持ち帰りポイント
- 膝の痛みを膝蓋大腿軟骨病変に帰する上で、すなわち「除外による診断」を行う上で、慎重な評価が重要である。
- 初期治療は、減量と広範な”コアツーフロア”リハビリテーションに焦点を当てた非手術管理です。
- 解剖学と生体力学の最適化は極めて重要である。
- 外科的意思決定において重要な要因は、欠陥の位置と大きさ、軟骨下骨の状態、単極対双極性病変、および以前の軟骨処置を含む。
- 最も一般的に使用されている外科的処置-自己軟骨移植、骨軟骨自己移植移植、および骨軟骨同種移植-は、中間期の転帰の改善を示している。
膝蓋大腿骨（PF）痛は、しばしばより一般的な前膝痛の成分である。 PF疼痛の1つの原因は軟骨病変である。 これらの病変は磁気共鳴画像（MRI）および関節鏡検査中に一般的に見られるので、付随的病変および症候性病変を区別する必要がある。 1さらに、徴候と損害の存在および重大度間の相関関係は悪いです。
PFの痛みは多因子性（構造病変、不整列、デコンディショニング、筋肉の不均衡および過剰使用）であり、膝の他の病変（靱帯裂傷、半月板損傷、および他の区画の軟骨病変）と共存する可能性がある。 したがって、慎重な評価は、膝の痛みをPF軟骨病変に帰する上で重要であり、すなわち「除外による診断」を行う上で重要である。”
最初から、大多数の患者は手術を必要とせず、痛みのために手術を必要とする多くの患者は軟骨修復を必要としないことを理解しなければならない。 PF患者との成功への一つの鍵は、経験豊富な理学療法士との良好な協力関係です。
病因
pf軟骨病変の主な原因は、膝蓋不安定性、不安定性のない慢性maltracking、直接外傷、反復的な微小外傷、および特発性である。
膝蓋不安定性
膝蓋不安定性を有する患者は、多くの場合、基礎となる解剖学的危険因子（例えば、滑車異形成、Q角/脛骨結節-滑車溝距離の増加、膝蓋骨アルタ、および不均衡な内側および外側軟部組織2）を呈する。 これらの要因は、手術前に対処する必要があります。
膝蓋不安定性は、脱臼イベント中または慢性亜脱臼による軟骨損傷を引き起こす可能性があります。 軟骨は、膝蓋転位の最大96％で損傷を受ける。 3最も一般的には、損傷は分裂および/または線維化からなるが、軟骨および骨軟骨骨折も同様に発生する可能性がある。 転位の間に、中間の膝蓋骨は腿骨の側面に当り、膝が屈曲に倒れると同時に、近位側面大腿骨のcondyle（重量軸受け区域）の側面側面は損傷を支えることがで 膝蓋骨では、典型的には、損傷は遠位-内側である（時には中央隆起部を横断する）。 せん断病変は、軟骨表面を含むか、または骨軟骨である可能性がある（図1A）。
図1.
骨軟骨病変では、軟骨損傷の面積は、多くの場合、骨断片が示すよりも大きく（図1A）、そしてx線写真上に見える小さな骨折でさえ、広範な軟骨損傷を前 さらに、単離された軟骨フラップが発生する可能性があり、疑われる場合は、それらをMRIで評価する必要があります。 軟骨損傷の程度は、転位を引き起こすために必要とされるエネルギーの大きさおよび／または事象の頻度に関連する。 より正常な解剖学的構造では、転位を引き起こすためにより多くのエネルギーが必要であり、関節軟骨の損傷はより大きい。 再発性膝蓋脱臼では、各イベントは追加の傷害を引き起こす可能性があり、病変の大きさは転位の数とともに増加する傾向がある。 4膝蓋脱臼は、慢性膝蓋亜脱臼、またはしばしば再発または慢性膝蓋不安定性につながる転位を引き起こす可能性がある。 再発不安定性では、内側の膝蓋ファセットは、亜脱臼および脱臼イベント中に滑車から変位するにつれて損傷を受ける。 側面patellar maltrackingによって、接触域は減る。 従って全面的な同じようなPF力によって、より小さい接触域は高められたポイントローディングで起因し、圧力を高め、軟骨の摩耗を促進します。
不安定性のない慢性的な奇形
慢性的な奇形は、通常、膝蓋不安定性を引き起こす可能性のある同じ要因を含む解剖学的異常に関連している。 一般的な組み合わせは、滑車異形成、TT-TGまたはTT-後十字靭帯距離の増加、および外側軟部組織拘縮である。 これらは、しばしば側方PF関節炎に進行するPF関節に見られる。 側方PF関節炎が進行すると、側方軟部組織拘縮が悪化し、側方ベースの痛みの症状が悪化する。 軟骨修復に関しては、これらの関節は早期に認識されれば治療することができるが、変形性関節症が関節に完全に確立されると、顔面切除またはPF置換
