Påvirker ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler stressfrakturheling negativt? En kort gennemgang | British Journal of Sports Medicine

resultater

undersøgelser, der undersøger virkningerne af NSAID ‘er på knogleheling

der er stadig en mangel på forskning om dette emne, på trods af at flere forfattere fremhæver de teoretiske risici, som NSAID’ er kan have på sår-og knogleheling. Der er udført arbejde med dyrefag og forskellige NSAID ‘ er, og der er udført forskning, der undersøger risikoen hos mennesker med komplette brud eller ikke-forening efter kirurgiske procedurer. Det er for det meste fra disse undersøgelser, at enhver information om heling af stressfrakturer og NSAID ‘ er skal ekstrapoleres.

NSAID ‘ er anvendes ofte efter blødt væv og knogleskade og i perioden efter ortopædiske og andre kirurgiske procedurer.14 nogle forfattere mener, at Kos-2-hæmmere kan være sikrere alternativer til traditionelle NSAID ‘ er, fordi en undersøgelse, der involverede kaninmodeller, ikke viste nogen forringelse af heling efter rygmarvskirurgi. Vi mindes dog om, at NSAID ‘er har vist sig at påvirke knogleostogenese under brudheling, og der er offentliggjort meget begrænset arbejde, der sammenligner NSAID’ er og forskellige COKS2-hæmmere.15

dyreforsøg

dyreforsøg (tabel 1) har vist, at NSAID ‘ er, herunder indomethacin16–21,aspirin,16 og ibuprofen, 17 alle kan påvirke helingen af en række frakturer,herunder dem,der påvirker rotteforbenet, 16 ryghvirvel, 18 eller lårben.19 Alle doser indomethacin ser ud til at forårsage forsinket knogleheling, men aspirin forsinker kun heling ved niveauer, der nærmer sig toksicitet.16 helingen af partielle osteotomier blev nedsat i mindre grad end heling af komplette osteotomier. Dette menes at skyldes øget mekanisk stabilitet af bruddet.19

Prostaglandin synes at være en væsentlig komponent til knogleheling, med forsinkelser i helingen som følge af en forsinkelse i modning af callus snarere end direkte virkninger på kollagensyntese.16,17,21 denne forsinkelse er reversibel ved ophør af indomethacin, men ikke ibuprofen.17,18

processerne for vækst og udvikling og processerne for knoglereparation ser ud til at bruge forskellige veje, da indomethacin ikke ser ud til at have nogen effekt på ordnet knoglevækst og ombygning af rottelårer.22

humane studier

selvom to af undersøgelserne,der undersøgte virkningen af NSAID ‘ er på knogleheling efter brud hos mennesker,var prospektive, var 23, 24 størstedelen retrospektive (tabel 2). Undersøgelser af patienter behandlet efter opretholdelse af en række traumatiske frakturer, inklusive Colles-type,23 skinneben,25 kraveben,26 Ikke-forening af lårbensdiafysen,2 og acetabulær,24 gav inkonsekvente resultater, hvor en undersøgelse ikke viste nogen forskel, og resten viste forsinket heling eller en øget risiko for ikke-forening. Flere andre store undersøgelser af høj kvalitet af heling af traumatiske brud nævnte ikke NSAID ‘ er.27-29

af de to prospektive undersøgelser hos mennesker, den dobbeltblindede undersøgelse af Adolphson et al23 om genopretning og knogletæthed efter Colles-fraktur viste ingen effekt af NSAID’ er, i modsætning til undersøgelsen af Burd et al,24 som så på patienter med risiko for heterotopisk ossifikation efter kirurgisk fiksering for acetabulære frakturer. Disse blev tilfældigt allokeret til profylakse ved hjælp af enten strålebehandling eller indomethacin eller til en kontrolgruppe. Patienter, der fik indomethacin, havde en større risiko for ikke-forening af de lange knogler end dem, der fik enten strålebehandling eller ingen profylakse. De retrospektive undersøgelser af heling og bedring efter brud viste alle en negativ effekt på knogleheling, enten forsinket knogleheling eller en øget hyppighed af ikke-union ved administration af NSAID ‘ er.

Clough3 fremhæver sagen om en 55-årig mand, der havde lidt en stressfraktur i lårhalsen. Diagnosen blev forsinket med 10 uger, i hvilket tidsrum han fik flere kurser af NSAID ‘ er til analgesi. Da det blev diagnosticeret, var stressfrakturen forskudt og krævede lukket reduktion og stabilisering ved hjælp af en dynamisk hofteskrue. Selvom forfatteren ikke havde nogen forbindelse mellem administrationen af NSAID ‘erne og ikke-foreningen af stressfrakturen, fremhæver den, hvor ofte NSAID’ er bruges.

