Påverkar icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel negativt stressfrakturläkning? En kort recension | British Journal of Sports Medicine

resultat

studier som undersöker effekterna av NSAID på benläkning

det finns fortfarande en brist på forskning om detta ämne, trots att flera författare lyfter fram de teoretiska risker som NSAID kan ha på sår-och benläkning. Arbete har utförts på djur och olika NSAID, och forskning har utförts för att undersöka risken hos människor med fullständiga frakturer eller icke-union efter kirurgiska ingrepp. Det är främst från dessa studier att all information om läkning av stressfrakturer och NSAID måste extrapoleras.

NSAID används ofta efter mjukvävnad och benskada och under perioden efter ortopediska och andra kirurgiska ingrepp.14 vissa författare tror att COX – 2-hämmare kan vara säkrare alternativ till traditionella NSAID eftersom en studie med kaninmodeller inte visade någon försämring av läkning efter ryggradskirurgi. Vi påminns dock om att NSAID har visat sig påverka benostogenes under frakturläkning, och mycket begränsat arbete har publicerats som jämför NSAID och olika COX-2-hämmare.15

djurstudier

djurstudier (tabell 1) har visat att NSAID, inklusive indometacin16–21, aspirin,16 och ibuprofen,17 alla kan påverka läkning av en mängd olika frakturer, inklusive de som påverkar råttans framben,16 ryggkotor,18 eller lårben.19 alla doser av indometacin verkar orsaka fördröjd benläkning, men aspirin fördröjer endast läkning vid nivåer som närmar sig toxicitet.16 läkning av partiella osteotomier försämrades i mindre utsträckning än läkning av fullständiga osteotomier. Detta tros bero på ökad mekanisk stabilitet i frakturen.19

Prostaglandin verkar vara en väsentlig komponent för benläkning, med förseningar i läkning till följd av en fördröjning i mognad av callus snarare än direkta effekter på kollagensyntes.16,17,21 denna fördröjning är reversibel vid upphörande av indometacin men inte ibuprofen.17,18

processerna för tillväxt och utveckling och de av benreparation verkar använda olika vägar, eftersom indometacin verkar inte ha någon effekt på ordnad bentillväxt och ombyggnad av råttlårben.22

humanstudier

även om två av studierna som undersökte effekten av NSAID på benläkning efter frakturer hos människor var prospektiva,var 23,24 majoriteten retrospektiva (tabell 2). Studier på patienter som behandlats efter att ha upprätthållit en rad traumatiska frakturer, inklusive Colles-typ,23 tibia,25 nyckelben,26 icke-förening av femoral diafys,2 och acetabular,24 gav inkonsekventa resultat, med en studie som inte visade någon skillnad och resten visade fördröjd läkning eller en ökad risk för icke-förening. Flera andra stora, högkvalitativa studier av läkning av traumatiska frakturer nämnde inte NSAID.27-29

av de två prospektiva studierna på människor visade den dubbelblindade studien av Adolphson et al23 om återhämtning och bentäthet efter Colles-fraktur ingen effekt av NSAID, till skillnad från studien av Burd et al, 24 som tittade på patienter med risk för heterotopisk benbildning efter kirurgisk fixering för acetabulära frakturer. Dessa tilldelades slumpmässigt till profylax, med användning av antingen strålbehandling eller indometacin, eller till en kontrollgrupp. Patienter som fick indometacin hade en större risk för icke-förening av de långa benen än de som fick antingen strålbehandling eller ingen profylax. De retrospektiva studierna av läkning och återhämtning efter frakturer visade alla en negativ effekt på benläkning, antingen försenad benläkning eller en ökad frekvens av icke-union, genom administrering av NSAID.

Clough3 belyser fallet med en 55-årig man som hade drabbats av en stressfraktur i lårhalsen. Diagnosen försenades med 10 veckor, under vilken tid han fick flera kurser av NSAID för analgesi. När det diagnostiserades hade stressfrakturen förskjutits och krävde sluten reduktion och stabilisering med hjälp av en dynamisk höftskruv. Även om författaren inte gjorde någon koppling mellan administreringen av NSAID och icke-föreningen av stressfrakturen, framhäver det hur ofta NSAID används.