直接外傷
膝蓋骨上の直接外傷（転倒やダッシュボード外傷など）中に膝が屈曲していると、膝蓋骨と滑車の両方の軟骨および軟骨下骨のすべてのゾーンが負傷し、大構造損傷、軟骨/骨軟骨骨折、または亜臨界力で微細構造損傷および軟骨細胞死を引き起こし、その後軟骨変性を引き起こす可能性がある（軟骨は最初は正常に見えることがあり、マトリックスは軟骨が正常に見えることがある）。劣化するには数ヶ月から数年かかります）。 直接外傷は、通常、膝を屈曲させて起こる。 したがって、これらの病変は、典型的には、膝蓋骨の遠位滑車および上極に位置する。
反復性微小外傷
軽傷は、それ自体ではすぐには明らかな軟骨または骨軟骨骨折を引き起こさないが、最終的には天然軟骨恒常性の能力を超え、反復性微小外傷をもたらす可能性がある。 一般的な原因は、（バスケットボールやバレーボールのように）繰り返しジャンプと延長屈曲膝の位置（例えば、野球のキャッチャーが経験するもの）であり、これはまた、伸筋装置の過負荷（例えば、大腿四頭筋腱または膝蓋腱腱炎、および脂肪パッド衝突症候群）によって引き起こされる他の病変と関連している可能性がある。
特発性
dissecans骨軟骨炎患者のサブセットでは、膝蓋骨が病変部位です。 別のサブセットでは、特発性病変は、変形性関節症に対する遺伝的素因に関連してもよく、ＰＦ関節に限定されなくてもよい。 場合によっては、PFの接合箇所は退化する最初のコンパートメントで、偽りなくtricompartmental病気の設定で最も徴候です。 これらの場合、PF病変のみを治療することは、他の区画における疾患の進行のために、機能障害をもたらす可能性がある。 他の区画の軽度の病気でさえ、慎重に評価する必要があります。
病歴および身体検査
患者は、階段の使用、長時間の座位、屈曲した膝の活動（しゃがむなど）で悪化する前膝の痛みの病歴をしばしば報告しています。 痛みだけと比較して、腫れは、軟骨疾患に特異的ではないが、軟骨病因のために、より疑わしいです。 唯一の痛みの原因として軟骨欠損を同定することは、再発性膝蓋不安定性を有する患者では特に困難である。 これらの患者では、不安定性エピソードの間でさえ、痛みおよび腫脹は、軟骨損傷が少なくとも症候学の構成要素であることを示唆している。
身体検査の重要な診断要素は、歩行分析、脛骨大腿アライメント、および静的および機能的な3つの平面すべてにおける膝蓋アライメントです。 膝蓋骨特異的測定には、内側-外側の位置および可動域の象限、横方向の傾き、および膝蓋骨アルタ、ならびにJ-signおよび大腿四頭筋の収縮を伴う亜脱臼が含
滲出液、crepitus、能動的および受動的な運動範囲（脊椎、腰、膝）、触診に対する痛みまたは圧痛の部位（内側、外側、遠位、retropatellar）、およびそれが苦情および軟骨病変の位置と一致するかどうかを文書化することも重要である。; グラインドテスト（屈曲および伸展中に膝蓋骨に下向きの力を置く）の結果と、それらが圧痛の屈曲角度および軟骨病変がPF接触を増加させた屈曲角度と一致するかどうか、靭帯および軟部組織の安定性または不均衡（脛骨大腿および膝蓋;不安試験、滑空試験、傾斜試験）、およびコア（腹部、背側および股関節筋）および下肢（大腿四頭筋、ハムストリングス、腓腹筋）の筋力、柔軟性および萎縮。
イメージング
イメージングは、PFアライメントと軟骨病変の両方を評価するために使用する必要があります。 直線のために、標準的なx線写真（重量軸受け膝順序および軸眺め;必要とされた場合完全な肢の長さ）、コンピュータ断層撮影およびMRIは使用することが
意味のある評価には、標準スピンエコー（SE）と勾配リコールエコー（GRE）、高速SE、軟骨形態についてはT2重み付け脂肪抑制（FS）と3次元SEとGREを含む軟骨特異的配列を持つMRIが必要である。 5膝軟骨マトリックス中の軟骨機能と代謝、コラーゲンネットワーク、プロテオグリカン含量の評価のためには、t2マッピング、軟骨の遅延ガドリニウム増強MRI、T1βイメージング、ナトリウムイメージング、拡散重み付けシーケンスなどの組成評価技術を考慮する必要があります。 後者の機能的配列の使用は依然として議論の余地があり、これらの配列は広く利用可能ではない。
