Ben A. Williams, PhD, a venit prin neîncrederea sa față de studiile controlate randomizate (RCT) pe calea cea grea: a dezvoltat un fel de cancer la creier fără tratament dovedit.
au existat studii randomizate de diferite abordări, dar toate au fost eșecuri, spune Williams, profesor emerit de psihologie la Universitatea din California din San Diego. Și, deși mai multe medicamente au ajutat un procent mic de pacienți în studiile de fază II, spune el, poate fi greu să faci rost de terapii care nu au fost încă verificate de studiile de fază III.
„Medicina spunea practic că dacă nu se face în acest fel, nu contează”, spune Williams, descriind dificultățile pe care medicii săi le-au avut în obținerea accesului la terapii care probabil nu l-ar ajuta, dar ar putea. „Problema este mentalitatea universală.”
la fel ca Williams, mulți alți psihologi — precum și cercetători medicali — pun la îndoială presupunerea de către Institutele Naționale de sănătate, Food and Drug Administration și alții că RCT-urile ar trebui să fie standardul de aur pentru cercetarea clinică. În timp ce metodologia — care implică atribuirea aleatorie a participanților fie unui grup de tratament, fie unui grup de control — are punctele sale forte, spun ei, are și limitări grave care sunt adesea trecute cu vederea sau ignorate.
deoarece participanții la studiu nu reprezintă de obicei populația în ansamblu, de exemplu, rezultatele RCT-urilor s-ar putea să nu se aplice mai general. Și chiar dacă au făcut-o, este imposibil de spus de la un RCT care subset de participanți au beneficiat de fapt de intervenția studiată.
acești critici nu vor să respingă cu totul RCT-urile. Mai degrabă, ei doresc să-și completeze constatările cu dovezi din alte metodologii, cum ar fi studii epidemiologice, experimente cu un singur caz, utilizarea controalelor istorice sau pur și simplu experiență clinică.
Puncte tari și puncte slabe
nimeni nu neagă faptul că RCT-urile au punctele lor forte.
„studiile randomizate fac două lucruri care sunt foarte rare printre alte modele”, spune William R. Shadish, PhD, profesor de științe psihologice la Universitatea din California La Merced. „Ele produc o estimare a efectului care este imparțială și consecventă.”Deși Shadish este reticent în a descrie RTC-urile drept standardul de aur, deoarece fraza conotează perfecțiunea, el se descrie pe sine ca un „mare fan” al metodologiei.
„dacă poți face un studiu randomizat”, spune el, „fă-o cu orice preț.”
dar asta nu este întotdeauna posibil. Prin însăși natura lor, spune el, unele întrebări nu permit atribuirea aleatorie a participanților. Acest lucru ar putea fi lipsit de etică, de exemplu.
chiar și atunci când RCT-urile sunt fezabile, este posibil să nu ofere răspunsurile pe care cercetătorii le caută.
„toate RCT-urile fac este să arate că ceea ce aveți de-a face nu este ulei de șarpe”, spune Williams. „Ei nu vă spun informațiile critice de care aveți nevoie, care sunt pacienții care vor beneficia de tratament.”
pentru a explica eterogenitatea în rândul participanților, explică el, RCT-urile trebuie să fie destul de mari pentru a obține o semnificație statistică. Ceea ce cercetătorii ajung, spune el, este „tendințele centrale” ale unui număr foarte mare de oameni — o măsură care „nu va fi reprezentativă pentru o mare parte din nimeni dacă îi privești ca indivizi.”
treceți dincolo de contextul RCT în sine, iar aplicabilitatea rezultatelor la pacienții individuali devine și mai problematică.
în primul rând, participanții la RCT tind să fie o „populație destul de rarefiată” care nu este reprezentativă pentru populația din lumea reală pe care o intervenție ar viza-o în cele din urmă, spune Steven J. Breckler, PhD, director executiv al Direcției științifice a APA.
„gândiți — vă la persoanele care apar pentru studii de droguri-pacienți care au încercat probabil orice altceva și sunt disperați pentru un fel de tratament”, spune el, adăugând că sunt în continuare învinși, deoarece cercetătorii elimină potențialii participanți cu afecțiuni comorbide și altele asemenea. „Rezultatele acestui proces se vor generaliza la tine și la mine? Sau provenim dintr-o populație de oameni care nu s-ar fi înscris niciodată într-un proces pentru a începe?”
experimentele, spune Breckler, implică de obicei un compromis între validitatea internă-capacitatea de a urmări inferențele cauzale la intervenție — și validitatea externă — generalizabilitatea rezultatelor.
