Anerkjennelse og behandling av akutte kontrastreaksjoner

Dr. Bush Er Professor I Radiologi, University Of Washington Medical Center, Seattle, WA; Og Dr. Segal er En Klinisk Professor I Radiologi og Urologi, University Of Rochester Medical Center, Rochester, NY.

omtrent 3% av pasientene som får ikke-ionisk, lavere osmolalitet monomert kontrastmedium (LOCM) vil oppleve en kontrastreaksjon, selv om de aller fleste reaksjonene er milde og krever ingen behandling. Men ca 1 i 1600 (0.06%) av pasientene som får LOCM vil trenge behandling for en reaksjon, og en alvorlig livstruende reaksjon oppstår med omtrent 1 av 2500 pasientinjeksjoner (0,04%). Nøkkelen til å behandle en kontrastreaksjon er anerkjennelse av typen reaksjon. Pasient manifestasjoner av reaksjoner kan generelt deles inn i 3 hovedkategorier: den ubehagelige pasienten; den dårlige, dårlig responsive pasienten; og den engstelige og agiterte pasienten. Generelt er jo raskere en kontrastreaksjon gjenkjent, korrekt diagnostisert og behandlet, desto bedre blir resultatet-med mindre medisinering. Derfor bør målene for ledelsen omfatte tidlig deteksjon, nødvendig multitasking for å forstå typen reaksjon og initiering av passende behandling så snart som mulig.

denne artikkelen gjennomgår noen mekanismer for reaksjoner, de kliniske presentasjonene av de ulike reaksjonene, og skisserer en tilnærming og anbefalte medisiner for å håndtere spesifikt med hver reaksjonstype.

Mekanisme for kontrastallergi

den eksakte årsaksmekanismen for kontrastinduserte anafylaktiske reaksjoner diskuteres fortsatt. Fra sin omfattende forskning Har Elliot Lasser1 foreslått en mekanisme der det store kontrastholdige molekylet forårsaker en overbelastningseffekt på antigenbindingsstedene på immunoglobulin E (IgE) av mastceller og basofiler og binder seg ikke direkte til et antigen-spesifikt sted. Denne effekten varierer med det spesielle kontrastmediet. Siden immunglobulinbindingen er uspesifikk, er den resulterende reaksjonen avhengig av mengden sirkulerende ige og mastceller på det tidspunktet kontrastmediet administreres. Denne uspesifikke bindingen bidrar til å forklare hvorfor pasienter med sterk allergisk historie har særlig risiko, og hvorfor tidligere eksponering for kontrastmiddelet ikke er nødvendig for at en reaksjon skal oppstå.

Andre hensyn er at direkte kontakt av kontrastmiddelet med endotelet i blodårene kan aktivere Faktor XII; dette stoffet aktiverer igjen kallikrein; kallikrein aktiverer bradykinin; bradykinin aktiverer prostaglandin og leukotrienene.1,2 Leucotriener er like i deres virkning på histamin, men er multifold mer potente og ikke blokkert av antihistaminer. Bradykinin kan etterligne alle de signifikante patofysiologiske effektene av histamin, men er langt mer potent, og igjen vil denne hendelsesforløpet ikke bli blokkert av antihistaminiske legemidler.

Forekomst av allergiske reaksjoner

selv om 3% av pasientene som får ikke-ionisk LOCM vil oppleve en kontrastreaksjon, er de aller fleste reaksjonene milde og krever ingen behandling.2,3 Moderate reaksjoner, som bronkospasme eller hypotensjon, oppstår med omtrent 1 av 250 pasientinjeksjoner (0,4%). Alvorlige, livstruende reaksjoner er svært mindre vanlige, og forekommer ved 1 av 2500 pasientinjeksjoner (0,04%).4 Erfaring på Mayo Clinic (rapportert Av Hunt et al., på 2007-møtet I Society Of Uroradiology) er at 0,06% (1 av 1600) av pasientene som fikk LOCM, trengte behandling for en reaksjon og ca 0,02% (1 av 5000) som fikk gadoliniummidler, trengte behandling for en reaksjon. Med de nyere nonionic iso-osmolalitet dimerer, akutte idiosynkratiske reaksjoner synes å forekomme omtrent like ofte som med monomer LOCM; noen ikke-ioniske dimerer har økt frekvens av forsinkede reaksjoner, selv om de fleste antas å være milde.

