Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene afectează negativ vindecarea fracturilor de stres? A short review | British Journal of Sports Medicine

rezultate

studii care investighează efectele AINS asupra vindecării osoase

rămâne un număr redus de cercetări pe această temă, în ciuda mai multor autori care subliniază riscurile teoretice pe care le pot avea AINS asupra vindecării rănilor și oaselor. S-au efectuat lucrări pe subiecți de origine animală și diferite AINS și s-au efectuat cercetări care investighează riscul la subiecții umani cu fracturi complete sau non-unire după proceduri chirurgicale. În mare parte din aceste studii trebuie extrapolate orice informații despre vindecarea fracturilor de stres și AINS.

AINS sunt adesea utilizate după leziuni ale țesuturilor moi și osoase și în perioada de după procedurile ortopedice și alte proceduri chirurgicale.14 unii autori consideră că inhibitorii COX-2 pot fi alternative mai sigure la AINS tradiționale, deoarece un studiu care a implicat modele de iepure nu a arătat nici o afectare a vindecării după intervenția chirurgicală a coloanei vertebrale. Cu toate acestea, ni se reamintește că AINS s-a dovedit că afectează osteogeneza osoasă în timpul vindecării fracturilor și au fost publicate lucrări foarte limitate care compară AINS și diferiți inhibitori COX-2.15

studiile la animale

studiile la animale (tabelul 1) au arătat că AINS, inclusiv indometacin16–21, aspirina,16 și ibuprofenul,17 pot afecta vindecarea unei varietăți de fracturi, inclusiv cele care afectează membrele anterioare ale șobolanului,vertebrele 16,18 sau femurul.19 toate dozele de indometacin par să provoace vindecarea întârziată a oaselor, dar aspirina întârzie vindecarea doar la niveluri care se apropie de toxicitate.16 vindecarea osteotomiilor parțiale a fost afectată într-o măsură mai mică decât vindecarea osteotomiilor complete. Se crede că acest lucru se datorează stabilității mecanice crescute a fracturii.19

prostaglandina pare a fi o componentă esențială pentru vindecarea oaselor, cu întârzieri în vindecare care rezultă dintr-o întârziere în maturarea calusului, mai degrabă decât efecte directe asupra sintezei colagenului.16,17,21 această întârziere este reversibilă la încetarea indometacinului, dar nu și a ibuprofenului.17,18

procesele de creștere și dezvoltare și cele de reparare a oaselor par să utilizeze căi diferite, deoarece indometacinul pare să nu aibă niciun efect asupra creșterii osoase ordonate și a remodelării femurului de șobolan.22

studii la om

deși două dintre studiile care au examinat impactul AINS asupra vindecării osoase după fracturi la om au fost prospective,23,24 majoritatea au fost retrospective (tabelul 2). Studiile efectuate pe pacienți tratați după ce au suferit o varietate de fracturi traumatice, inclusiv de tip Colles,23 tibie,25 claviculă,26 ne-uniune a diafizei femurale,2 și acetabular,24 au produs rezultate inconsistente, un studiu care nu a prezentat nicio diferență, iar restul prezentând vindecarea întârziată sau un risc crescut de non-Uniune. Mai multe alte studii mari, de înaltă calitate, privind vindecarea fracturilor traumatice nu au menționat AINS.27-29

dintre cele două studii prospective la om, studiul dublu orb realizat de Adolphson și colab.23 privind recuperarea și densitatea osoasă după fractura Colles nu a arătat niciun efect al AINS, spre deosebire de studiul realizat de Burd și colab. 24 care a analizat pacienții cu risc de osificare heterotopică după fixarea chirurgicală pentru fracturile acetabulare. Acestea au fost alocate aleatoriu profilaxiei, folosind fie tratament cu radiații, fie indometacin, fie unui grup de control. Pacienții cărora li s-a administrat Indometacin au prezentat un risc mai mare de unire a oaselor lungi decât cei care au primit fie radioterapie, fie fără profilaxie. Studiile retrospective privind vindecarea și recuperarea după fracturi au arătat toate un efect advers asupra vindecării osoase, fie vindecarea întârziată a oaselor, fie o rată crescută de non-Unire, prin administrarea de AINS.

