Valutare la disidratazione

In questo secondo post in una serie occasionale mettere in discussione alcune delle basi della valutazione pediatrica ci accingiamo a guardare marcatori clinici di disidratazione, qualcosa che dobbiamo guardare fuori per ogni singolo giorno nel reparto.

Riesco a ricordare molto poco dal mio posizionamento pediatrico come studente di medicina (era più di 20 anni fa) tranne che per una cosa. Mi è stato insegnato che i bambini disidratati hanno diminuito il turgore cutaneo, le mucose secche, il tempo di ricarica capillare ritardato e un sensorio alterato. Dopo aver trascorso un po ‘ di tempo a esaminare la validità del tempo di ricarica capillare come strumento di valutazione, ho pensato di dare un’occhiata a più degli altri dogmi a cui sono stato esposto.

Una misurazione accurata della disidratazione può essere utilizzata per indirizzare la terapia e potenzialmente ridurre la morbilità, specialmente nei bambini con gastroenterite acuta. A livello globale la malattia diarroica rappresenta un enorme onere sanitario con un sorprendente 1,7 miliardi di episodi stimati ogni anno che portano a circa 36 milioni di ricoveri e oltre 700.000 decessi-circa il 10% di tutte le morti infantili in tutto il mondo (Ed. nota: quest’ultima cifra è probabilmente una sottorappresentazione lorda). Un certo numero di metodi di valutazione e scale sono venuti in essere e quindi vale la pena dare un’occhiata ad alcuni dei più frequentemente utilizzati. Una valutazione accurata dello stato di idratazione può influire sia sulla gestione che sulla disposizione del bambino. La sopravvalutazione è potenzialmente dannosa quanto la sottovalutazione.

“Egli ha supposto che anche all’inferno, la gente ha ottenuto un sorso occasionale di acqua, se solo così potevano apprezzare il pieno orrore della sete non corrisposta quando si mise di nuovo.”

― Stephen King, Full Dark, No Stars

Se valutiamo clinicamente un bambino quanto è buona la gestalt del clinico?

È stato suggerito che i medici hanno ragione circa il 75% del tempo quando scelgono la disidratazione lieve (meno del 3% circa) e hanno trovato difficoltà a differenziare la disidratazione grave dalla disidratazione più moderata. Ma allora cos’è la gestalt in questo ambiente? È davvero solo una raccolta di impressioni formate dalla propria mente subconscia che elabora la storia e l’esame clinico focalizzato.

È meglio di quanto pensino i genitori?

Uno studio osservazionale prospettico su 132 diadi genitori-bambini ha avuto una sensibilità simile di circa il 73% per prevedere la disidratazione del 5%. I genitori non hanno la stessa esperienza dei medici per quanto riguarda i risultati degli esami fisici, quindi sono stati guidati più da fattori storici. La normale assunzione di liquidi e una storia di normale produzione di urina (normalmente il numero di pannolini bagnati) ha un rapporto di probabilità vicino a zero, quindi se entrambi sono presenti è altamente improbabile che il bambino sia significativamente disidratato.

Quindi, per quanto riguarda il turgore della pelle?

Il turgore è stato usato per diagnosticare la disidratazione per oltre 50 anni. Quando originariamente descritto da Laron nel 1957, l’esaminatore avrebbe dovuto pizzicare una piccola piega cutanea sulla parete addominale e osservare il rinculo elastico. Ora la maggior parte di noi usa la mano o l’avambraccio piuttosto che la pancia. Ma in un modo simile che c’è un’ampia varietà di normale per i tempi di ricarica capillare c’è anche un’ampia variazione nel rinculo elastico e nessun vero intervallo è stato documentato. Il turgore cutaneo e il rinculo elastico sono, invece, classificati in immediati, leggermente ritardati o prolungati. Un certo numero di condizioni possono falsamente normalizzare (obesità, ipernatriemia) o prolungare (malnutrizione) il tasso di rinculo.

Che dire degli occhi infossati e delle mucose secche?

Entrambi aggiungono molto poco al ragionamento clinico con un rapporto di probabilità positivo aggregato di solo 1,7.

E mia madre aveva ragione quando mi ha detto che dovevo bere acqua perché la mia pipì era troppo scura?

C’è qualcosa in questo non-così-vecchio racconto di wive. Uosm aumenta in risposta alla disidratazione, ma non c’è consenso internazionale per ciò che Uosm cut-off indica la disidratazione. Anche se 800 mOsm/kg sembra essere usato più spesso, essere cauti in quanto questo livello può dipendere da un altro di altri fattori tra cui l’assunzione con la dieta. Il colore delle urine ha una forte relazione con l’osmolarità delle urine (Uosm). Il colore delle urine è stato convalidato come biomarcatore per lo stato di disidratazione negli adulti e nei bambini di età superiore agli 8 anni. È stata sviluppata una tabella di colore delle urine a 8 punti sul comodino e, sebbene possa rilevare la disidratazione, non è molto specifica per il grado. Altri indici urinari come il peso specifico e i livelli di chetoni nelle urine non mostrano alcuna correlazione con la presenza o l’assenza di disidratazione significativa.