i Dag forekommer en dødelig reaksjon mye sjeldnere enn for 30 år siden. Nøyaktige tall er vanskelig å oppnå, men ved bruk av den største serien av rapporterte reaksjoner er risikoen for en dødelig reaksjon etter en injeksjon av JODERT LOCM omtrent 1 av 170 000 injeksjoner.4 endringen i fatale reaksjoner de siste 30 årene fra en hastighet på 1 av 30 000 injeksjoner til 1 av 170 000 gjenspeiler sannsynligvis den økende bruken av ikke-ionisk LOCM og økt opplæring av radiologer og radiologipersonell om anerkjennelse og behandling av reaksjoner.

Manifestasjoner av akutte kontrastreaksjoner hos pasienter

Nøkkelen til å behandle en kontrastreaksjon er å gjenkjenne typen reaksjon. Pasient manifestasjoner av reaksjoner kan generelt delesinn i 3 hovedkategorier: den ubehagelige pasienten; den dårlige, dårlig responsive pasienten; og den engstelige og urolige pasienten.5

Ubehagelige, men rolige pasienter opplever vanligvis kvalme, oppkast, elveblest, kløe og rødhet.

dårlig responsive, dempede eller ikke-responsive pasienter er vanligvis hypotensive eller hypoglykemiske.

Engstelige eller urolige pasienter er hypoksiske, enten på grunn av bronkospasme, ødem i luftveiene, laryngealt ødem eller muligens pulmonært ødem.

Å Gjenkjenne disse tegnene og pasientens oppførsel bidrar til å identifisere den nøyaktige reaksjonen, og dermed den mest effektive behandlingen. Reaksjonene på gadoliniummidler og behandling av disse reaksjonene er nøyaktig de samme som på grunn av joderte kontrastmidler; de forekommer mye sjeldnere.

Tegn og symptomer

Kvalme og oppkast er mindre vanlig med ikke-ionisk LOCM. Det er sjelden av betydning, men det kan være den første komponenten av en mer alvorlig reaksjon. Disse reaksjonene forekommer oftere med noen gadoliniummidler.

Urtikaria/elveblest, kløe og/eller diffus erytem er vanligere enn kvalme og oppkast. De varierer i alvorlighetsgrad og kan være en del av en mer generalisert, akutt systemisk reaksjon. Disse bør behandles symptomatisk hvis de oppstår som en isolert hendelse.

Angioødem og innsnevring av luftveiene er signifikante reaksjoner. En kontrastreaksjon som presenterer angioødem i ansikt og lepper, bør varsle radiologen om at ødem i nedre luftvei, inkludert strupehode, også kan forekomme.

Larynx-ødem er en alvorlig, livstruende hendelse som krever rask og aggressiv behandling. Dette er «engstelig pasient» og symptomer inkluderer hoste, forsøk på å fjerne halsen, heshet, squeaky stemme og en følelse av å ha en klump i halsen. Denne pasienten har problemer med å ta luft inn. Disse pasientene er vanligvis svært opphisset som de føler de blir kvalt eller kvalt.

Bronkospasme ligner det klassiske astmaangrepet. Dette ses som en engstelig pasient, og symptomer inkluderer brysttetthet, kortpustethet og hvesning. Pasienten har problemer med å få luft ut. Disse pasientene har ofte en historie med lignende angrep.

Hypotensjon med responsiv takykardi er vanligvis en komponent i en akutt, generalisert systemisk anafylaksi – lignende reaksjon. Det kan komplisere og langsom absorpsjon av behandlingsmedisiner gitt for å behandle reaksjonen. En advarsel: maratonløpere og pasienter på betablokkere kan ha en langsom puls uten å ha en ekte vaso-vagal reaksjon.

