Ben A. Williams, Ft, came by his distrust of randomized controlled trials (rcts) the hard way: He developed a kind of brain cancer with no comested treatment.
oli ollut satunnaistettuja kokeita eri lähestymistavoista, mutta ne kaikki olivat epäonnistumisia, sanoo Williams, joka on Kalifornian yliopiston psykologian emeritusprofessori San Diegossa. Ja vaikka useat lääkkeet olivat auttaneet pientä osaa potilaista vaiheen II tutkimuksissa, hän sanoo, voi olla vaikea saada käsiinsä hoitoja, joita ei ole vielä tutkittu vaiheen III tutkimuksissa.
”lääketiede oli pohjimmiltaan sitä, että jos sitä ei tehdä tällä tavalla, sitä ei lasketa”, Williams sanoo ja kuvailee niitä vaikeuksia, joita hänen lääkäreillään oli saada hoitoja, jotka eivät luultavasti auttaisi häntä, mutta voisivat auttaa. ”Ongelma on yhden koon mentaliteetti.”
Williamsin tavoin monet muut psykologit — sekä lääketieteen tutkijat-kyseenalaistavat National Institutes of Healthin, Food and Drug Administrationin ja muiden olettamuksen, että RCTs: n pitäisi olla kliinisen tutkimuksen kultakanta. Vaikka metodologia-johon liittyy satunnaisesti osallistujien joko hoito-tai kontrolliryhmä-ei ole sen vahvuuksia, he sanovat, se on myös vakavia rajoituksia, jotka usein unohdetaan tai jätetään huomiotta.
koska tutkimuksen osallistujat eivät yleensä edusta koko väestöä, esimerkiksi RCTs: n tulokset eivät välttämättä päde yleisemmin. Ja vaikka he tekivätkin niin, on mahdotonta sanoa RCT: stä, mikä osallistujien osajoukko todella hyötyi tutkittavasta interventiosta.
nämä kriitikot eivät halua hylätä RCTs: ää kokonaan. Sen sijaan he haluavat täydentää havaintojaan muilla menetelmillä, kuten epidemiologisilla tutkimuksilla, yksittäistapauskokeilla, historiallisten kontrollien käytöllä tai pelkällä kliinisellä kokemuksella.
vahvuudet ja heikkoudet
kukaan ei kiellä, etteikö RCTs: llä olisi vahvuutensa.
”satunnaistetuissa kokeissa tehdään kaksi asiaa, jotka ovat hyvin harvinaisia muiden mallien joukossa”, sanoo psykologian professori William R. Shadish Kalifornian yliopistosta Mercedistä. ”Niiden vaikutusarvio on puolueeton ja johdonmukainen.”Vaikka Shadish on haluton kuvaamaan RTCs: ää kultakantana, koska lause merkitsee täydellisyyttä, hän kuvailee itseään metodologian ”suureksi faniksi”.
”jos pystyt satunnaistettuun kokeeseen”, hän sanoo, ” kaikin mokomin tee se.”
, mutta se ei ole aina mahdollista. Hänen mukaansa jotkut kysymykset eivät luonteensa vuoksi salli osallistujien satunnaista osoittamista. Se voi olla esimerkiksi epäeettistä.
vaikka RCT: t olisivat mahdollisia, ne eivät välttämättä anna tutkijoiden etsimiä vastauksia.
”kaikki RCT: t osoittavat, että kyseessä ei ole käärmeöljy”, Williams sanoo. ”He eivät kerro sinulle tarvitsemaasi kriittistä tietoa, eli sitä, ketkä potilaat hyötyvät hoidosta.”
selittääkseen osallistujien heterogeenisyyden, RCTs: n täytyy olla melko suuri saavuttaakseen tilastollisen merkitsevyyden. Tutkijat päätyvät hänen mukaansa hyvin suuren ihmisjoukon ”keskeisiin taipumuksiin” – mittariin, joka ” ei tule edustamaan juuri ketään, jos heitä tarkastellaan yksilöinä.”
siirrytään itse RCT: n kontekstista, ja tulosten sovellettavuus yksittäisiin potilaisiin muuttuu entistä ongelmallisemmaksi.
ensiksikin RCTs: ään osallistujat ovat yleensä ”melko harvinaislaatuinen väestö”, joka ei edusta sitä reaalimaailman väestöä, johon interventio lopulta kohdistuisi, sanoo Steven J. Breckler, filosofian tohtori, APA: n Tiedeosaston johtaja.
”ajattele ihmisiä, jotka ilmaantuvat lääketutkimuksiin — potilaita, jotka ovat luultavasti kokeilleet kaikkea muuta ja ovat epätoivoisia jonkinlaisen hoidon tarpeessa”, hän sanoo ja lisää, että heitä heikennetään entisestään, kun tutkijat eliminoivat mahdollisia osallistujia, joilla on muita sairauksia ja vastaavia. ”Yleistävätkö tuon oikeudenkäynnin tulokset sinulle ja minulle? Vai tulemmeko kansasta, joka ei olisi alun perinkään ilmoittautunut oikeudenkäyntiin?”
kokeet, sanoo Breckler, yleensä liittyy kompromissi sisäisen pätevyyden-kyky jäljittää syy-päätelmiä interventioon — ja ulkoisen pätevyyden-tulosten yleistettävyys.
