테이크 홈 포인트
- 슬개 대퇴 연골 병변에 무릎 통증을 유발하는 것,즉”배제에 의한 진단”에 신중한 평가가 중요합니다.
- 초기 치료는 체중 감소와 광범위한”코어-투-플로어”재활에 초점을 맞춘 비 수술 관리입니다.
- 해부학 및 생체 역학의 최적화가 중요합니다.
- 수술 의사 결정에 중요한 요소는 결함 위치 및 크기,연골 하 뼈 상태,단극 대 양극성 병변 및 이전 연골 시술을 포함합니다.
- 가장 일반적으로 사용되는 수술 절차-자가 연골 세포 이식,골 연골자가 이식 이식 및 골 연골 동종 이식-개선 된 중간 기간 결과를 입증했습니다. 슬개 대퇴 통증은 종종 더 일반적인 전방 무릎 통증의 구성 요소입니다. 골관절염 통증의 한 원인은 연골 병변입니다. 이러한 병변은 자기 공명 영상(자기 공명 영상)및 관절 경 검사 중에 흔히 볼 수 있으므로 부수적 및 증상 적 병변을 구별 할 필요가 있습니다. 1 또한 증상과 병변 존재 및 심각도 사이의 상관 관계가 좋지 않습니다.
무릎 통증은 다 인성(구조적 병변,정렬 불량,디 컨디셔닝,근육 불균형 및 과용)이며 무릎의 다른 병변(인대 파열,반월 상 연골 손상 및 다른 구획의 연골 병변)과 공존 할 수 있습니다. 따라서 신중한 평가는 무릎 통증을 연골 병변에 기인하는 것,즉”배제에 의한 진단”에 중요합니다.”
처음부터 대다수의 환자는 수술을 필요로하지 않으며 통증 수술을 필요로하는 많은 사람들은 연골 복원을 필요로하지 않는다는 것을 이해해야합니다. 환자의 성공을위한 한 가지 열쇠는 숙련 된 물리 치료사와 좋은 협력 관계입니다.
병인학
연골 병변의 주요 원인은 슬개골 불안정성,불안정성이없는 만성 장애,직접적인 외상,반복적 인 미세 외상 및 특발성입니다.
슬개골 불안정성
슬개골 불안정성 환자는 종종 근본적인 해부학 적 위험 인자(예:트로 클리 이형성증,증가 된 큐 앵글/경골 결절-트로 클리 홈 거리,슬개골 알타 및 불균형 내측 및 외측 연조직 2). 이러한 요소는 수술 전에 해결해야합니다.
슬개골 불안정성은 탈구 사건 또는 만성 아 탈구에 의해 연골 손상을 일으킬 수 있습니다. 연골은 슬개골 탈구의 최대 96%에서 손상됩니다. 3 가장 일반적으로 손상은 균열 및/또는 세동으로 구성되지만 연골 및 골 연골 골절도 발생할 수 있습니다. 탈구 동안,내측 슬개골은 대퇴골의 측면 측면을 공격하고,무릎이 굴곡으로 붕괴됨에 따라 근위 외측 대퇴골 과두(체중 부하 영역)의 측면 측면은 손상을 유지할 수 있습니다. 슬개골에서 일반적으로 부상은 원위-내측(때때로 중간 능선을 횡단)입니다. 전단 병변은 연골 표면을 포함하거나 골 연골 일 수 있습니다(그림 1 에이).
그림 1.
골 연골 병변에서 연골 손상 부위는 종종 뼈 조각이 나타내는 것보다 크며(그림 1 에이)방사선 사진에서 볼 수있는 작은 골절조차도 광범위한 연골 손상을 예고 할 수 있습니다. 또한 고립 된 연골 플랩이 발생할 수 있으며 의심되는 경우 자기 공명 영상으로 평가해야합니다. 연골 손상의 정도는 전위를 일으키는 데 필요한 에너지의 크기 및/또는 사건의 빈도와 관련이 있습니다. 더 정상적인 해부학에서는 탈구를 유발하기 위해 더 많은 에너지가 필요하며 관절 연골 손상이 더 큽니다. 재발 성 슬개골 탈구에서 각 사건은 추가적인 부상을 일으킬 수 있으며,병변의 크기는 전위 수에 따라 증가하는 경향이 있습니다. 4 슬개골 탈구는 만성 슬개골 아 탈구 또는 탈구를 유발하여 종종 재발 또는 만성 슬개골 불안정성을 유발할 수 있습니다. 재발 성 불안정성으로,내측 슬개골 패싯은 아 탈구 및 탈구 사건 동안 트로 클레 아 밖으로 변위 될 때 손상됩니다. 측면 슬개골 마킹으로 접촉 면적이 감소합니다. 전체적으로 유사한 폴리프로필렌의 힘으로 접촉 면적이 작아 점 하중이 증가하여 응력이 증가하고 연골 마모가 촉진됩니다.