Hypotensjon med vagalindusert bradykardi (vaso-vagal reaksjon) er sett hos pasienter med symptomer på hypotensjon pluss en svært langsom hjertefrekvens. Pasientene er rolig, dempet, diaphoretic, og har kjølig hud. Siden disse pasientene allerede er liggende / liggende i skanneren, er alvorlighetsgraden av reaksjonen som oppstår i radiologi vanligvis mye verre enn når en vaso-vagal reaksjon eller besvimelse oppstår i en oppreist pasient. En nøkkel til denne diagnosen er å gjenkjenne bradykardien.

Akutte, generaliserte systemiske reaksjoner har vanligvis mange av de ovennevnte komponentene—elveblest, rødhet, angioødem,luftveis kompromiss, hypoksi og hypo – spenning. Denne reaksjonen kan utvikle seg raskt, og krever derfor tidlig, aktiv og aggressiv behandling.

Akutt lungeødem er mindre vanlig, men Kan skyldes en reaksjon direkte i luftveiene og lungene, eller det kan reflektere hjertedekompensasjon og / eller hjerteinfarkt.

Kardiopulmonal kollaps og/eller hjertestans kan oppstå plutselig uten foreløpige tegn. Det kan utvikle seg raskt fra første kvalme og oppkast eller fra en moderat kontrast reaksjon for å fullføre kardiovaskulær kollaps.

Bivirkninger hos barn

Barn har lavere forekomst av kontrastreaksjoner. Reaksjonene de opplever har en tendens til å være anafylaksi-lignende og / eller involvere luftveiene.6 Barn har sterke hjerter, så kardiovaskulære reaksjoner er svært uvanlige.

Ikke-Vaskulære administrasjonsveier og akutt kontrastreaksjon

både vannoppløselig kontrast med høy osmolalitet (HOCM) og LOCM brukes til å opacifisere GI-kanalen hvis barium ikke er ønsket. Hvis jodert kontrast absorberes i blodet, kan risikoen for en allergisk-lignende kontrastreaksjon være like signifikant og alvorlig som om den joderte kontrast ble administrert direkte intravaskulært. Kontrastmedier absorberes raskt fra bukhulen eller alvorlig betent tarmslimhinne. Situasjoner med potensiell signifikant absorpsjon oppstår når vannløselig jodert kontrast brukes til å opacifisere GI-kanalen hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom, tarmperforasjon og potensielt under høyverdig tarmobstruksjon når iskemi i tarmveggen er tilstede. Reaksjoner kan være like i presentasjon og alvorlighetsgrad som når de oppstår etter intravaskulær administrasjon.

Anafylaktisk-lignende reaksjoner anses ikke å være doserelaterte. Andre administrasjonsveier som kan føre til systemisk absorpsjon og en allergisk-lignende, akutt kontrastreaksjon inkluderer derfor noe av det følgende, spesielt ved intravasasjon: ercp med aggressiv injeksjon; retrograd ureteropyelografi med injeksjon som resulterer inpyelovenøs tilbakestrømning og / eller retrograd uretrografi; omfattende lekkasje i retroperitoneum eller under hysterosalpingografi; og cystografi med blærebrudd eller lekkasje.

Anerkjennelse av akutte kontrastreaksjoner

generelt, men ikke alltid, jo raskere en kontrastreaksjon blir gjenkjent, korrekt diagnostisert og behandlet, jo mindre medisinering er nødvendig for å oppnå bedre resultater. Derfor bør målene omfatte tidlig deteksjon og nødvendig multitasking for å forstå typen reaksjon og å starte passende behandling så snart som mulig. Nedenfor er en handlingsplan for å identifisere og håndtere kontrastreaksjoner.

Grunnleggende

1. vurder Raskt situasjonen.
2. Ring etter hjelp: Type bistand vil bli bestemt av den første vurderingen.

Innledende vurdering

1. Se kritisk på pasienten.
2. Få vitale tegn og få en puls.
3. Snakk med pasienten.

Evaluer pasienten

1. Skarphet av tilstanden deres.
2. Er det noen ansikts -, øyelokk-eller leppeødem?
3. er elveblest til stede?
4. Er det noen heshet som ikke var tilstede før eksamen?