治療
一般に、最初のアプローチは、手術が具体的に示されていない限り（例えば、緩い体の除去または骨軟骨骨折の再付着のため）、体重減少と広範なコア-ツー-フロアリ リハビリテーションは中心（腹部、背およびヒップ筋肉）およびより低い肢（大腿四頭筋、膝腱、腓腹筋）の筋肉強さそして柔軟性と共に脊柱、ヒップおよび膝の動 リハビリは、時間によってではなく、関節の反応力を減少させる最適化された軟組織エンベロープの開発によって定義されます。 完全なプロセスには6〜9ヶ月かかることがありますが、3ヶ月でいくつかの改善があるはずです。
コルチコステロイド、ヒアルロン酸、6または血小板豊富な血漿7注射は、一時的な救済を提供し、痛みの抑制の設定でリハビリを容易にすることがで 独立処置として、注入は若く、需要が高い患者の焦点外傷性の損害のためよりより古く、低需要の患者の拡散退化的な損害のためにより適しています。
保存的治療に失敗した後、全厚またはほぼ全厚の病変（国際軟骨修復学会グレード3a以上）>1cm2に対して手術が適応されます。
持続的な異常は軟骨処置の失敗率が高く、これらの要因の修正はそのような異常な解剖学的構造を持たない患者と同様の結果をもたらすため、解剖学とバイオメカニクスの最適化が重要である。 8pfコンパートメントのpatellar追跡か荷を下すことを改善するために最も一般的なプロシージャは側面retinacular延長およびTTの移動です:malalignmentの訂正のためのmedializationおよび/ま これらの処置は軟骨の復帰のプロシージャの付加なしで側面および遠位patellarおよびtrochlear損害の徴候そして機能を改善できます。
外科的意思決定において重要な要因には、欠陥の位置と大きさ、軟骨下骨の状態、単極対双極性病変、および以前の軟骨処置が含まれる。
膝蓋骨と滑車の形状は、顆と台地の形状よりもはるかに変化します。 この変動は、特に中央TGと中央膝蓋リッジの関与と、形態マッチングを複雑にします。 したがって、膝蓋骨および滑車の焦点に含まれる病変は、ドナーとレシピエント
サイズの間の輪郭マッチングを必要とする骨軟骨処置よりも細胞療法 大腿骨顆の小さな病変は微小骨折（Ｍｆｘ）または骨軟骨自家移植（ＯＡＴ）に考慮できるが，ｍｆｘはｐｆ関節の結果が悪いためには適しておらず，トロ鎖のドナー部位の罹患率のためにオートムギは適していない。
軟骨下骨の状態。 軟骨下の骨が、骨の損失、包嚢、または重要な骨の浮腫とのような妥協されるとき、全体のosteochondral単位は扱われるべきです。 ここでは、オーツ麦および骨軟骨同種移植片（OCA）は、病変の大きさに応じて、好ましい治療法である。
単極性対双極性病変。 単極性病変と比較して、双極性病変はより悪い転帰を有する傾向がある。 従って、準の荷を下すプロシージャ（TTのosteotomy）は特別な考察を与えられるべきです。 自己軟骨細胞移植（ACI）は、バイポーラPF病変のためのOCAよりも良い結果を持っているように見えます。 9,10
前の手術。 失敗した軟骨手順は、特に病巣内骨棘の存在下で、ACIの結果に悪影響を与える可能性があるが、11それはOCAの結果には影響しない。 したがって、以前のＭｆｘの後に、ＡＣＩの代わりにＯＣＡが考慮され得る。
断片固定
外傷性病変（直接外傷または膝蓋脱臼）またはdissecans骨軟骨炎からの生存可能な断片は、可能であれば、特に若い患者で修復する必要があります。 相当な量の骨を含んでいる片では、圧縮ねじは安定した固定を提供する。 より最近では、主に軟骨断片の固定が成功し得ることが認識されている13(図1B)。 硬化性骨の除去と同様に、病変床および断片上の軟部組織の裂け目は治癒を促進する上で重要である。
mfx
mfxは小さな大腿骨顆部病変で良好な転帰を有することができるが、PF関節治療はより困難であり、臨床転帰は不良であった（軟骨下浮腫の増加、滲出液の増加）。 14さらに、悪化は36か月後に重要になります。 したがって、MFxは、特に低需要の患者では、小さな（<2cm2）、十分に含まれている滑車欠損に制限されるべきである。
ACIとマトリックス誘導ACI
前述のように、ACI（図2）は、本質的に複雑な解剖学的構造を尊重するため、PF関節に適しています。
図2.