불안정성이없는 만성 말 추적
만성 말 추적은 일반적으로 슬개골 불안정성을 유발할 수있는 동일한 요인을 포함하는 해부학 적 이상과 관련이 있습니다. 일반적인 조합은 트로 클리 이형성증,티-티-티-후방 십자 인대 거리 증가 및 측면 연조직 구축입니다. 이들은 종종 측면 관절염으로 진행 관절 관절에서 볼 수 있습니다. 측면 관절염이 진행됨에 따라 측면 연조직 수축이 악화되어 측면 통증의 증상이 악화됩니다. 연골 복구에 관하여,이 합동은 일찌기 인식되는 경우에 대우될 수 있습니다;그러나,일단 합동에서 골관절염이 완전히 설치되면,면절제술 또는 전두엽 보충은 필요할지도 모릅니다.
직접 외상
슬개골에 대한 직접적인 외상(예:낙하 또는 대시 보드 외상)동안 무릎이 굴곡되면 슬개골과 트로 클레 모두에서 연골 및 연골 하 뼈의 모든 영역이 손상되어 거시 구조 손상,연골/골 연골 골절 또는 아 임계 힘으로 미세 구조 손상 및 연골 세포 사멸로 이어져 연골 변성을 유발할 수 있습니다(연골은 처음에는 정상으로 보일 수 있으며 매트릭스는 악화되기까지 수개월에서 수년이 소요됨). 직접적인 외상은 일반적으로 무릎이 구부러져 발생합니다. 따라서 이러한 병변은 일반적으로 슬개골의 원위 트로 클레 아 및 우수한 극에 있습니다.
반복적 인 미세 외상
그 자체로 명백한 연골 또는 골 연골 골절을 즉시 유발하지 않는 경미한 부상은 결국 자연 연골 항상성의 용량을 초과하여 반복적 인 미세 외상을 초래할 수 있습니다. 일반적인 원인은 반복적 인 점프(농구 및 배구에서와 같이)및 연장 된 굴곡 무릎 위치(예:야구 포수가 경험하는 것)이며,이는 신근 장치 과부하(예:대퇴사 두근 힘줄 또는 슬개 건 건염 및 지방 패드 충돌 증후군)로 인한 다른 병변과 관련 될 수 있습니다.
특발성
골 연골염 해부 환자의 하위 집합에서 슬개골은 병변 부위입니다. 다른 부분 집합에서 특발성 병변은 골관절염에 대한 유전 적 소인과 관련이있을 수 있으며 관절 관절에만 국한되지 않을 수 있습니다. 어떤 경우에는,자가면역관절이 퇴행하는 첫 번째 구획이며,진정한 삼구분성 질환의 환경에서 가장 증상이 있습니다. 이 경우,다른 구획에서의 질병 진행으로 인해 기능 장애가 발생할 수 있습니다. 다른 구획의 가벼운 질병조차도 신중하게 평가해야합니다.
병력 및 신체 검사
환자는 종종 계단 사용,장기간 앉기 및 무릎 굴곡 활동(예:쪼그리고 앉기)으로 악화되는 전방 무릎 통증의 병력을보고합니다. 혼자 고통에 비교해,팽윤은,연골 질병에 특정적이,연골 병인을 위해 더 의심스럽습니다. 고통의 유일한 근원으로 연골 결손을 확인하는 것은 재발하는 슬개골 불안정성을 가진 환자에서 특히 어렵습니다. 이 환자들에서,불안정성 에피소드 사이에서도 통증과 붓기는 연골 손상이 적어도 증상의 구성 요소임을 시사합니다.
