Os anti-inflamatórios não esteróides afectam negativamente a cicatrização das fracturas por stress? Uma breve revisão | British Journal of Sports Medicine

RESULTADOS

Estudos que investigam os efeitos dos Aines sobre a cicatrização de ossos

ainda Há uma escassez de pesquisas sobre esse tópico, apesar de vários autores, destacando o teórico riscos que os Aines podem ter na ferida e cicatrização óssea. Foram realizados trabalhos em animais e AINEs diferentes, tendo sido realizadas pesquisas investigando o risco em seres humanos com fracturas completas ou não-União após procedimentos cirúrgicos. É principalmente a partir destes estudos que qualquer informação sobre a cura de fraturas de estresse e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) deve ser extrapolada.

os AINEs são frequentemente utilizados após lesão dos tecidos moles e ósseos e no período após ortopédicos e outros procedimentos cirúrgicos.Alguns autores acreditam que os inibidores da COX-2 podem ser alternativas mais seguras aos AINEs tradicionais, porque um estudo envolvendo modelos de coelhos não mostrou nenhuma deficiência de cura após cirurgia espinhal. No entanto, recorda-se que os AINEs demonstraram afectar a osteogénese óssea durante a cicatrização das fracturas, tendo sido publicado um trabalho muito limitado para comparar os AINEs e os diferentes inibidores da COX-2.15

estudos em Animais

estudos com Animais (tabela 1) demonstraram que Antiinflamatórios não esteróides, incluindo indomethacin16–21, aspirina,16 e ibuprofeno,17, podem afetar a cura de uma variedade de fraturas, incluindo aquelas que afetam o rato membros anteriores,16 vértebra,18 ou fêmur.Todas as doses de indometacina parecem causar atraso na cicatrização óssea, mas a aspirina só atrasa a cicatrização em níveis que se aproximam da toxicidade.A cicatrização de osteotomias parciais foi diminuída em menor grau do que a cicatrização de osteotomias completas. Pensa-se que isto se deve ao aumento da estabilidade mecânica da fractura.19

a Prostaglandina parece ser um componente essencial para a cicatrização de ossos, com os atrasos na cura resultante de um atraso na maturação do calo, ao invés de incluir efeitos diretos sobre a síntese de colágeno.16,17,21 este atraso é reversível com a cessação da indometacina mas não do ibuprofeno.17,18

os processos de crescimento e desenvolvimento e os processos de reparação óssea parecem utilizar diferentes vias, uma vez que a indometacina parece não ter qualquer efeito sobre o crescimento ósseo ordenado e a remodelação dos fémures do rato.22

estudos em seres humanos

embora dois dos estudos que examinaram o impacto dos AINEs na cicatrização óssea após fracturas no ser humano tenham sido prospectivos,23,24 a maioria foi retrospectiva (Tabela 2). Estudos em doentes tratados após a manutenção de uma variedade de fracturas traumáticas, incluindo colisões-tipo,23 tíbia,25 clavícula,26 Não-União da diafise femoral,2 e acetabular,24 produziram resultados inconsistentes, com um estudo mostrando nenhuma diferença e o restante mostrando cicatrização atrasada ou um risco aumentado de não-União. Vários outros grandes estudos de alta qualidade de cura de fraturas traumáticas não mencionaram AINEs.27-29

