L’obiettivo della terapia ablativa è distruggere l’epitelio di Barrett ad una profondità sufficiente per eliminare la metaplasia intestinale e consentire la ricrescita dell’epitelio squamoso. Un certo numero di modalità sono state provate, di solito in combinazione con la terapia medica o chirurgica perché l’ablazione di successo sembra richiedere un ambiente antiacido.
Sono stati condotti studi sull’uomo con ablazione a radiofrequenza (RFA), terapia fotodinamica (PDT), coagulazione del plasma di argon (APC), elettrocoagulazione multipolare (MPEC), sonde di riscaldamento, varie forme di laser, resezione endoscopica della mucosa (EMR) e crioterapia.
La terapia ablativa sta emergendo come una valida alternativa alla resezione chirurgica o all’esofagectomia per i pazienti con displasia di alto grado nell’esofago di Barrett. Infatti, nella maggior parte dei principali centri medici l’ablazione è una terapia di prima linea. Uno studio condotto da Prasad ha rilevato che il tasso di sopravvivenza a 5 anni per i pazienti con displasia di alto grado nell’esofago di Barrett trattati con PDT ed EMR era paragonabile a quello dei pazienti trattati con esofagectomia.
Uno studio retrospettivo di coorte su 166 pazienti con esofago di Barrett displastico ha dimostrato che la terapia endoluminale che combina resezione endoscopica della mucosa e ablazione è un trattamento sicuro ed efficace per l’esofago di Barrett.
Ablazione a radiofrequenza
RFA è approvato dalla FDA per l’eradicazione della displasia di alto grado nell’esofago di Barrett. È anche un’opzione di trattamento per la displasia di basso grado nell’esofago di Barrett, a condizione che i rischi e i benefici siano discussi a fondo con il paziente. RFA è un sistema bipolare di ablazione a radiofrequenza basato su palloncino. Questa tecnica richiede l’uso di palloni di dimensionamento per determinare il diametro interno della porzione mirata dell’esofago. Questo è seguito dal posizionamento di un elettrodo a palloncino con un’area di trattamento lunga 3 cm che incorpora elettrodi bipolari ben distanziati che si alternano in polarità. L’elettrodo è collegato a un generatore di radiofrequenza e una prestabilita quantità di energia viene consegnata in meno di 1 secondo a 350 W.
Shaheen et al hanno dimostrato che la RFA è stato associato con un alto tasso di eradicazione completa di displasia e metaplasia intestinale e riduce il rischio di progressione della malattia in pazienti con displasia dell’esofago di Barrett.
Nello studio, l’eradicazione completa si è verificata nel 90,5% dei pazienti con displasia di basso grado che hanno ricevuto l’ablazione con radiofrequenza, rispetto a 22.7% dei pazienti nel gruppo di controllo, sottoposti a una procedura fittizia. Tra i pazienti con displasia di alto grado, l’eradicazione completa si è verificata nell ‘ 81% dei pazienti del gruppo di ablazione, mentre l’eradicazione completa si è verificata solo nel 19% dei pazienti del gruppo di controllo.
I pazienti nel gruppo di ablazione hanno avuto meno progressione della malattia rispetto a quelli nel gruppo di controllo (3,6% vs 16,3%, rispettivamente) e meno tumori rispetto ai pazienti nel gruppo di controllo (1,2% vs 9,3%, rispettivamente).
In uno studio randomizzato su 136 pazienti con esofago di Barrett e displasia di basso grado, Phoa et al hanno scoperto che rispetto alla sorveglianza endoscopica, l’ablazione con radiofrequenza endoscopica (RFA) ha ridotto significativamente il tasso di progressione neoplastica a displasia di alto grado o adenocarcinoma.
In 3 anni di follow-up, RFA ha ridotto il rischio di progressione a displasia di alto grado o adenocarcinoma dal 26,5% all ‘ 1,5% (P < .001) e ridotto il rischio di progressione ad adenocarcinoma dall ‘8,8% all’ 1,5% (P = .03). Tra i pazienti nel gruppo di ablazione, il tasso di eradicazione completa è stato del 92,6% per la displasia e dell ‘ 88,2% per la metaplasia intestinale, rispetto al 27,9% per la displasia e allo 0% per la metaplasia intestinale tra i pazienti nel gruppo di sorveglianza.
l’Uso di resezione endoscopica della mucosa prima RFA sembra ridurre significativamente il rischio di fallimento del trattamento per esofago di Barrett associata a displasia e l’esofago di Barrett–associato adenocarcinoma intramucoso, mentre un predittore significativo di fallimento del trattamento sembra essere la presenza di adenocarcinoma intramucoso che coinvolge il 50% o più colonne di metapastic area indice di esame.
PDT
PDT prevede l’uso di un agente fotosensibilizzante che si accumula nel tessuto e induce necrosi locale attraverso la produzione di radicali liberi intracellulari dopo l’esposizione alla luce ad una certa lunghezza d’onda. Tipicamente, un’ematoporfirina viene utilizzata come agente fotosensibilizzante perché ha una maggiore affinità per il tessuto neoplastico.
È stato utilizzato anche un altro agente, l’acido 5-aminolevulinico (ALA), che induce protoporfirina IX endogena e ha selettività per la mucosa su strati sottomucosi più profondi. I risultati sono stati promettenti per la regressione dell’esofago di Barrett, così come per il trattamento della displasia e del carcinoma superficiale.