„ceea ce oamenii par să nu recunoască este că RCT-ul perfect este conceput strict având în vedere validitatea internă”, spune el.
RCT-urile pot fi deosebit de nepotrivite pentru intervențiile psihologice față de cele medicale, adaugă Breckler. Spre deosebire de medicamentele care au un efect biochimic direct, care este puțin probabil să varieze între indivizi, spune el, intervențiile psihologice tind să interacționeze cu factori precum sexul, vârsta și nivelul educațional.
suplimentarea RCT-urilor
nimeni nu sugerează că cercetătorii renunță la RCT-uri. În schimb, ei solicită suplimentarea RCT-urilor cu alte forme de dovezi.
„practica bazată pe dovezi ar trebui să se bazeze pe o bază de dovezi foarte largă și diversă”, spune Breckler. „RCT – urile ar fi o sursă, dar există o mulțime de alte surse.”Aceste surse ar putea include date de fază II, date epidemiologice, date calitative și rapoarte din domeniu de la clinicieni care utilizează o intervenție, spun Breckler și alții.
Williams susține utilizarea controalelor istorice ca sursă suplimentară de informații.
în această metodologie, cercetătorii examinează rezultatele studiilor anterioare, nonrandomizate, pentru a stabili o bază brută. Apoi compară rezultatele studiilor ulterioare nonrandomizate cu acel punct de referință.
abordarea funcționează, spune Williams, adăugând că procesul permite testarea multor intervenții în succesiune rapidă. Confruntându-se cu eșecurile RCT pentru tratamentul glioblastomului, de exemplu, cercetătorii au apelat la înregistrarea istorică și au descoperit că doar 15% dintre cei cu cancer nu au avut progresie a bolii la șase luni de la începerea tratamentului.
„ei au descoperit că dacă adăugați acest lucru la tratamentul standard, puteți împinge acest număr până la 25% și adăugați două lucruri și împingeți-l până la 35%”, spune el. „Este o comparație brută, fără îndoială, dar se dovedește a fi o modalitate eficientă de a face cercetarea.”
FDA a fost de acord, aprobând un medicament pentru tratamentul glioblastomului nu pe baza unui RCT, ci pe mai multe studii de fază II ale căror rezultate au fost mai bune decât norma istorică.
experimentele cu un singur caz sunt o altă sursă importantă de dovezi, spune Alan E. Kazdin, PhD, fost președinte al APA și profesor de Psihologie și Psihiatrie a copilului la Yale. Spre deosebire de RCT-uri, care implică mulți subiecți și puține observații, proiectele cu un singur caz implică multe observații, dar adesea puține subiecte. În loc să facă pur și simplu o pre – și post — evaluare, cercetătorul evaluează comportamentul — al unui individ, al unei clase, chiar și al unei școli întregi-în timp.
spune că un pacient are un tic, spune Kazdin. Într-un design cu un singur caz, cercetătorul ar observa pacientul și ar stabili numărul de ticuri pe oră. Cercetătorul va efectua apoi o intervenție și va urmări ce se întâmplă în timp.
” dacă faceți doar o evaluare înainte de un tratament și o evaluare după tratament și comparați grupul care a obținut-o cu grupul care nu a făcut-o, pierdeți bogăția schimbării de la o zi la alta, săptămână la săptămână, lună la lună”, spune Kazdin, subliniind că modelele cu un singur caz nu sunt simple studii de caz.
pentru Kazdin, încrederea excesivă în RCT-uri înseamnă să pierzi tot felul de informații valoroase. Gândiți-vă la programul telescopului națiunii, spune el. Telescopul Hubble privește lumina vizibilă. Un alt telescop se uită la raze X. Un alt mânere raze gamma.
„metoda pe care o folosești pentru a studia ceva poate influența rezultatele pe care le obții”, spune Kazdin. „Din această cauză, doriți întotdeauna să utilizați cât mai multe metode diferite.”*
Rebecca A. Clay este scriitoare în Washington, D. C.