신체 검사의 중요한 진단 구성 요소는 보행 분석,경골 대퇴 정렬 및 정적 및 기능적 모두 3 개의 평면 모두에서 슬개골 정렬입니다. 슬개골 특이 적 측정에는 내측-외측 위치 및 소풍 사분면,측면 기울기 및 슬개골 알타,제이-확장시 대퇴사 두근 수축이있는 기호 및 아 탈구.
삼출액;크레 피 투스;능동 및 수동적 운동 범위(척추,엉덩이,무릎);촉진(내측,외측,원위,후방성)에 대한 통증 또는 압통 부위 및 그것이 연골 병변의 불만 및 위치와 일치하는지 여부; (굴곡 및 확장시 슬개골에 하향 힘을 가하는)갈기 테스트 결과 및 연골의 굴곡 각과 연부 각과 일치하는지 여부 병변이 증가 된 굴곡 각 접촉;인대 및 연조직 안정성 또는 불균형(경골 대퇴 및 슬개골;불안 테스트,활공 테스트,기울기 테스트);근력,유연성 및 코어(복부,등쪽 및 엉덩이 근육)및하지(대퇴사 두근,햄스트링,비복근)의 위축.
영상화
영상화를 사용하여 연골 정렬과 연골 병변을 평가해야합니다. 정렬을 위해 표준 방사선 사진(체중 부하 무릎 순서 및 축 방향보기,필요한 경우 전체 사지 길이),컴퓨터 단층 촬영 및 자기 공명 영상을 사용할 수 있습니다.
의미 있는 평가가 필요합 MRI 와 연골-특정 시퀀스를 포함하여,표준 스핀-echo(SE)및 그라데이션-리콜 echo(GRE),빠른 SE,고,연골 형태학,T2-가중방 억제(FS)및 3 차원 SE 노력하고 있습니다.. 5 연골 기능 및 신진 대사,콜라겐 네트워크 및 무릎 연골 매트릭스의 프로테오글리칸 함량의 평가를 위해 구성 평가 기술을 고려해야합니다.,예:티 2 매핑,연골의 지연된 가돌리늄 강화 자기 공명 영상,티 1 이미징,나트륨 이미징 및 확산 가중치 시퀀스. 5 후자의 기능적 서열의 사용은 여전히 논쟁의 여지가 있으며,이러한 서열은 널리 이용 가능하지 않다.
치료
일반적으로 초기 접근법은 수술이 특별히 지시되지 않는 한(예를 들어,느슨한 신체 제거 또는 골 연골 골절 재 부착의 경우)체중 감소 및 광범위한 코어-투-플로어 재활에 초점을 맞춘 비 수술 관리입니다. 재활은 코어(복부,등 및 엉덩이 근육)및하지(대퇴사 두근,햄스트링,비복근)의 근력 및 유연성과 함께 척추,엉덩이 및 무릎의 적절한 운동 범위를 달성하는 데 중점을 둡니다. 재활은 시간에 의해 정의 되지 않습니다 하지만 오히려 공동 반응 세력을 감소 하는 최적화 된 부드러운 조직 봉투의 개발에 의해. 전체 과정은 6~9 개월이 걸릴 수 있지만 3 개월 정도 개선되어야합니다.
코르티코 스테로이드,히알루 론산,6 또는 혈소판이 풍부한 혈장 7 회 주사는 통증 억제 설정에서 일시적인 완화를 제공하고 재활을 촉진 할 수 있습니다. 독립형 치료로서 주사는 젊고 수요가 많은 환자의 국소 외상성 병변보다 나이가 많고 수요가 적은 환자의 확산 성 퇴행성 병변에 더 적합합니다. 보존적 치료 실패 후 전체 두께 또는 거의 전체 두께 병변(국제 연골 복구 학회 3 등급 이상)에 대한 수술이 필요합니다.
