diversi. WDL, che potenzia non metastasi ma recidiva, è definito come un tumore intermedio, al confine tra benigno e maligno . DDL mostra generalmente sarcoma di alto grado, ma può mostrare un basso grado e un basso rapporto di dedifferenziazione. Poiché la correlazione tra grado istologico, rapporto di dedifferenziazione e prognosi è stata controversa, dovremmo fare attenzione a prendere decisioni di trattamento .
Nel trattamento della RPS, è stata raccomandata un’ampia resezione che porta a una migliore sopravvivenza e al controllo locale . L’ampia resezione è spesso impossibile in RPS, perché RPS non ha sintomi caratteristici; la loro dimensione è molto più grande delle estremità e di solito si trovano in organi importanti, tra cui il rene, il colon, la milza, l’uretere e l’arteria commonaca comune e la vena. Tuttavia, l’ampia resezione spesso fallisce; i tassi di recidiva locali a 3 e 5 anni sono rispettivamente del 31% e del 47%. Tuttavia, i tassi di sopravvivenza a 3 e 5 anni di WDL sono entrambi 92%. Nel DDL, i tassi di recidiva locale a 3 e 5 anni sono stati riportati rispettivamente come 43% e 60% e il tasso di sopravvivenza è stato riportato come 39% a 3 anni e 61% a 5 anni. Sebbene il tasso di sopravvivenza per DDL sia molto inferiore a quello per WDL, è superiore a quelli per altri sarcomi .
La terapia adiuvante, inclusa la chemioterapia e la radioterapia, deve essere presa in considerazione a causa dell’elevata incidenza di recidive e metastasi. Sebbene il regime di ifosfamide e doxorubicina sia stato riportato in pazienti con DDL, l’efficienza era bassa e lo sviluppo di nuovi regimi e farmaci antitumorali è atteso . Sebbene la radioterapia e la chemioterapia non influenzino la sopravvivenza, entrambe le radioterapie post – o preoperatorie possono ridurre la recidiva e la radioterapia preoperatoria è favorita a causa del basso rischio di tossicità indotta da radiazioni . Considerando che il nostro paziente ha avuto recidive due volte, la radioterapia potrebbe essere stata consigliabile.
Il numero di pazienti con metastasi ossee, anche nella colonna vertebrale, è aumentato, perché il numero di pazienti con cancro è aumentato. Inoltre, la prognosi di questi pazienti è migliorata a causa di miglioramenti nella diagnosi precoce, chirurgia, chemioterapia e radioterapia. Per le decisioni chirurgiche sulle metastasi spinali, è stato spesso utilizzato il punteggio Tokuhashi rivisto, così come il punteggio SINP recentemente sviluppato. Sebbene il punteggio Tokuhashi rivisto dipenda dal tipo di cancro primario e dalle condizioni del paziente, il punteggio SINP dipende dalla stabilità della colonna vertebrale, indipendentemente dal cancro primario o dalle condizioni del paziente. Nel nostro caso, un punteggio Tokuhashi rivisto di 11 indicava che il trattamento dipendeva dal paziente e un punteggio SINP di 10 indicava che l’operazione era favorita a causa dell’instabilità spinale. Considerando che la nostra paziente aveva solo una metastasi e la sua debolezza muscolare e la sciatica peggioravano, abbiamo deciso di eseguire un intervento chirurgico. L’opzione di MIS ci ha permesso di optare per un trattamento chirurgico senza i frequenti effetti avversi associati. Recentemente abbiamo riportato l’efficacia clinica e la sicurezza della chirurgia di fissazione percutanea minimamente invasiva con navigazione intraoperatoria 3-D CT computer. La radioterapia, compresa la radioterapia a modulazione di intensità e la radiochirurgia stereotassica, è stata sviluppata, in modo tale che la combinazione di MIS e radioterapia è diventata standard . Inoltre, l’uso di agenti modificanti l’osso, inclusi denosumab e zoledronato, può portare a un migliore controllo locale.
Mentre è importante valutare attentamente il comportamento clinico del tumore primario e le condizioni del paziente, l’entità dell’indicazione chirurgica nelle metastasi spinali deve essere considerata a causa dello sviluppo di terapie multidisciplinari e tecniche chirurgiche.
Consenso
Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto di caso e di eventuali immagini di accompagnamento.
Conflitti di interesse
Gli autori non segnalano alcun conflitto di interessi relativo ai materiali o ai metodi utilizzati in questo studio o ai risultati specificati in questo articolo.
Contributi degli autori
Jiro Ichikawa, Tetsuro Ohba e Hiroaki Kanda sono responsabili della concezione e del design. Tutti gli autori sono responsabili per l’acquisizione dei dati. Jiro Ichikawa, Tetsuro Ohba, Hiroaki Kanda e Hirotaka Haro hanno redatto l’articolo.