Ben A. Williams, PhD, came by his distrust of randomized controlled trials (RCTs) the hard way: He developed a kind of brain cancer with no provent treatment.
houve ensaios aleatórios de várias abordagens, mas todos eles foram fracassos, diz Williams, um professor de Psicologia emérito da Universidade da Califórnia em San Diego. E embora vários medicamentos tenham ajudado uma pequena porcentagem de pacientes em testes de fase II, Ele diz, pode ser difícil conseguir terapias ainda não vetadas por testes de fase III.
“a medicina estava basicamente dizendo que se não é feito desta forma, não conta”, diz Williams, descrevendo as dificuldades que seus médicos tinham em obter acesso a terapias que provavelmente não o ajudariam, mas poderiam. “O problema é a mentalidade de tamanho único.”
como Williams, muitos outros psicólogos — bem como pesquisadores médicos-questionam a suposição pelos Institutos Nacionais de saúde, a administração de alimentos e drogas e outros que os RCTs devem ser o padrão-ouro para a pesquisa clínica. Enquanto a metodologia-que envolve a atribuição aleatória de participantes a um tratamento ou grupo de controle — tem seus pontos fortes, eles dizem, ela também tem sérias limitações que são muitas vezes ignoradas ou ignoradas.
porque os participantes do ensaio normalmente não representam a população como um todo, por exemplo, os resultados dos RCTs podem não se aplicar mais geralmente. E mesmo que o fizessem, é impossível dizer a partir de um RCT qual subconjunto de participantes realmente beneficiou da intervenção que está sendo estudada.
estes críticos não querem rejeitar RCTs completamente. Em vez disso, pretendem complementar os seus resultados com provas de outras metodologias, tais como estudos epidemiológicos, experiências de caso único, o uso de controlos históricos ou apenas experiência clínica simples.
pontos fortes e fracos
ninguém nega que os RCTs têm os seus pontos fortes.
“ensaios aleatórios fazem duas coisas que são muito raras entre outros projetos”, diz William R. Shadish, PhD, um professor de ciências psicológicas na Universidade da Califórnia em Merced. “Eles produzem uma estimativa do efeito que é imparcial e consistente.”Embora Shadish esteja relutante em descrever RTCs como o padrão-ouro porque a frase conota a perfeição, ele se descreve como um” grande fã ” da metodologia.
“If you can do a randomized trial,” he says, ” by all means do it.”
mas isso nem sempre é possível. Por sua própria natureza, ele diz, algumas perguntas não permitem a atribuição aleatória de participantes. Fazê-lo pode ser pouco ético, por exemplo.
mesmo quando os RCTs são viáveis, podem não fornecer as respostas que os investigadores procuram.
“All RCTs do is show that what you’re dealing with is not snake oil”, says Williams. “Eles não dizem a informação crítica que você precisa, que é quais pacientes vão se beneficiar do tratamento.”
para explicar a heterogeneidade entre os participantes, ele explica, RCTs deve ser bastante grande para alcançar significância estatística. O que os pesquisadores acabam com, diz ele, são as ” tendências centrais “de um grande número de pessoas — uma medida que” não será representativa de muita gente se você olhar para elas como indivíduos”.”
ir além do contexto de um RCT em si, e a aplicabilidade dos resultados a pacientes individuais torna-se ainda mais problemática.Por um lado, os participantes em RCTs tendem a ser uma “população bastante rarefeita” que não é representativa da população do mundo real uma intervenção acabaria por atingir, diz Steven J. Breckler, PhD, diretor executivo da Direção de Ciência da APA.
“pense nas pessoas que aparecem em testes de drogas-pacientes que provavelmente tentaram tudo o resto e estão desesperados por algum tipo de tratamento”, diz ele, acrescentando que eles estão mais inclinados à medida que os pesquisadores eliminam potenciais participantes com condições co-mórbidas e afins. “Os resultados desse julgamento vão generalizar-se para nós os dois? Ou viemos de uma população de pessoas que nunca se teriam inscrito num julgamento?”
