Ben A. Williams, PhD, przyszedł przez jego nieufność do randomizowanych kontrolowanych badań (rcts) w trudny sposób: rozwinął rodzaj raka mózgu bez sprawdzonego leczenia.
były randomizowane próby różnych podejść, ale wszystkie były porażkami, mówi Williams, Emerytowany profesor psychologii na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Diego. I chociaż kilka leków pomogło niewielkiemu odsetkowi pacjentów w badaniach II Fazy, mówi, że może być trudno zdobyć terapie, które nie zostały jeszcze zweryfikowane w badaniach III Fazy.
„Medycyna zasadniczo mówiła, że jeśli nie jest to zrobione w ten sposób, to się nie liczy”, mówi Williams, opisując trudności, jakie jego lekarze mieli w uzyskaniu dostępu do terapii, które prawdopodobnie nie pomogłyby mu, ale mogłyby. „Problemem jest uniwersalna mentalność.”
podobnie jak Williams, wielu innych psychologów — a także naukowców medycznych-kwestionuje założenie National Institutes of Health, Food and Drug Administration i innych, że RCTs powinien być złotym standardem badań klinicznych. Podczas gdy metodologia-która polega na losowym przypisywaniu uczestników do grupy terapeutycznej lub kontrolnej-ma swoje mocne strony, mówią, że ma również poważne ograniczenia, które są często pomijane lub ignorowane.
ponieważ uczestnicy badania zazwyczaj nie reprezentują populacji jako całości, na przykład wyniki RCTs mogą nie mieć zastosowania bardziej ogólnie. A nawet jeśli tak, to nie można powiedzieć z RCT, który podzbiór uczestników faktycznie skorzystał z interwencji badanego.
Ci krytycy nie chcą całkowicie odrzucić RCTs. Chcą raczej uzupełnić swoje wyniki dowodami pochodzącymi z innych metodologii, takich jak badania epidemiologiczne, eksperymenty w pojedynczych przypadkach, stosowanie kontroli historycznych lub zwykłe doświadczenie kliniczne.
mocne i słabe strony
nikt nie zaprzecza, że RCT mają swoje mocne strony.
„badania randomizowane robią dwie rzeczy, które są bardzo rzadkie wśród innych projektów”, mówi dr William R. Shadish, profesor nauk psychologicznych na Uniwersytecie Kalifornijskim w Merced. „Dają one oszacowanie efektu, które jest bezstronne i spójne.”Chociaż Shadish niechętnie opisuje RTCs jako złoty standard, ponieważ fraza oznacza doskonałość, opisuje siebie jako „wielkiego fana” metodologii.
„jeśli możesz zrobić badanie randomizowane,” mówi, ” jak najbardziej zrób to.”
ale to nie zawsze jest możliwe. Mówi, że z natury rzeczy niektóre pytania nie pozwalają na przypadkowe przydzielenie uczestników. Może to być na przykład nieetyczne.
nawet gdy RCT są wykonalne, mogą nie dostarczyć odpowiedzi, których szukają badacze.
„wszystko, co robisz, to pokazanie, że to, z czym masz do czynienia, nie jest olejem węża” – mówi Williams. „Nie informują o Kluczowych informacjach, których potrzebujesz, czyli o tym, którzy pacjenci odniosą korzyści z leczenia.”
aby uwzględnić heterogeniczność między uczestnikami, wyjaśnia, RCT muszą być dość duże, aby osiągnąć istotność statystyczną. To, co badacze kończą, mówi, to ” główne tendencje „bardzo dużej liczby ludzi — środek, który” nie będzie reprezentatywny dla wielu z nich, jeśli spojrzymy na nich jako na jednostki.”
Wyjdź poza kontekst samego RCT, a zastosowanie wyników do poszczególnych pacjentów staje się jeszcze bardziej problematyczne.
po pierwsze, uczestnicy RCTs wydają się być „dość rozrzedzoną populacją”, która nie jest reprezentatywna dla populacji świata rzeczywistego, której interwencja w końcu byłaby skierowana, mówi dr Steven J. Breckler, dyrektor wykonawczy Dyrekcji naukowej APA.
„pomyśl o ludziach, którzy pojawiają się na badaniach leków — pacjentach, którzy prawdopodobnie próbowali wszystkiego innego i desperacko szukają jakiegoś rodzaju leczenia”, mówi, dodając, że są oni dalej przesiewani, gdy naukowcy eliminują potencjalnych uczestników z chorobami współistniejącymi i tym podobne. „Czy wyniki tego procesu uogólnią się na Ciebie i na mnie? A może pochodzimy z populacji ludzi, którzy nigdy nie zapisaliby się na proces?”
eksperymenty, mówi Breckler, zazwyczaj wiążą się z kompromisem między wewnętrzną trafnością-zdolnością do śledzenia wniosków przyczynowych do interwencji-i zewnętrzną trafnością-uogólnialnością wyników.