Dos dois estudos prospectivos em seres humanos, o duplo cego estudo Adolphson et al23 recuperação e densidade óssea após fratura de Colles, não mostrou nenhum efeito dos Aines, ao contrário do estudo realizado por Burd et al,24, que olhou para pacientes em risco de heterotopic ossificação após a cirurgia de fixação de fraturas acetabulares. Estes foram distribuídos aleatoriamente para profilaxia, usando tratamento de radiação ou indometacina, ou para um grupo de controle. Os doentes que receberam indometacina apresentaram um maior risco de não União dos ossos longos do que os que receberam radioterapia ou sem profilaxia. Os estudos retrospectivos de cicatrização e recuperação após fracturas revelaram todos um efeito adverso na cicatrização óssea, quer retardando a cicatrização óssea quer aumentando a taxa de não União, através da administração de AINEs.Clough3 destaca o caso de um homem de 55 anos que sofreu uma fratura de estresse no colo femoral. O diagnóstico foi adiado por 10 semanas, durante o qual ele recebeu vários cursos de AINEs para analgesia. Na altura em que foi diagnosticado, a fractura de stress tinha deslocado e exigia uma redução e estabilização fechadas utilizando um parafuso dinâmico da anca. Embora o autor não tenha feito nenhuma ligação entre a administração dos AINEs e a não União da fratura de estresse, ele destaca a frequência com que os AINEs são usados.Vários estudos analisaram os efeitos dos AINEs na cicatrização óssea após cirurgia espinhal.Verificou-se que 14,30 Não-União tinham uma probabilidade até cinco vezes superior nos doentes que receberam cetorolac intramuscular após a operação, 30 mas não se observaram diferenças nos doentes que receberam rofecoxib em comparação com os controlos.O aumento de cinco vezes no estudo de Glassman et al30 foi superior ao atribuído a outros factores de risco, incluindo o tabagismo, mas envolveu doses elevadas de cetorolac intramuscular, que tem uma farmacocinética diferente das doses orais.Os AINEs parecem não ter um efeito global no risco de fracturas. Van Sta et al9 examinaram os riscos de fractura de mais de 200 000 utilizadores regulares de AINE, um número semelhante de utilizadores incidentais de AINE, e os controlos correspondentes, todos no âmbito do sistema de cuidados primários. Diferentemente dos estudos mais pequenos publicados anteriormente, este estudo não suportou um efeito global dos AINEs no metabolismo ósseo e não houve diferenças significativas no risco de fractura entre os utilizadores regulares e incidentais dos AINEs. Indicou que os utilizadores regulares de AINE tinham um risco de fractura mais elevado do que os controlos não AINEs, que pareciam diminuir à medida que a duração do tratamento aumentava, mas não descia abaixo dos níveis basais. Este estudo não revelou diferenças consistentes no risco de fractura entre os diferentes AINEs, o que é diferente dos estudos publicados anteriormente. Embora tenham sido tidos em conta muitos factores de confusão, outros factores como a densidade óssea anterior, a dieta e o nível de exercício não puderam ser tidos em conta.

Reviews

In 2001, Bandolier (www.ebandolier.com) publicou um reviso32 do estudo de Van Sta, 9 que foi seguido por uma revisão estendida publicada como Bandolier Extra.31 trata-se de publicações independentes e não interpares, relacionadas com os cuidados de saúde baseados em evidências, que analisam a literatura publicada localizada por uma combinação de uma pesquisa da PubMed utilizando Termos de texto livre não especificados e uma revisão da Biblioteca Cochrane. Não estavam prontamente disponíveis informações específicas que detalhassem os critérios de inclusão e exclusão para as revisões e não foi atribuída uma ponderação formal aos elementos de prova. Estas duas revisões discutem experiências laboratoriais que mostram que os AINEs têm um efeito sobre o metabolismo ósseo em animais e avaliam a pesquisa de Van Staa et al,9 que contradiz esta evidência em humanos. A segunda revisão examina outros estudos, incluindo uma revisão Cochrane examinando a formação de osso heterotópico após a reposição da anca. Esta revisão não mencionar a falha de cicatrização óssea após o uso de Aines, nem os artigos por Glassman et al30 e Reuben et al14 sobre os efeitos dos Aines e inibidores COX-2 após a cirurgia espinhal, ou que por Adolphson et al23 sobre os efeitos dos Aines após fraturas de Colles. Também discute vários estudos sobre a cura óssea que não fazem menção aos AINEs, incluindo os de Perlman e Thordarson,29 Alho et al,27 e Karladani et al.A revisão conclui que existem boas provas clínicas que demonstram a inibição da cicatrização de fracturas em estudos em animais, mas que tal pode não ser aplicável a situações clínicas envolvendo seres humanos. As revisões concluem que há apenas evidências confiáveis para os AINEs que afetam a formação de osso heterotópico, mas não cicatrização de fraturas, e sugerem que qualquer efeito significativo na cicatrização de fraturas em seres humanos é improvável que tenha sido perdido.

num livro de Medicina Desportiva recentemente publicado, Bennell e Brukner4 discutem a gestão de fracturas por stress e concluem, após uma comunicação pessoal, que existe um risco teórico de que alguns AINEs possam abrandar ou prevenir a reparação de fracturas por stress, mas aceitam que não existem ensaios formais de alta qualidade para tirar conclusões.

Penman12 reintroduziu este assunto à consciência do público no novo cientista em 2002. Esta evidência foi examinada em vários ensaios com animais e indivíduos humanos, mas não foi feita qualquer menção à forma como os ensaios foram identificados e não foram especificados critérios de inclusão ou exclusão para consideração. O artigo comenta que um ensaio de rofecoxib em ratos inibiu a cicatrização de fracturas, mas não apresentou valores específicos detalhando o risco. O artigo afirma que os AINEs, incluindo o ibuprofeno e a indometacina, atrasam a cicatrização das fracturas em uma ou duas semanas no rato, o que equivale a atrasar a cicatrização em 20-25%, mas os ensaios a partir dos quais estes valores foram recolhidos não são facilmente identificados. O artigo conclui com a sugestão de que as pessoas com fraturas curativas devem evitar AINEs e que mais investigação é necessária.