Alcune persone hanno persino provato l’uso seriale di uno scanner portatile della vescica al posto degli ultrasuoni sul comodino per valutare la produzione di urina, ma questo ha poca utilità nel mondo reale.

Quindi, come facciamo a sapere la percentuale di disidratazione?

La maggior parte degli studi utilizza la percentuale di peso corporeo perso come “gold standard”. A meno che un bambino non sia stato pesato di recente, i genitori potrebbero essere selvaggiamente imprecisi nelle loro previsioni. Confrontando il loro peso quando stanno bene (nella fase post-malattia), con il loro peso presentante, i ricercatori possono classificare la percentuale di disidratazione.

percentuale di disidratazione = peso basale-peso di ammissione) / peso basale x 100

Studi sperimentali utilizzando albumina marcata con radio-isotopi hanno dimostrato che la percentuale di peso corporeo perso è direttamente paragonabile alla percentuale di volume plasmatico perso.

È anche clinicamente rilevante?

La maggior parte degli studi riguardanti la valutazione della disidratazione si sono concentrati sulla malattia diarroica, ma la valutazione e la gestione della disidratazione è anche una pietra angolare della gestione della chetoacidosi diabetica (DKA). In un piccolo studio australiano c’era poco accordo tra il grado di disidratazione valutato e misurato. C’era una tendenza a sovrastimare la disidratazione in quelli meno del 6% disidratati con DKA e sottovalutare quelli con perdita di liquidi superiore al 6%. La sottovalutazione può portare ad una morbilità con un aumentato rischio di iperidratazione ed edema cerebrale.

Scale di disidratazione

Mentre i singoli segni e sintomi sono di bassa sensibilità, quando combinati possono diventare molto più potenti. Ci sono un sacco di scale di disidratazione tra cui scegliere.

Le autorità internazionali suggeriscono di suddividere la disidratazione in tre semplici categorie basate sulla presentazione: nessuna disidratazione; qualche disidratazione; o grave disidratazione. Solo quelli del gruppo grave devono essere considerati per l’idratazione del fluido IV. Dato che la malattia diarroica è molto più preoccupante in contesti poveri di risorse, le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) suggeriscono una combinazione di segni e sintomi per aiutare a differenziare i gradi di disidratazione.
Tali scale devono essere facili da usare sia dagli infermieri che dagli operatori sanitari non medici ed essere facilmente riproducibili.

Un certo numero di altre scale esistono tra cui il Vesikari e il punteggio Vesikari modificato.

Quindi quale è il migliore?

Pringle et al. ha fatto un piccolo studio in ambienti poveri di risorse confrontando i CDS, Gorelick e WHO scale. Avendo arruolato settantatré bambini, 52 erano disponibili per l’analisi dopo morti e abbandoni. Ecco i valori di sensibilità per rilevare la disidratazione moderata.

Se non possiamo contare sul “low tech” per misurare il grado di disidratazione allora cosa dire qualcosa di più moderno…

Ultrasuoni

Ecografia è stata utilizzata con vari gradi di successo per determinare la risposta ai fluidi in una popolazione adulta e anche se la misurazione della vena cava inferiore (IVC) di diametro aorta-di-IVC rapporto ha mostrato qualche promessa di una revisione sistematica all’inizio di quest’anno ha gettato questo in dubbio. Anche lo studio cooly named BUDDY (ecografia al capezzale per rilevare la disidratazione in gioventù) ha mostrato una scarsa correlazione tra il livello di disidratazione e il collasso inspiratorio della IVC (nei pazienti che respirano spontaneamente).

Qualcosa di più elaborato nelle opere?

Il monitoraggio della bio-impedenza può essere ancora più accurato (si pensi a quelle scale fantasiose che si possono acquistare) per valutare il contenuto totale di acqua corporea, ma è comunque necessario una linea di base accurata per determinare il grado di disidratazione.

Leggendo tutti questi documenti sono ancora una volta colpito dall’eterogeneità degli studi e dal basso numero di partecipanti allo studio coinvolti. Abbiamo basato la nostra pratica su studi con pochissima validazione esterna e con meno di 200 pazienti coinvolti. Come ho evidenziato all’inizio dell’articolo, mi è stata data una rubrica per la valutazione clinica della disidratazione che è stata mantenuta come standard per tutto il mio tempo in pratica e non sono sicuro se dovrei continuare.

Quindi, con tutto questo in mente, cosa dovremmo fare?

Nessun singolo segno clinico può prevedere con precisione la presenza o il grado di disidratazione e utilizzato in combinazione, sotto forma di una scala di disidratazione, non siamo più vicini a una risposta. Sembra che la mia gestalt sia probabilmente accurata come qualsiasi scala particolare.

Se hai intenzione di leggere solo un articolo, leggi questo primo da JAMA. E ‘ un vecchio, ma un buono.

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