Hebben niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen een negatieve invloed op de genezing van stressfracturen? Een korte review | British Journal of Sports Medicine

RESULTATEN

Onderzoeken naar de effecten van nsaid ’s op de genezing van het bot

Er blijft een gebrek aan onderzoek op dit onderwerp, ondanks diverse auteurs aandacht voor de theoretische risico ’s die nsaid’ s kunnen hebben op de wond-en botgenezing. Er is werk verricht bij dieren en verschillende NSAID ‘ s en er is onderzoek verricht naar het risico bij mensen met volledige fracturen of niet-geheelde personen na chirurgische ingrepen. Het is meestal uit deze studies dat alle informatie over de genezing van stressfracturen en NSAID ‘ s moet worden geëxtrapoleerd.

NSAID ‘ s worden vaak gebruikt na letsel van weke delen en benige huid en in de periode na orthopedische en andere chirurgische ingrepen.Sommige auteurs geloven dat COX-2-remmers veiliger alternatieven kunnen zijn voor traditionele NSAID ‘ s omdat een studie met konijnmodellen geen verslechtering van de genezing toonde na een ruggenmergoperatie. We worden er echter aan herinnerd dat is aangetoond dat NSAID ’s de botosteogenese beïnvloeden tijdens fractuurgenezing, en er is zeer beperkt werk gepubliceerd waarin NSAID’ s en verschillende COX-2-remmers worden vergeleken.15

dierstudies

dierstudies (tabel 1) hebben aangetoond dat NSAID ‘ s, waaronder indomethacin16–21, aspirine,16 en ibuprofen,17 alle de genezing van een verscheidenheid aan fracturen kunnen beïnvloeden, waaronder die welke de voorpoten,16 wervels,18 of het dijbeen van de rat aantasten.Alle doses indomethacine lijken vertraagde botgenezing te veroorzaken, maar aspirine vertraagt alleen de genezing bij niveaus die de toxiciteit naderen.16 de genezing van partiële osteotomie was minder aangetast dan de genezing van volledige osteotomie. Men denkt dat dit te wijten is aan een verhoogde mechanische stabiliteit van de breuk.19

prostaglandine lijkt een essentieel onderdeel te zijn voor de genezing van het bot, met vertragingen in de genezing als gevolg van een vertraging in de rijping van de eelt in plaats van directe effecten op de collageensynthese.16,17,21 deze vertraging is reversibel bij het stoppen met indomethacine maar niet ibuprofen.17,18

de processen van groei en ontwikkeling en die van botreparatie lijken verschillende routes te gebruiken, aangezien indomethacine geen effect lijkt te hebben op de geordende botgroei en remodellering van het dijbeen van ratten.22

studies bij de mens

hoewel twee van de studies waarin de invloed van NSAID ‘ s op de botgenezing na fracturen bij de mens werd onderzocht prospectief waren,waren 23 en 24 de meeste retrospectieve studies (tabel 2). Studies bij patiënten die werden behandeld na het ondergaan van verschillende traumatische fracturen, waaronder Colles-type,23 scheenbeen,25 sleutelbeen,26 niet-geheelde femurdiafyse,2 en acetabulair,24 resulteerden in inconsistente resultaten, waarbij één studie geen verschil vertoonde en de rest vertraagde genezing of een verhoogd risico op niet-geheelde patiënten. Verschillende andere grote, hoogwaardige onderzoeken naar genezing van traumatische fracturen vermelden geen NSAID ‘ s.27-29

van de twee prospectieve onderzoeken bij mensen toonde de dubbelblinde studie van Adolphson et al23 over herstel en botdichtheid na colles fractuur geen effect van NSAID’ s, in tegenstelling tot de studie van Burd et al 24, waarin patiënten werden onderzocht met een risico op heterotopische ossificatie na chirurgische fixatie voor acetabulaire fracturen. Deze werden willekeurig toegewezen aan profylaxe, met behulp van bestraling of indomethacine, of aan een controlegroep. Patiënten die indomethacine kregen, hadden een groter risico op niet-Vereniging van de lange botten dan patiënten die radiotherapie of geen profylaxe kregen. De retrospectieve onderzoeken naar genezing en herstel na fracturen toonden alle een nadelig effect op de botgenezing, ofwel vertraagde botgenezing of een verhoogde mate van non-union, door de toediening van NSAID ‘ s.

Clough3 wijst op het geval van een 55-jarige man die een stressfractuur van de femurhals had opgelopen. De diagnose werd met 10 weken vertraagd, gedurende welke tijd hij verschillende kuren met NSAID ‘ s voor analgesie kreeg. Tegen de tijd dat het werd gediagnosticeerd, was de stressfractuur verplaatst en vereiste een gesloten reductie en stabilisatie met behulp van een dynamische heupschroef. Hoewel de auteur geen verband maakte tussen de toediening van de NSAID ’s en de niet-Vereniging van de stressfractuur, benadrukt het hoe vaak NSAID’ s worden gebruikt.