Å Oppnå en puls er viktig fordi en palpabel radialpuls tilsvarer et systolisk blodtrykk på mellom 80 og 90 mmHg. Å ta puls tillater rask vurdering av takykardi eller bradykardi. Denne informasjonen bidrar til å skille mellom vaso-vagal reaksjon med tilhørende bradykardi og kompenserende takykardi respons av vanlig hypotensjon.

Å Snakke med pasienten vil bidra til å avgjøre om:

1. de er orientert for navn og sted.
2. de er kortpustet.
3. de hoster, sliter med å få luft inn eller opplever inspirerende stridor.
4. de hvesende eller prøver å få luft ut (dvs.bronkospasme).
5. de er bare kortpustet uten inspirasjon eller utånding tegn, og kan derfor ha kongestiv svikt eller noncardial lungeødem(du kan hearrales med eller uten stetoskop).

når en akutt kontrastreaksjon er identifisert, er det flere trinn som bør følges, spesifikkene (og dosene) er detaljerti Tabell 1, men generelt gjelder følgende trinn for alle akutte reaksjoner:

• Sikre en åpen luftvei; gi ekstra oksygen; sug etter behov.
• Ta puls og blodtrykk.
• Hent IV-tilgang.
• Løft bena.
• Gi medisiner, narkotikaboks og KODEVOGN.
• Overvåk hjerte-og pulsoksymeter.

Tiltak og behandlinger

den ukomfortable pasienten

denne pasienten opplever en kutan reaksjon med kløe og elveblest. Hvis disse er de eneste manifestasjonene, og pasienten ikke har noen symptomer på luftveis kompromiss, og puls og blodtrykk er normalt, kan det enten observeres eller behandles symptomatisk. Vær oppmerksom på andre tegn, symptomer og kontroller vitale tegn. Bruk et antihistamin mot kløe som utvikler seg og / eller ikke tolereres godt av pasienten, f. eks. difenhydramin (Tabell 1).

den rolige, dårlig responsive pasienten

denne pasienten opplever enten hypotensjon eller hypoglykemi. Pasienten med hypotensjon er vanligvis blek, kjølig å ta på, og kan ha perler av svette på pannen eller overleppen. De kan være kvalm. Siden pasienten allerede er liggende, er hypotensjonen vanligvis dypere når den oppstår enn om pasienten satt.

Ring for hjelp. Du vil sannsynligvis trenge Å gi IV væsker og oksygen eller, i tilfelle av hypoglykemi, en bolus av glukose.

for hypotensjon, avgjøre om pasienten har samtidig bradykardi eller har takykardi.

for hypoglykemi, spørre om noen diabetes historie, og bestemme blodtrykk og puls for å utelukke hypotensjon.

for hypotensjon med takykardi tilfør oksygen via maske, løft bena til 60 grader for å» dumpe » væske sentralt, og administrer IV-væsker(normal saltvann eller laktert Ringers løsning).

for hypotensjon med bradykardi (vaso-vagal) reaksjon, merk at denne hypotensjonen er forsterket av vagalt stimulert bradykardi,som forhindrer normal hjertekompensasjon for perifer vasodilasjon. Tilfør oksygen via maske, løft bena til 60 grader for å»dumpe» væske sentralt, og administrer IV-væsker(normal saltvann eller laktat Ringers løsning).

hvis pasienten forblir hypotensiv, føler seg dårlig og har bradykardi, er det viktig å behandle bradykardien MED iv atropin (Tabell 1).

Engstelig, opphisset pasient

denne pasienten er hypoksisk. Disse pasientene føler at de blir kvalt eller druknet. De ønsker å komme seg ut av skanneren og av bordet.