해부학 및 생체 역학의 최적화는 중요 한,지속적인 이상 연골 절차의 실패의 높은 속도 이어질 및 이러한 요인의 보정 결과 같은 비정상적인 해부학 없이 환자의 유사한 결과. 8 슬개골 추적 또는 하역을 개선하기 위해 가장 일반적으로 사용되는 절차는 외측 망막 연장 및 외측 이송:부정 정렬의 교정을위한 중재 및/또는 왜곡,하역을위한 직선 전동화 또는 전동화. 이러한 절차는 연골 복원 절차를 추가하지 않고도 측면 및 원위 슬개골 및 트로 클 병변의 증상과 기능을 향상시킬 수 있습니다.
수술 의사 결정에 중요한 요인으로는 결손 위치 및 크기,연골 하 뼈 상태,단극 대 양극성 병변 및 이전 연골 시술이 있습니다.
위치. 슬개골과 트로 클레 아의 모양은 과두와 고원의 모양보다 훨씬 더 다양합니다. 이 가변성은 특히 중앙 슬개골 및 중앙 슬개골 능선의 관여와 함께 형태 일치를 복잡하게 만듭니다. 따라서 슬개골 및 트로 클레 아의 국소 포함 병변은 골 연골 절차보다 세포 치료 기술에 기술적으로 더 적합 할 수 있으며,이는 기증자와받는 사람 사이의 윤곽 일치가 필요합니다
크기. 대퇴 과두의 작은 병변은 미세 균열(인공 관절)또는 골 연골자가 이식술(귀리)에 대해 고려 될 수 있지만,인공 관절염은 관절 관절의 빈약 한 결과 및 트로 클레 아의 공여자 부위 이환율 때문에 덜 적합합니다.
연골 하 뼈 상태. 뼈 손실,낭종 또는 중대한 뼈 부종과 같이 연골 하 뼈가 손상된 경우 전체 골 연골 단위를 치료해야합니다. 병변 크기에 따라 귀리와 골 연골 동종 이식편이 선호되는 치료법입니다.
단극 대 양극성 병변. 단극 병변과 비교할 때 양극성 병변은 결과가 더 나쁜 경향이 있습니다. 따라서 관련 하역 절차(고작 절골술)는 특별한 고려를 받아야합니다. 자가연골세포 이식은 양극성 연골세포 병변에 대한 자가연골세포 이식보다 더 나은 결과를 보이는 것으로 보입니다. 9,10
이전 수술. 실패한 연골 시술은 특히 병변 내 골조직의 존재 하에서 급성 호흡기 바이러스 성 결과에 부정적인 영향을 줄 수 있지만,11 그것은 오카 결과에 영향을 미치지 않습니다. 따라서,이전 제조 후,공시 대신 공시가 고려될 수 있다.
단편 고정
외상성 병변(직접 외상 또는 슬개골 탈구)또는 골 연골염의 생존 가능한 단편은 가능하면 특히 젊은 환자에서 수리해야합니다. 상당한 양의 뼈가 포함 된 조각에서 압축 나사는 안정적인 고정을 제공합니다. 최근에는 주로 연골 단편의 고정이 성공적 일 수 있다는 것이 인식되었습니다 13(그림 1 비). 병변 침대 및 단편상의 연조직의 구속은 경화성 뼈의 제거와 마찬가지로 치유를 촉진하는 데 중요합니다.
14 또한 36 개월 후에 악화가 중요 해집니다. 특히 수요가 적은 환자에서 잘 함유 된 트로 클리 어 결함으로 제한되어야합니다. 본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예에 따르면,상기 실시예에 따르면,상기 실시예에 따르면,상기 실시예에 따르면,상기 실시예에 따르면,상기 실시예에 따르면,
그림 2.
중기 및 장기 추적 관찰이 포함 된 여러 사례 시리즈는 슬개골 및 트로 클레 아에 대한 개선 된 결과를 발견했습니다. 8,15 잘못된 정렬에 대한 신중한 평가 및 교정을 통해 결과는 정상적인 해부학 환자의 결과와 유사합니다. 8 결과는 양극성 병변보다 단극 병변에 더 나은 경향이 있습니다. 15 조골 절골술은 양극성 병변 설정에서 더욱 그렇습니다. 연골 하 뼈를 위반하는 이전 절차는 특히 연골 하 골극,낭종 및 심각한 부종과 같은 지속적인 연골 하 이상이있는 경우 후속 3~7 배의 실패 위험을 증가시킵니다. 11
귀리
언급 한 바와 같이,기증자 부위 이환율은 수확 및 이식의 최종 결과를 손상시킬 수 있습니다. 그럼에도 불구하고,1 개의 패싯(슬개골 능선 또는 티그 제외)으로 제한되고 1 개의 플러그 만 필요한 작은 병변을 가진 신중하게 선택된 환자에서(그림 3),귀리는 좋은 임상 결과를 가질 수 있습니다. 16
그림 3.
