Discussione
La miosite ossificans progressiva è una rara malattia autosomica dominante, ereditata come un tratto con espressione variabile e penetranza completa. È clinicamente caratterizzato da due caratteristiche principali, anomalie delle grandi dita dei piedi e dei pollici e ossificazione ectopica progressiva dei tessuti molli che causano limitazione dei movimenti. Uno studio per identificare il gene responsabile della malattia ha concluso che esiste un legame specifico con la regione 2q23-24 del cromosoma 2 per il tipo classico della malattia.5 Tuttavia, diversi studi hanno suggerito diversi geni responsabili della malattia. Esempi di questi geni includono 4q27-31 e 17q21-22.2,6 L’ossificazione eterotopica nei tessuti molli è stata esaminata e trovata di ossa normali con tutti i mezzi.7 La patogenesi della formazione ossea ectopica è sconosciuta, ma la sovrapproduzione sulla proteina morfogenetica ossea-4 nelle cellule della lesione e nelle cellule linfocitiche è riportata come uno dei fattori.6
Anche se l’età media di insorgenza della malattia è di circa 5 anni, 6 il bambino affetto potrebbe essere notato dopo la nascita di avere breve (macrodattilia con ipoplasia o sinostosi delle falangi) e deformato grandi dita dei piedi (Valgo deformità, Fig. 1) che si verifica nella maggior parte dei casi di miosite ossificans progressiva. Questo è stato notato dai genitori del paziente durante l’infanzia. Dalla nascita fino all’adolescenza, il paziente sperimenta gonfiori spontanei dei tessuti molli duri, che di solito sono dolorosi.2 Questi sintomi sono di solito la presentazione iniziale del paziente e potrebbero esserci fiammate dopo il trauma. Alcuni casi si presentano intensamente con torcicollo acuto e massa dolorosa nello sternocleidomastoideo.6 Nella maggior parte dei casi, inizia dal collo progredendo verso il basso per influenzare le regioni toracica e lombare, e poi gli arti.2 Sternocleidomastoid è spesso il sito iniziale di coinvolgimento, progredisce a cingolo scapolare, braccia, colonna vertebrale e del bacino. Il risultato finale è il ponte tra le estremità e il tronco, tra le costole e tra torace e bacino con una grave restrizione del movimento.6 Alla fine, i pazienti affetti sviluppano un ponte tra le estremità e il tronco, tra le costole e tra il torace e il bacino con una grave restrizione del movimento.3 Come nel caso del nostro paziente, la scoliosi è il risultato finale di questa ossificazione eterotopica che si verifica più da un lato.2 Anche se, i polmoni di solito non sono colpiti direttamente dalla malattia, infezioni ricorrenti e atelettasia di solito si verificano a causa della restrizione di espansione del torace secondaria alla progressione della malattia.8 I pazienti affetti di solito diventano dipendenti e confinati alla sedia a rotelle o al letto nella seconda decade della loro vita a causa dell’anchilosamento di tutte le principali articolazioni dello scheletro assiale e appendicolare.2 Tuttavia, molti pazienti sono sopravvissuti fino all’età di 60 anni e oltre.9 Molti pazienti sono stati segnalati per avere perdita dell’udito conduttivo a causa della fusione degli ossicini dell’orecchio.2 La prognosi è solitamente peggiore se le articolazioni temporo-mandibolari sono colpite. La restrizione del movimento della mascella limita la capacità del paziente di mangiare e talvolta i pazienti possono assumere solo liquidi per via orale.10,11
Miosite ossificans progressiva è generalmente una diagnosi clinica che si basa sulla presenza di anomalie congenite delle grandi dita dei piedi, ossificazione eterotopica progressiva e il modello classico di progressione della malattia. Le biopsie non sono raccomandate per la diagnosi perché potrebbero peggiorare l’ossificazione nel sito e la diagnosi potrebbe essere confusa con neoplasie ossee come il fibrosarcoma.11
Le radiografie semplici e la tomografia computerizzata possono svolgere un ruolo nel confermare la diagnosi e valutarne l’estensione. Nei film pianura risultati caratteristici potrebbero essere visti, tra cui deformato accorciato grandi dita dei piedi con o senza assenza di una falange, calcificazioni ectopiche all ” interno dei tessuti molli, accorciato ampio collo femorale pseudo-esostosi e prominente sperone calcaneale. Il ponte osseo tra lo scheletro assiale e appendicolare potrebbe essere visto in fasi avanzate. Le lesioni possono essere rilevate anche prima mediante scansione ossea utilizzando agenti di gallio 67 citrato e difosfonato Tc-99 piuttosto che radiografie semplici.10
Oltre a fornire un’accurata posizione anatomica delle lesioni, la tomografia computerizzata (CT) può anche fornire preziose informazioni sull’estensione della malattia negli stadi preossei, che possono manifestarsi come gonfiore ed edema dei piani della fascia muscolare e dei fasci muscolari.6
La risonanza magnetica ha un ruolo nel fare la diagnosi nella fase iniziale (stadio preosseo). Le lesioni preossee di solito hanno bassa intensità del segnale su immagini T1 ponderata e alta intensità del segnale su immagini T2 ponderata. I fasci muscolari adiacenti di solito mostrano un’elevata intensità del segnale su immagini ponderate in T2 probabilmente come cambiamenti secondari.6
Sono stati tentati molti approcci per trattare questa malattia. Non c’era un approccio specifico che ha mostrato risultati promettenti.2,10 Uno degli approcci più efficaci è la prevenzione del trauma con tutti i mezzi, perché il trauma è considerato una causa di fiammate. Cadute e lesioni diverse dovrebbero essere evitate. Anche i vaccini intramuscolari non devono essere somministrati ai pazienti.2 Molte prove di diversi farmaci sono stati fatti, e fino ad oggi nessuna prova della loro efficacia.Sono stati provati 2 corticosteroidi, farmaci antinfiammatori non steroidei, leucotrieni e inibitori della Cox-2.2,10 Alcuni studi hanno suggerito l’uso di alte dosi di bifosfonato (Etidronato) che ha mostrato buoni risultati a causa del suo potenziale effetto sull’inibizione della mineralizzazione della cartilagine di nuova formazione. Tuttavia, si dovrebbe considerare anche i suoi effetti collaterali quando somministrato in dosi elevate come la sua azione includerà le parti inalterate dello scheletro con conseguente osteomalacia. Un altro farmaco del gruppo aminobisphosphonate, chiamato Pamidronate, è stato pensato per avere risultati promettenti in quanto è più potente rispetto a Etidronate. Il ruolo principale dei bifosfonati e dei corticosteroidi è nel trattamento delle fiammate acute.2,12 Tuttavia, la progressione della malattia rimane invariata.