in verschillende studies werd gekeken naar de effecten van NSAID ‘ s op de genezing van het bot na een ruggenmergoperatie.Bij patiënten die intramusculaire ketorolac kregen na de operatie bleek 14,30 Non-union tot vijf keer vaker voor te komen,30 maar er werd geen verschil gevonden tussen de patiënten die rofecoxib kregen en de controlegroep.De vijfvoudige toename in de studie met Glassman et al30 was groter dan die toegeschreven aan andere risicofactoren, waaronder roken, maar betrof wel grote doses intramusculaire ketorolac, die een andere farmacokinetiek heeft dan orale doses.31

NSAID ‘ s lijken geen algemeen effect te hebben op het risico op fracturen. Van Staa et al9 onderzochten de risico ‘ s op breuken van meer dan 200 000 regelmatige NSAID-gebruikers, een vergelijkbaar aantal incidentele NSAID-gebruikers, en overeenkomstige controles, allemaal binnen de eerstelijnszorg. In tegenstelling tot eerder gepubliceerde kleinere onderzoeken ondersteunde deze studie geen algemeen effect van NSAID ‘ s op het botmetabolisme en er waren geen significante verschillen in het risico op breuken tussen regelmatige en incidentele NSAID-gebruikers. Het gaf wel aan dat regelmatige NSAID-gebruikers een hoger risico op fracturen hadden dan niet-NSAID-controles, die leken af te nemen naarmate de duur van de behandeling langer werd, maar niet onder de uitgangswaarden daalde. Dit onderzoek toonde geen consistente verschillen aan in het risico op fracturen tussen verschillende NSAID ‘ s, wat verschilt van eerder gepubliceerde studies. Hoewel met veel verstorende factoren rekening werd gehouden, konden andere factoren zoals eerdere botdichtheid, dieet en mate van lichaamsbeweging niet in aanmerking worden genomen.

Reviews

in 2001, Bandolier (www.ebandolier.com) publiceerde een review32 van de studie van van Staa9,die werd gevolgd door een uitgebreide review gepubliceerd als Bandolier Extra.31 Dit zijn niet-peer reviewed, onafhankelijke publicaties die zich bezighouden met evidence based health care Die kijken naar gepubliceerde literatuur gevonden door een combinatie van een zoekopdracht van PubMed met behulp van niet-gespecificeerde vrije tekst termen en een overzicht van de Cochrane Library. Er was geen specifieke informatie beschikbaar over de criteria voor insluiting en uitsluiting voor de herzieningen en er werd geen formeel gewicht gegeven aan bewijsmateriaal. Deze twee reviews bespreken laboratoriumexperimenten die aantonen dat NSAID ‘ s een effect hebben op het botmetabolisme bij dieren en beoordelen het onderzoek van Van Staa et al,9 dat dit bewijs bij mensen tegenspreekt. De tweede review onderzoekt andere studies, waaronder een Cochrane review die heterotopische botvorming na heupvervanging onderzoekt. In dit overzicht wordt geen melding gemaakt van het falen van botgenezing na gebruik van NSAID ‘s, noch van de artikelen van Glassman et al30 en Reuben et al14 over de effecten van NSAID’ s en COX-2-remmers na spinale chirurgie, of die van Adolphson et al23 over de effecten van NSAID ‘ s na Colles fracturen. Het bespreekt ook verschillende studies over botgenezing die geen melding maken van NSAID ‘ s,met inbegrip van die van Perlman en Thordarson,29 alho et al, 27 en Karladani et al.In de beoordeling wordt geconcludeerd dat er goede klinische aanwijzingen zijn die remming van fractuurgenezing uit dierstudies laten zien, maar dat dit mogelijk niet van toepassing is op klinische situaties waarbij mensen betrokken zijn. De beoordelingen concluderen dat er alleen betrouwbaar bewijs is voor NSAID ‘ s die invloed hebben op de heterotopische botvorming, maar niet op de genezing van fracturen, en suggereren dat het onwaarschijnlijk is dat enig significant effect op de genezing van fracturen bij mensen is gemist.In een onlangs gepubliceerd sportgeneeskundeboek bespreken Bennell en Brukner4 de behandeling van stressfracturen en concluderen zij, na een persoonlijke mededeling, dat er een theoretisch risico bestaat dat sommige NSAID ‘ s het herstel van stressfracturen kunnen vertragen of voorkomen, maar aanvaarden zij dat er geen formele onderzoeken van hoge kwaliteit zijn waaruit conclusies kunnen worden getrokken.Penman12 introduceerde dit onderwerp opnieuw onder de aandacht van het publiek in the New Scientist in 2002. Hierbij werd bewijsmateriaal onderzocht van verschillende proeven met proefpersonen van dieren en mensen, maar er werd geen melding gemaakt van de wijze waarop proeven werden geïdentificeerd en er werden geen inclusie-of uitsluitingscriteria gespecificeerd om in overweging te nemen. In het artikel wordt opgemerkt dat een onderzoek met rofecoxib bij ratten de genezing van fracturen remde, maar geen specifieke cijfers gaf over het risico. Het artikel stelt dat NSAID ‘ s, waaronder ibuprofen en indomethacine, de genezing van breuken met een of twee weken vertragen bij ratten, wat gelijk staat aan het vertragen van de genezing met 20-25%, maar de proeven waaruit deze cijfers werden afgeleid zijn niet gemakkelijk geïdentificeerd. Het artikel wordt afgesloten met de suggestie dat mensen met genezende fracturen NSAID ‘ s moeten vermijden en dat verder onderzoek nodig is.