두 가지 기술을 사용할 수 있습니다. 원형 플러그가 이식되는 은못 기술은 중간 선(슬개골 또는 트로 클레 아의 내측 또는 외측 측면에 전체적으로 위치)을 교차하지 않는 결함에 주로 사용됩니다. 도웰 기법으로도 처리할 수 있는 중심 결함은 중앙 융기 및 티지(그림 4)의 복잡한 형상으로 인해 기술적으로 완벽하게 일치하기가 더 어렵습니다.
그림 4.
쉘 기술은 매우 큰 결함을 치료하는 데 사용할 수있는 대안입니다. 연골 결손 영역과 연골 하 뼈는 슬개골 재 포장(총 무릎 관절 성형술 또는 무릎 관절 성형술)과 동일한 평면을 사용하여 진동 톱으로 제거됩니다. 일치하는 이식편은 유사한 절단,만든 자유형으로 만들어집니다.
실험 및 신흥 기술
생체 심근
생체 심근
생체 심근,혈소판이 풍부한 혈장 및 섬유소 접착제를 함유 한 이식 된 탈수 된 미분화 된 동종 연골 비계는 슬개골 및 트로 클레 아에 사용될 수 있으며 복합 연골(작은 병변,포함 된 병변)과 동일한 적응증을 갖는다. 단기 또는 장기 결과에 대한 제한된 임상 연구가 있습니다. 2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일; 관절)은 생존 가능한 연골 세포와 성장 인자를 포함하는 얇은 골 연골 비계입니다. 그(것)들은 혼자 이식되거나 합성수지와 함께 사용될 수 있고,1 센티미터 2 에서 3 센티미터 2 를 측정하는 병변을 위해 표시됩니다. 사례 보고서를 제외하고 결과에 대한 임상 연구는 없습니다.
골수 흡인 농축액 이식
원심분리된 장골 크레스트로부터 골수 흡인 농축액–연골 형성 전위를 갖는 중간엽 줄기세포를 포함하는 수확한 흡인액을 합성 발판 아래에 도포한다. 이 표시기는 다음과 같습니다. 중기 후속조치 연구에서는 매트릭스에 의한 급성 호흡기 바이러스 성 감염증에서 얻은 것과 유사한 좋은 결과를 보여주었습니다. 18
미립자 청소년 동종 이식 연골
미립자 청소년 동종 이식 연골(데노보 신약 이식편;짐머 바이오멧)은 다진 연골 동종 이식편(청소년 기증자로부터)으로 절단되어 큐브(~1 밀리미터 3). 슬개골 및 트로 클리 병변에 대한 적응증 1 센티미터 2 에 6 센티미터 2. 트로 클레 아와 슬개골 모두에 대해 단기적인 결과가 좋았습니다. 19,20
수술 후 재활
격리된 연골 연골 회복은 일반적으로 장기간의 체중 부하 제한을 요구하지 않으며,무릎이 완전히 확장된 상태에서 잠겨있는 보행 역시 허용된다. 그러나 동시성 고관절 절골술은 경골 골절의 위험을 최소화하기 위해 4~6 주간의 발가락 접촉 체중 부하로 보호가 필요합니다.
결론
포괄적 인 수술 전 평가는 필수적이며 철저한 코어 대 바닥 신체 검사뿐만 아니라 화상영상을 포함해야합니다. 관절에서 증상이있는 연골 병변의 치료는 특정 기술 및 수술 후 관리가 필요하며,이는 과두와 관련된 관리와 크게 다릅니다. 이러한 모든 세부 사항에 참석하면 연골 연골 치료의 결과를 재현 할 수 있습니다. 이러한 결과는 과두 치료의 결과와 경쟁 할 수 있습니다.