Experiments, says Breckler, typically involve a trade-off between internal validity-the ability to trace causal inferences to the intervention — and external validity-the generalizability of the results.
“o que as pessoas parecem não reconhecer é que o RCT perfeito é projetado estritamente com validade interna em mente”, diz ele.
os RCTs podem ser especialmente inadequados para intervenções psicológicas versus intervenções médicas, acrescenta Breckler. Em contraste com os medicamentos que têm um efeito bioquímico direto que é improvável de variar entre os indivíduos, ele diz, intervenções psicológicas tendem a interagir com fatores como gênero, idade e nível educacional.
complementando RCTs
ninguém sugere que os investigadores desistam de RCTs. Em vez disso, eles insistem na suplementação dos RCTs com outras formas de evidência.
“a prática baseada em provas deve basear-se numa base muito ampla e diversa de provas”, diz Breckler. “RCTs seria uma fonte, mas há muitas outras fontes.”Estas fontes podem incluir dados de fase II de ensaios, dados epidemiológicos, dados qualitativos e relatórios do campo de médicos que utilizam uma intervenção, por exemplo Breckler e outros.
Williams defende o uso de controles históricos como uma fonte suplementar de informação.
nesta metodologia, os investigadores examinam os resultados de ensaios anteriores, não randomizados, para estabelecer uma linha de base bruta. Em seguida, eles comparam os resultados de ensaios subsequentes não randomizados com esse benchmark.
a abordagem funciona, diz Williams, acrescentando que o processo permite que muitas intervenções sejam testadas em sucessão rápida. Confrontados com as falhas dos RCTs para o tratamento com glioblastoma, por exemplo, os investigadores recorreram ao registo histórico e descobriram que apenas 15% dos doentes com cancro não tinham progressão da doença seis meses após o início do tratamento.
“eles descobriram que se você adicionar esta coisa ao tratamento padrão, você pode empurrar esse número até 25 por cento e adicionar duas coisas e empurrá-lo até 35 por cento”, diz ele. “É uma comparação grosseira, sem dúvida, mas acaba por ser uma maneira eficaz de fazer a pesquisa.”
a FDA concordou, aprovando um medicamento para o tratamento do glioblastoma não com base num RCT, mas em múltiplos ensaios de fase II cujos resultados foram melhores do que a norma histórica.Experiências em casos individuais são outra importante fonte de evidências, diz Alan E. Kazdin, PhD, ex-presidente da APA e professor de Psicologia e psiquiatria infantil em Yale. Em contraste com os RCTs, que envolvem muitos assuntos e poucas observações, projetos de caso único envolvem muitas observações, mas muitas vezes poucos assuntos. Em vez de simplesmente fazer uma pré e pós – avaliação, O pesquisador avalia o comportamento — de um indivíduo, uma sala de aula, até mesmo de uma escola inteira — ao longo do tempo.Digamos que um paciente tem um tique, diz Kazdin. Em um projeto de caso único, o pesquisador observaria o paciente e estabeleceria o número de tiques por hora. O pesquisador então realizaria uma intervenção e assistiria o que acontece ao longo do tempo.
“Se você acabou de fazer uma avaliação antes do tratamento e uma avaliação após o tratamento e comparar o grupo que conseguiu se para o grupo que não, você perde a riqueza da mudança no dia-a-dia, semana-a-semana, mês-a-mês base”, diz Kazdin, enfatizando que o único caso de projetos não são meros estudos de caso.
para Kazdin, exagerar nas RCTs significa perder todos os tipos de informações valiosas. Pensa no programa do telescópio da nação, diz ele. O telescópio Hubble olha para a luz visível. Outro telescópio olha para os raios-X. Outro lida com raios gama.
“o método que você usa para estudar algo pode influenciar os resultados obtidos”, diz Kazdin. “Por causa disso, você sempre quer usar tantos métodos diferentes quanto possível.”*
Rebecca A. Clay é uma escritora em Washington, D. C.