Clough3 evidențiază cazul unui bărbat de 55 de ani care a suferit o fractură de stres a gâtului femural. Diagnosticul a fost întârziat cu 10 săptămâni, timp în care i s-au administrat mai multe cursuri de AINS pentru analgezie. Până când a fost diagnosticată, fractura de stres s-a deplasat și a necesitat reducerea și stabilizarea închisă folosind un șurub dinamic de șold. Deși autorul nu a făcut nicio legătură între administrarea AINS și non-unirea fracturii de stres, subliniază cât de des sunt utilizate AINS.

mai multe studii au analizat efectele AINS asupra vindecării osoase după intervenția chirurgicală a coloanei vertebrale.14,30 Non-uniune sa dovedit a fi de până la cinci ori mai probabil la pacienții care au primit ketorolac intramuscular după operație,30 dar nu a fost găsită nicio diferență la cei care au primit rofecoxib comparativ cu grupurile de control.14 creșterea de cinci ori a studiului efectuat de Glassman și colab.30 a fost mai mare decât cea atribuită altor factori de risc, inclusiv fumatul, dar a implicat doze mari de ketorolac intramuscular, care are o farmacocinetică diferită față de dozele orale.31

AINS par să nu aibă niciun efect general asupra riscului de fracturi. Van Staa și colab. 9 au examinat riscurile de fractură a mai mult de 200 000 de utilizatori obișnuiți de AINS, un număr similar de utilizatori incidentali de AINS și controale potrivite, toate în cadrul asistenței medicale primare. Spre deosebire de studiile mai mici publicate anterior, acest studiu nu a susținut un efect general al AINS asupra metabolismului osos și nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește riscul de fractură între utilizatorii obișnuiți și incidentali de AINS. Aceasta a indicat că utilizatorii obișnuiți de AINS au avut un risc mai mare de fractură decât controalele non-AINS, care păreau să scadă pe măsură ce durata tratamentului a crescut, dar nu a scăzut sub nivelurile inițiale. Acest studiu nu a arătat diferențe consistente în ceea ce privește riscul de fractură între diferite AINS, care este diferit de studiile publicate anterior. Deși au fost luați în considerare mulți factori de confuzie, alți factori, cum ar fi densitatea osoasă anterioară, dieta și nivelul de exercițiu, nu au putut fi luați în considerare.

Comentarii

în 2001, Bandolier (www.ebandolier.com) a publicat o recenzie32 a studiului realizat de Van Staa, 9 care a fost urmată de o recenzie extinsă publicată sub numele de Bandolier Extra.31 acestea sunt publicații independente, care nu sunt revizuite de colegi, care se ocupă de asistența medicală bazată pe dovezi, care analizează literatura publicată situată printr-o combinație între o căutare a PubMed folosind termeni de text liber nespecificați și o revizuire a Bibliotecii Cochrane. Nu au fost disponibile informații specifice care să detalieze criteriile de includere și excludere pentru revizuiri și nu s-a acordat o ponderare formală probelor. Aceste două recenzii discută experimentele de laborator care arată că AINS au un efect asupra metabolismului osos la subiecții de animale și evaluează cercetările efectuate de Van Staa și colab.9 care contrazic aceste dovezi la om. A doua revizuire examinează alte studii, inclusiv o revizuire Cochrane care examinează formarea osoasă heterotopică după înlocuirea șoldului. Această revizuire nu menționează eșecul vindecării osoase după utilizarea AINS și nici articolele lui Glassman și colab.30 și Reuben și colab. 14 privind efectele AINS și inhibitorilor COX-2 după intervenția chirurgicală a coloanei vertebrale sau de Adolphson și colab. 23 privind efectele AINS după fracturile Colles. De asemenea, discută mai multe studii privind vindecarea oaselor care nu menționează AINS,inclusiv cele ale lui Perlman și Thordarson,29 Alho și colab, 27 și Karladani și colab.28 reexaminarea concluzionează că există dovezi clinice bune care arată inhibarea vindecării fracturilor din studiile pe animale, dar că acest lucru poate să nu se aplice situațiilor clinice care implică oameni. Recenziile concluzionează că există doar dovezi fiabile pentru AINS care afectează formarea osoasă heterotopică, dar nu vindecarea fracturilor și sugerează că este puțin probabil să fi fost ratat orice efect semnificativ asupra vindecării fracturilor la om.

într-un manual de Medicină Sportivă publicat recent, Bennell și Brukner4 discută despre gestionarea fracturilor de stres și concluzionează, după o comunicare personală, că există un risc teoretic ca unele AINS să încetinească sau să prevină repararea fracturilor de stres, dar acceptă că nu există studii formale de înaltă calitate din care să se tragă concluzii.

Penman12 a reintrodus acest subiect la conștientizarea publicului în New Scientist în 2002. Aceasta a examinat dovezile din mai multe studii cu subiecți animale și umane, dar nu s-a menționat modul în care au fost identificate studiile și nu au fost specificate criterii de includere sau excludere pentru examinare. Articolul comentează că un studiu al rofecoxibului la șobolani a inhibat vindecarea fracturilor, dar nu a dat cifre specifice care detaliază riscul. Articolul afirmă că AINS, inclusiv ibuprofenul și indometacinul, întârzie vindecarea fracturilor cu una sau două săptămâni la șobolani, ceea ce echivalează cu încetinirea vindecării cu 20-25%, dar studiile din care au fost culese aceste cifre nu sunt ușor identificate. Articolul se încheie cu sugestia că persoanele cu fracturi de vindecare ar trebui să evite AINS și că sunt necesare investigații suplimentare.