flere undersøgelser undersøgte virkningerne af NSAID ‘ er på knogleheling efter rygmarvskirurgi.14,30 Non-union viste sig at være op til fem gange mere sandsynligt hos patienter,der fik intramuskulær ketorolac efter operationen, 30 men der blev ikke fundet nogen forskel hos dem, der fik ketorolac sammenlignet med kontroller.14 Den femdoblede stigning i undersøgelsen af Glassman et al30 var større end den, der tilskrives andre risikofaktorer, herunder rygning, men involverede store doser intramuskulær ketorolac, som har forskellig farmakokinetik fra orale doser.31

NSAID ‘ er synes ikke at have nogen samlet effekt på risikoen for brud. Van Staa et al9 undersøgte brudrisikoen hos mere end 200 000 regelmæssige NSAID-brugere, et lignende antal tilfældige NSAID-brugere og matchede kontroller, alt sammen inden for den primære plejeindstilling. Forskellig fra tidligere offentliggjorte mindre undersøgelser understøttede denne undersøgelse ikke en samlet effekt af NSAID ‘ er på knoglemetabolisme, og der var ingen signifikante forskelle i brudrisiko mellem regelmæssige og tilfældige NSAID-brugere. Det indikerede, at regelmæssige NSAID-brugere havde en højere risiko for brud end ikke-NSAID-kontroller, som syntes at falde, da behandlingsvarigheden steg, men ikke faldt under baseline-niveauer. Denne undersøgelse viste ingen konsistente forskelle i brudrisiko mellem forskellige NSAID ‘ er, hvilket er forskelligt fra tidligere offentliggjorte undersøgelser. Selvom mange forvirrende faktorer blev taget i betragtning, kunne andre faktorer såsom tidligere knogletæthed, diæt og træningsniveau ikke tages i betragtning.

anmeldelser

i 2001, Bandolier.ebandolier.com) offentliggjorde en anmeldelse32 af undersøgelsen af Van Staa, 9 som blev fulgt op af en udvidet anmeldelse offentliggjort som Bandolier ekstra.31 disse er ikke-fagfællebedømte, uafhængige publikationer, der beskæftiger sig med evidensbaseret sundhedspleje, der ser på offentliggjort litteratur, der findes ved en kombination af en søgning i PubMed ved hjælp af uspecificerede fritekstudtryk og en gennemgang af Cochrane Library. Ingen specifikke oplysninger var let tilgængelige med detaljerede inklusions-og eksklusionskriterier for gennemgangen, og der blev ikke givet formel vægtning af beviser. Disse to anmeldelser diskuterer laboratorieforsøg,der viser, at NSAID ‘ er har en effekt på knoglemetabolisme hos dyrefag og vurderer forskningen fra Van Staa et al., 9 hvilket modsiger dette bevis hos mennesker. Den anden gennemgang undersøger andre undersøgelser, herunder en Cochrane-gennemgang, der undersøger heterotopisk knogledannelse efter hofteudskiftning. Denne gennemgang nævner ikke svigt i knogleheling efter brug af NSAID ‘er, og heller ikke artiklerne fra Glassman et al30 og Reuben et al14 om virkningerne af NSAID’ er og koks-2-hæmmere efter rygmarvskirurgi, eller det af Adolphson et al23 om virkningerne af NSAID ‘ er efter Colles-brud. Det diskuterer også flere undersøgelser af knogleheling, der ikke nævner NSAID ‘ er,herunder Perlman og Thordarson,29 Alho et al, 27 og Karladani et al.28 undersøgelsen konkluderer, at der er god klinisk evidens for hæmning af frakturheling fra dyreforsøg, men at dette muligvis ikke gælder for kliniske situationer, der involverer mennesker. Vurderingerne konkluderer, at der kun er pålidelige beviser for NSAID ‘ er, der påvirker heterotopisk knogledannelse, men ikke brudheling, og antyder, at det sandsynligvis ikke er gået glip af nogen signifikant effekt på brudheling hos mennesker.

i en nyligt offentliggjort sportsmedicinsk lærebog diskuterer Bennell og Brukner4 håndteringen af stressfrakturer og konkluderer efter en personlig kommunikation, at der er en teoretisk risiko for, at nogle NSAID ‘ er kan bremse eller forhindre reparation af stressfrakturer, men accepterer, at der ikke er nogen formelle forsøg af høj kvalitet, hvorfra man kan drage konklusioner.

Penman12 genindførte dette emne til offentlighedens bevidsthed i den nye videnskabsmand i 2002. Dette undersøgte beviser fra flere forsøg med dyr og mennesker, men der blev ikke nævnt, hvordan forsøg blev identificeret, og der blev ikke specificeret inklusions-eller eksklusionskriterier til overvejelse. Artiklen kommenterer, at et forsøg med rofecoksib hos rotter hæmmede frakturheling, men gav ikke specifikke tal, der beskriver risiko. Artiklen siger, at NSAID ‘ er, herunder ibuprofen og indomethacin, forsinker brudheling med en eller to uger hos rotter, hvilket svarer til at bremse helingen med 20-25%, men de forsøg, hvorfra disse tal blev indsamlet, identificeres ikke let. Artiklen afsluttes med forslaget om, at personer med helbredende brud bør undgå NSAID ‘ er, og at yderligere undersøgelse er påkrævet.