Usando PTD per trattare 100 pazienti-tra cui 73 con displasia di alto grado e 13 con adenocarcinoma superficiale—Overholt et al hanno scoperto che la mucosa di Barrett è stata completamente eliminata in 43 pazienti e la displasia è stata eliminata in 78 pazienti.
Altri studi hanno mostrato tassi di risposta simili, ma è stato osservato l’epitelio di Barrett sotto lo strato squamoso superficiale, indicando che le cellule pluripotenti più profonde possono essere conservate. Inoltre, la PDT è uno sforzo costoso e dispendioso in termini di tempo e l’uso precoce è stato complicato dalla stenosi esofagea che richiede dilatazione nel 58% dei pazienti. La PDT è stata in gran parte sostituita dalla RFA nella maggior parte dei centri medici che eseguono l’ablazione.
Ablazione APC
L’APC è un metodo di coagulazione a corrente ad alta frequenza senza contatto in cui la combustione del tessuto si arresta non appena l’area viene ablata. È stato riportato che uno studio con APC ad alta potenza ha portato al ripristino completo della mucosa squamosa in 33 pazienti su 33 dopo una media di 1,96 sessioni. Le complicanze maggiori erano dolore toracico e odinofagia, che si sono verificate nel 57,5% dei pazienti e sono durate 3-10 giorni. Solo 3 pazienti hanno avuto stenosi, che è stata trattata facilmente con dilatazione. Solo 1 recidiva endoscopica, così come istologica, è stata osservata al follow-up medio di 10,6 mesi, ma questo era in un paziente con una fundoplicazione Nissen inefficace.
Altri studi sono stati meno incoraggianti, con persistenza di focolai residui di epitelio di Barrett sotto il rivestimento neosquamoso nel 22-29%; sono state riportate ulcerazioni esofagee profonde con sanguinamento massiccio, perforazione e persino morte.
Ablazione MPEC
MPEC è un metodo in cui la mucosa viene ablata per contatto diretto con una sonda elettrocauterina. Sampliner et al hanno usato questa tecnica per trattare 10 pazienti con LSBE, usando metà dell’esofago del paziente come controllo interno, e hanno scoperto che tutti i 10 pazienti avevano il segmento trattato eliminato con criteri visivi e bioptici a 6 mesi; il segmento non trattato è rimasto invariato nei pazienti, nonostante la soppressione acida. Il trattamento ha richiesto una media di 2,5 sedute e 5 pazienti hanno avuto complicanze in 75 sedute totali (2 odinofagia transitoria, 1 disfagia transitoria, 1 dolore toracico e 1 emorragia gastrointestinale superiore).
In uno studio di follow-up di 10 anni su 139 pazienti con esofago di Barrett, la terapia ablativa MPEC è stata associata a complicanze (tutte minori) in meno del 5% dei pazienti. Esofago di Barrett ricorrente si è verificato in meno del 5% dei pazienti. Nessun adenocarcinoma o displasia di alto grado dell’esofago si è sviluppato in nessuno dei pazienti. Questi risultati hanno indicato l’efficacia e la sicurezza a lungo termine dell’ablazione della mucosa nell’esofago di Barrett.
Ablazione laser
I laser sono stati utilizzati in numerosi piccoli studi per l’eradicazione dell’esofago di Barrett. I risultati sono stati meno coerenti con questa modalità rispetto a quelli sopra elencati. Gli studi che hanno dimostrato la regressione completa o parziale endoscopicamente sono stati confusi dalla persistenza di elementi ghiandolari sotto l’epitelio neosquamous in ben un terzo dei casi.
Crioablazione
Una delle più recenti tecniche ablative è l’ablazione criospray a bassa pressione con azoto liquido, pionieristica presso l’istituzione dell’autore. I componenti del dispositivo di crioablazione a spruzzo a bassa pressione sono i seguenti:
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serbatoio di azoto Liquido
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centralina Per il monitoraggio e il controllo di cryogen rilascio
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Doppio pedale Per il controllo cryogen di rilascio e di riscaldamento del catetere
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Catetere Un multistrato, 7-9F, aperto con la punta del catetere per spruzzo di supercold di gas di azoto attraverso un endoscopio superiore
Il meccanismo di lesione è unico rispetto ad altre tecniche di ablazione. La crioablazione induce apoptosi, causa crionecrosi a temperature supercold (da -76°C a -196°C), provoca ischemia transitoria e può causare stimolazione immunitaria. L’epitelio di Barrett è resistente all’apoptosi e, pertanto, può essere particolarmente adatto per il trattamento mediante crioablazione.
Uno studio pilota presso l’istituzione dell’autore che utilizza la crioablazione nell’esofago di Barrett con gradi di displasia che vanno da nessuna displasia a displasia multifocale di alto grado ha raggiunto l’inversione endoscopica completa dell’esofago di Barrett nel 78% dei casi, senza SIM subsquamous o displasia a 6 mesi di follow-up. Questi risultati dovranno essere confermati in altre istituzioni. (Vedi le immagini qui sotto.)
Crioablazione del rivestimento esofageo nell’esofago di Barrett (BE). Questa è una delle più recenti terapie ablative sperimentali per l’esofago eseguite presso il laboratorio dell’autore. 
Vesciche dello strato mucoso esofageo dopo crioablazione nell’esofago di Barrett (BE).