De er » desperate.»Jo lenger hypoksi fortsetter, jo vanskeligere behandling blir. Ring for hjelp. DU må gi IV væsker, oksygen og medisiner. Situasjonen kan forverres raskt. Først vurdere om pasienten har problemer med å få luft i, problemer med å få luft ut, er kortpustet, eller er bare engstelig. Se etter andre tegn på ødem som vil gi en anelse om statusen til pasientens luftvei.Disse tegnene inkluderer ødem i øyelokkene, leppene og ansiktet. Se etter urticaria på brystet og magen.Snakk med pasienten. Har de en» squeaky » stemme, karakteristisk for larynx-ødem. Hoster de? Hoste kan også være et tegn på larynx-ødem. Har de en historie med astma. Er de orientert eller forvirret på grunn av hypoksi og / eller hypotensjon.

Ta pulsen og vurder om de har takykardi eller bradykardi. Få pulsoksymetri, blodtrykk og begynne hjerteovervåking.

som til behandling, gi oksygen, få IV tilgang og administrere IV væsker (saltvann, ringer laktat) hvis hypotensive. Løft bena hvis pasienten er hypotensiv.

Administrer medisiner rettet mot den spesifikke årsaken til symptomene (Tabell 1). Bronkospasme bør få beta – 2 agonist inhalator. Luftveis ødem eller larynx ødem bør få epinefrin. Lungeødem bør få furosemid (Lasix®).

andre medisiner du bør vurdere er difenhydramin (Benadryl®) som har potensielle bivirkninger som kan påvirke behandlingen negativt. Det kan føre til hypotensjon eller det kan tykne luftveis sekret. Derfor bør dette legemidlet ikke brukes i akutt behandling av reaksjoner med andre manifestasjoner enn progressive eller dårlig tolererte elveblest. Det skal ikke brukes til å begynne med hos pasienter med luftveisymptomer eller de med fallende blodtrykk.

Kortikosteroider bør tilsettes senere i løpet av behandlingen. Husk at de ikke har noen effekt på akutt ødem. Deres bruk bør være å forhindre forsinket, tilbakevendende reaksjon.

Konklusjon

Rask gjenkjenning av tegn og presentasjoner av en kontrastreaksjon gjør det mulig for radiologipersonell å identifisere typen reaksjon som igjen muliggjør rask behandling og reversering av reaksjonen.

Anerkjennelse

forfatterne ønsker å anerkjenne sine kolleger i radiologi som har bidratt til undervisningen om kontrastreaksjoner og deres behandling. De ønsker også å takke alle som har deltatt i de mange praktiske instruksjonskursene som tilbys om disse emnene. Spesiell takk For Bidrag Fra Drs. I tillegg til å være en av de mest kjente i verden, er det også en del av det som er kjent som Michael Bettmann, Richard Cohan, James Ellis, Geoff Ferguson, Bernard King Jr., Karl Krecke og Bruce McClennan.

1. Lasser EC. Chasing contrast molecules: En 45 år quixotic quest. Acad Radiol. 2004;11:1190-1196.
2. Bush WH OG Lasser EC. In: Mikkelsen HM ,McClellan BL (Eds.). Klinisk Urografi (2.Utg.). Philadelphia, PA: WB Saunders Co.; 2000:43-66.
3. homsen HS, Morcos SK, Kontrast Media Sikkerhet Komiteen Av European Society Of Urogenital Radiologi. Behandling av akutte bivirkninger på kontrastmedier. Eur Radiol. 2004;14:476-481. Også: www.esur.org / ESUR_Guidelines_New.6.0.HTML. 11. November 2009.
4. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Et al. Bivirkninger på ioniske og ikke-ioniske kontrastmedier: En rapport fra Den Japanske Komiteen For Sikkerhet Av Kontrastmedier. Radiologi. 1990; 175:621-628.
5. Krecke KN. Presentasjon og tidlig anerkjennelse av kontrastreaksjoner. In: Bettmann MA, eds. Radiologi Livsstøtte (Rad-LS). London, England: Hodder Overskrift/Arnold Publishers; 1999: 22-30.
6. Komiteen For Narkotika og Kontrastmedier Av American College Of Radiology. Håndbok For Kontrastmedier, Versjon 5.0. Reston, VA:American College Of Radiology; 2004: 7-11, 35-39, 45-50. Også: www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/contrast_manual.aspx. Besøkt 11.November 2009.

Tilbake Til Toppen