flera studier tittade på effekterna av NSAID på benläkning efter ryggradskirurgi.14,30 icke-union visade sig vara upp till fem gånger mer sannolikt hos patienter som fick intramuskulär ketorolak efter operationen,30 men ingen skillnad hittades hos dem som fick rofecoxib jämfört med kontroller.14 den femfaldiga ökningen av studien av Glassman et al30 var större än den som tillskrivs andra riskfaktorer, inklusive rökning, men involverade stora doser intramuskulär ketorolak, som har olika farmakokinetik från orala doser.31

NSAID verkar inte ha någon Total effekt på risken för frakturer. Van Staa et al9 undersökte frakturriskerna hos mer än 200 000 vanliga NSAID-användare, ett liknande antal tillfälliga NSAID-användare och matchade kontroller, alla inom primärvården. Till skillnad från tidigare publicerade mindre studier stödde denna studie inte en total effekt av NSAID på benmetabolism, och det fanns inga signifikanta skillnader i frakturrisk mellan vanliga och tillfälliga NSAID-användare. Det tyder på att vanliga NSAID-användare hade en högre risk för fraktur än icke-NSAID-kontroller, vilket tycktes minska när behandlingstiden ökade men inte sjönk under baslinjenivåerna. Denna studie visade inga konsekventa skillnader i frakturrisk mellan olika NSAID, vilket skiljer sig från tidigare publicerade studier. Även om många förvirrande faktorer beaktades, kunde andra faktorer som tidigare bentäthet, kost och träningsnivå inte beaktas.

recensioner

i 2001, Bandolier (www.ebandolier.com) publicerade en review32 av studien av Van Staa, 9 som följdes upp av en utökad granskning publicerad som Bandolier Extra.31 dessa är icke-peer reviewed, oberoende publikationer som handlar om evidensbaserad hälso-och sjukvård som tittar på publicerad litteratur som ligger genom en kombination av en sökning av PubMed med ospecificerade fritextermer och en översyn av Cochrane Library. Ingen specifik information var lätt tillgänglig med detaljerade inkluderings-och uteslutningskriterier för granskningarna, och formell viktning gavs inte till bevis. Dessa två recensioner diskuterar laboratorieexperiment som visar att NSAID har en effekt på benmetabolism hos djurpersoner och bedömer forskningen av Van Staa et al,9 som strider mot detta bevis hos människor. Den andra översynen undersöker andra studier, inklusive en Cochrane-granskning som undersöker heterotopisk benbildning efter höftbyte. Denna översyn nämner inte misslyckande av benläkning efter användning av NSAID, inte heller artiklarna av Glassman et al30 och Reuben et al14 om effekterna av NSAID och COX-2-hämmare efter ryggradskirurgi, eller det av Adolphson et al23 om effekterna av NSAID efter Colles frakturer. Det diskuterar också flera studier om benläkning som inte nämner NSAID, inklusive Perlman och Thordarson,29 Alho et al,27 och Karladani et al.28 granskningen drar slutsatsen att det finns goda kliniska bevis som visar hämning av frakturläkning från djurstudier, men att detta kanske inte är tillämpligt på kliniska situationer som involverar människor. Recensionerna drar slutsatsen att det bara finns tillförlitliga bevis för NSAID som påverkar heterotopisk benbildning, men inte frakturläkning, och föreslår att någon signifikant effekt på frakturläkning hos människor sannolikt inte har missats.

i en nyligen publicerad idrottsmedicinsk lärobok diskuterar Bennell och Brukner4 hanteringen av stressfrakturer och konstaterar efter en personlig kommunikation att det finns en teoretisk risk att vissa NSAID kan bromsa eller förhindra reparation av stressfrakturer, men accepterar att det inte finns några formella studier av hög kvalitet för att dra slutsatser.

Penman12 återinförde detta ämne till allmänhetens medvetenhet i New Scientist 2002. Detta undersökte bevis från flera försök med djur och människor, men inget nämndes hur försök identifierades och inga inkluderings-eller uteslutningskriterier för överväganden specificerades. Artikeln kommenterar att en studie av rofecoxib hos råttor hämmade frakturläkning, men gav inte specifika siffror som beskriver risk. I artikeln anges att NSAID, inklusive ibuprofen och indometacin, fördröjer frakturläkning med en eller två veckor hos råttor, vilket motsvarar att bromsa läkning med 20-25%, men de försök från vilka dessa siffror hämtades identifieras inte lätt. Artikeln avslutas med förslaget att personer med läkande frakturer bör undvika NSAID och att ytterligare undersökning krävs.