”ihmiset eivät tunnu ymmärtävän, että täydellinen RCT on suunniteltu tiukasti sisäistä pätevyyttä ajatellen”, hän sanoo.
RCTs saattaa sopia erityisen huonosti psykologisiin interventioihin verrattuna lääketieteellisiin, lisää Breckler. Toisin kuin lääkkeet, joilla on suoraviivainen biokemiallinen vaikutus, joka tuskin vaihtelee yksilöiden välillä, hän sanoo, psykologiset interventiot ovat yleensä vuorovaikutuksessa sellaisten tekijöiden kanssa kuin sukupuoli, ikä ja koulutustaso.
täydentävä RCTs
kukaan ei ehdota, että tutkijat luopuisivat RCTs: stä. Sen sijaan he kehottavat täydentämään RCT-todistusaineistoa muilla todistusaineistoilla.
”näyttöön perustuvan käytännön tulisi perustua hyvin laajaan, monipuoliseen todistepohjaan”, Breckler sanoo. ”RCTs olisi yksi lähde, mutta on olemassa paljon muita lähteitä.”Nämä lähteet voisivat sisältää vaiheen II tutkimustietoja, epidemiologisia tietoja, laadullisia tietoja ja raportteja kentältä kliinikoilta, jotka käyttävät interventiota, sanovat Breckler ja muut.
Williams puolustaa historiallisten kontrollien käyttöä täydentävänä tietolähteenä.
tässä menetelmässä tutkijat tarkastelevat aikaisempien, ei-virallisten kokeiden tuloksia määrittääkseen karkean lähtötilanteen. Sitten he vertaavat myöhempien ei-virallisten kokeiden tuloksia tähän vertailukohtaan.
lähestymistapa toimii, sanoo Williams ja lisää, että prosessi mahdollistaa monien interventioiden testaamisen nopeassa tahdissa. Esimerkiksi Glioblastoomahoidon rcts: n epäonnistuttua tutkijat kääntyivät historiatietojen puoleen ja havaitsivat, että vain 15 prosentilla syöpään sairastuneista ei ollut taudin etenemistä kuusi kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen.
”he havaitsivat, että jos tämän asian lisää tavalliseen hoitoon, voi sitä lukua työntää jopa 25 prosenttia ja lisätä kaksi asiaa ja työntää 35 prosenttia”, hän sanoo. ”Se on karkea vertailu, epäilemättä, mutta se osoittautuu tehokas tapa tehdä tutkimusta.”
FDA hyväksyi glioblastooman hoitoon tarkoitetun lääkkeen, ei RCT: n vaan useiden faasin II tutkimusten perusteella, joiden tulokset olivat historiallista normia paremmat.
Yksittäistapauskokeet ovat toinen tärkeä todisteiden lähde, sanoo Alan E. Kazdin, filosofian tohtori, APA: n entinen johtaja ja psykologian ja lastenpsykiatrian professori Yalessa. Toisin kuin RCT: t, joihin liittyy paljon tutkittavia ja vähän havaintoja, yksittäistapauksiin liittyy paljon havaintoja mutta usein vähän tutkittavia. Sen sijaan, että tutkija tekisi vain esi – ja jälkiarvioinnin, hän arvioi yksilön, luokkahuoneen, jopa kokonaisen koulun käyttäytymistä ajan kuluessa.
sanotaan, että potilaalla on tic, Kazdin sanoo. Yksittäistapauksessa tutkija tarkkailisi potilasta ja määrittäisi ticien määrän tunnissa. Sen jälkeen tutkija tekisi intervention ja katsoisi, mitä ajan myötä tapahtuu.
”jos vain tekee arvion ennen jotakin hoitoa ja arvioinnin hoidon jälkeen ja vertaa sen saanutta ryhmään, joka ei saanut, menettää muutoksen rikkauden päivittäin, viikosta viikkoon, kuukaudesta kuukauteen”, Kazdin sanoo ja korostaa, etteivät yksittäistapaukset ole pelkkiä tapaustutkimuksia.
Kazdinin osalta liiallinen sitoutuminen RCTs: ään tarkoittaa kaikenlaisten arvokkaiden tietojen puuttumista. Ajatelkaa kansakunnan teleskooppiohjelmaa, hän sanoo. Hubble-teleskooppi katsoo näkyvää valoa. Toinen kaukoputki katsoo röntgenkuvia. Toinen käsittelee gammasäteitä.
”menetelmä, jolla jotain tutkitaan, voi vaikuttaa saatuihin tuloksiin”, Kazdin sanoo. ”Siksi haluat aina käyttää niin monia eri menetelmiä kuin voit.”*
Rebecca A. Clay on kirjailija Washingtonissa