„ludzie zdają się nie dostrzegać, że idealny RCT jest zaprojektowany ściśle z myślą o wewnętrznej ważności” – mówi.
RCTs może być szczególnie źle przystosowany do interwencji psychologicznych, a nie medycznych-dodaje Breckler. W przeciwieństwie do leków, które mają bezpośredni efekt biochemiczny, który prawdopodobnie nie różni się w zależności od osoby, mówi, interwencje psychologiczne mają tendencję do interakcji z takimi czynnikami, jak płeć, wiek i poziom wykształcenia.
Uzupełnienie RCTs
nikt nie sugeruje, że naukowcy rezygnują z RCTs. Zamiast tego apelują o uzupełnienie RCT innymi formami dowodów.
„praktyka oparta na dowodach powinna opierać się na bardzo szerokiej, zróżnicowanej podstawie dowodów”, mówi Breckler. „RCT byłby jednym źródłem, ale jest wiele innych źródeł.”Źródła te mogą obejmować dane z badań II Fazy, dane epidemiologiczne, dane jakościowe i raporty z terenu od klinicystów wykorzystujących interwencję, mówią Breckler i inni.
Williams opowiada się za wykorzystaniem kontroli historycznych jako dodatkowego źródła informacji.
w tej metodologii naukowcy badają wyniki wcześniejszych, nieprandomizowanych prób w celu ustalenia surowego punktu odniesienia. Następnie porównują wyniki kolejnych badań nierandomizowanych z tym wzorcem.
podejście działa, mówi Williams, dodając, że proces pozwala na szybkie testowanie wielu interwencji. W obliczu niepowodzeń rcts w leczeniu glejaka, na przykład, naukowcy zwrócili się do historycznych rekordów i okazało się, że tylko 15 procent osób z rakiem nie miał progresji choroby sześć miesięcy po rozpoczęciu leczenia.
„odkryli, że jeśli dodasz tę rzecz do standardowego leczenia, możesz przesunąć tę liczbę do 25 procent, dodać dwie rzeczy i przesunąć ją do 35 procent”, mówi. „To bez wątpienia prymitywne porównanie, ale okazuje się skutecznym sposobem prowadzenia badań.”
FDA zgodziła się, zatwierdzając lek do leczenia glejaka nie na podstawie RCT, ale na wielu badaniach fazy II, których wyniki były lepsze niż historyczna norma.
eksperymenty w pojedynczych przypadkach są kolejnym ważnym źródłem dowodów, mówi Alan E. Dr Kazdin, były prezes APA i profesor psychologii i psychiatrii dziecięcej w Yale. W przeciwieństwie do RCT, które obejmują wiele tematów i kilka obserwacji, projekty pojedynczych przypadków obejmują wiele obserwacji, ale często niewiele tematów. Zamiast po prostu robić pre – i post assessment, badacz ocenia zachowanie-jednostki, klasy, a nawet całej szkoły-w czasie.
powiedz, że pacjent ma tik-mówi Kazdin. W przypadku pojedynczego przypadku badacz obserwował pacjenta i ustalał liczbę tików na godzinę. Badacz przeprowadzał wówczas interwencję i obserwował, co dzieje się w czasie.
„jeśli po prostu wykonasz ocenę przed leczeniem i ocenę po leczeniu i porównasz grupę, która go dostała, z grupą, która jej nie otrzymała, tracisz bogactwo zmian z dnia na dzień, z tygodnia na tydzień, z miesiąca na miesiąc”, mówi Kazdin, podkreślając, że projekty pojedynczych przypadków nie są zwykłymi studiami przypadków.
dla Kazdina przesadne poleganie na RCTs oznacza brak wszelkiego rodzaju cennych informacji. Pomyśl o Narodowym Programie teleskopowym, mówi. Teleskop Hubble ’ a patrzy na światło widzialne. Inny teleskop patrzy na promienie rentgenowskie. Inny zajmuje się promieniowaniem gamma.
„metoda, której używasz do badania czegoś, może wpływać na wyniki, które otrzymujesz”, mówi Kazdin. „Z tego powodu zawsze chcesz korzystać z jak największej liczby różnych metod.”*