中間および長期フォローアップの多数のケースシリーズは膝蓋骨およびtrochleaのための改善された結果を見つけました。 8,15整列不良の慎重な評価と修正により、結果は正常な解剖学的構造を有する患者の結果と同様である。 8結果は、双極性病変よりも単極性病変の方が良好である傾向がある。 15TTのosteotomyはmalalignmentを訂正し、両極損害の設定のPFコンパートメントを、さらにそう荷を下すことの有用な付加物である。 軟骨下骨に違反する以前の手順は、特に病変内骨棘、嚢胞、および有意な浮腫などの持続的な軟骨下異常の存在下で、その後のACI3-7倍の失敗のリスクを 11
オート麦
前述のように、ドナー部位の罹患率は、PF関節における収穫および移植の最終的な結果を損なう可能性がある。 それにもかかわらず、1つのファセット（膝蓋隆起またはTGを含まない）に限定され、1つのプラグのみを必要とする小さな病変を有する慎重に選択された患者（図3）では、オーツ麦は良好な臨床結果を有することができる。 16
図3.
OCA
PFジョイントのOCAでは、2つの手法を使用できます。 円形プラグが移植されるダボ技術は、主に正中線を交差させない欠陥（膝蓋骨または滑車の内側または外側の側面に全体が位置する欠陥）に使用され 中央部の欠陥は、ダボ技術でも処理できますが、中央部のリッジとTGの複雑な形状のため、完全に一致させることは技術的に困難です（図4）。
図4.
シェル技術は、非常に大きな欠陥を治療するために使用できる代替手段です。 軟骨欠損領域および軟骨下骨は、膝蓋再舗装（全膝関節形成術またはPF関節形成術）と同じ平面を使用して、振動鋸で除去される。 マッチする移植片は、フリーハンドで作られた同様のカットで作成されます。
Experimental and Emerging Technologies
Biocartilage
Biocartilageは、血小板豊富な血漿とフィブリン接着剤を移植した脱水微粉化同種軟骨足場であり、膝蓋骨およびtrochleaに使用でき、MFx（小病変、含有病変）と同じ適応症を有する。 短期的または長期的な転帰の臨床研究は限られています。
新鮮で生存可能なOCA
新鮮なOCA（ProChondrix;AlloSource）および生存可能/凍結保存されたOCA（Cartiform; Arthrex）は、生存可能な軟骨細胞および成長因子を含む薄い骨軟骨足場である。 それらは単独で植え付けるか、またはMFxと使用することができ1cm2から3cm2を測定する損害のために示される。 症例報告とは別に、17転帰に関する臨床研究はない。
骨髄吸引濃縮物移植
遠心分離された腸骨稜で採取した骨髄吸引濃縮物から、軟骨形成能を有する間葉系幹細胞を含む吸引物を合成足場の下に 適応症はACIと同じです。 Ｐｆ関節における中期フォローアップ研究は，マトリックス誘起ＡＣＩで得られたものと同様の良好な結果を示した。 18
Particulated juvenile allograft軟骨
Particulated juvenile allograft軟骨（DeNovo NT Graft;Zimmer Biomet）は、立方体（-1mm3）に切断された軟骨同種移植片（若年ドナー由来）を細かく刻んだものです。 適応は、膝蓋および滑車病変1cm2から6cm2である。 滑車と膝蓋骨の両方について、短期的な結果は良好であった。 19,20
手術後のリハビリ
孤立したPF軟骨の修復は、一般的に長期の体重制限を必要とせず、膝を完全に延長した歩行は許容されるように許可されている。 しかし同時TTのosteotomyは脛骨のひびの危険を最小にするためにつま先接触重量軸受けの4から6週の保護を要求する。
結論
包括的な術前評価は不可欠であり、pf特異的イメージングと同様に徹底的なコア-ツー-フロア身体検査を含める必要があります。 Pf関節における症候性軟骨病変の治療には、特定の技術的および術後管理が必要であり、これは顆を含む管理とは大きく異なる。 すべてのこれらの細部に出席することはPFの軟骨の処置の結果を再生可能にさせる。 これらの結果はcondylar処置のそれらに匹敵するかもしれません。