Endobronchial Ventil Behandling I Emfysem Pasienter Med Svært Lav DLCO

Abstrakt

Bakgrunn: for utvalgte pasienter med alvorlig emfysem, er bronkoskopisk lungevolumreduksjon med endobronchial ventiler (EBV) anerkjent som et ekstra behandlingsalternativ. I de fleste studier som undersøkte EBV-behandling, ble pasienter med SVÆRT lav diffusjonskapasitet (DLCO) ekskludert fra deltakelse. Mål: Vårt mål var å undersøke OM EBV-behandling hos pasienter med emfysem med svært lav DLCO er sikker og effektiv. Metoder: dette var en enkeltsenterretrospektiv analyse som inkluderte pasienter med emfysem og EN dlco ≤20%pred som gjennomgikk EBV-behandling. Oppfølging ble utført 6 måneder etter behandling. Utfallsparametere ble sammenlignet med en historisk matchet kontrollgruppe (DLCO > 20%pred, matchet for kjønn, alder, forsert ekspiratorisk volum i 1 s og restvolum). Resultater: Tjue pasienter (80% kvinne, 64 ± 6 år, FEV1 26 ± 6%før, RV 233 ± 45%før, DLCO 18 ± 1.6% pred) GJENNOMGIKK EBV-behandling. Ved oppfølging i 6 måneder fant vi en statistisk signifikant forbedring i FEV1 (0.08 ± 0.12 L), RV (-0.45 ± 0.95 L), 6-min gangavstand (38 ± 65 m) og St. George ‘ S Respiratoriske Spørreskjema (-12 ± 13 poeng). Med unntak AV FEV1 oversteg alle den minimale klinisk viktige forskjellen. Den vanligste alvorlige bivirkningen var pneumothorax som krevde intervensjon (15%). Det var ingen signifikante forskjeller i utfallet sammenlignet MED DLCO >20% pred kontrollgruppen. Konklusjon: I denne enkelt-senter retrospektive analysen viste vi statistisk signifikante og klinisk relevante forbedringer i lungefunksjon, treningskapasitet og livskvalitet opptil 6 måneder etter EBV-behandling hos emfysempasienter med EN DLCO ≤20% (14-20%) av forventet uten økt risiko for alvorlige bivirkninger.

© 2020 Forfatteren(E) Publisert Av S. Karger AG, Basel

Innledning

ved avansert kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er åndenød, nedsatt treningskapasitet og dårlig livskvalitet vanlig til tross for optimal standardbehandling . For utvalgte pasienter med avansert KOLS er bronkoskopisk lungevolumreduksjon med endobronkialventiler (EBV) anerkjent som et tilleggsbehandlingsalternativ . Forutsetninger for denne behandlingen er tilstedeværelse av emfysem, alvorlig hyperinflasjon og fravær av sikkerhetsventilasjon mellom mållobe og ipsilateral lobe (er) . EBV-behandling har dukket opp de siste årene som et mindre invasivt alternativ for lungevolumreduksjonskirurgi og har vist seg å forbedre lungefunksjon, treningskapasitet og livskvalitet .

i de fleste undersøkelser som undersøkte EBV-behandling, ble pasienter med svært lav diffusjonskapasitet i lungene for karbonmonoksid (DLCO) ekskludert fra å delta. Dette skyldes hovedsakelig resultatene Fra NATIONAL Emfysem Treatment Trial (NETT), En stor internasjonal multisenterstudie som sammenlignet lungevolumreduksjon med standardbehandling, hvor en undergruppe av høyrisikopasienter ble identifisert med økt postoperativ dødelighet . Disse høyrisikopasientene ble definert ved å ha et forsert ekspiratorisk volum i 1 s (FEV1) på 20% eller mindre av den forventede verdien kombinert med enten en homogen fordeling av emfysem eller EN dlco på ≤20% av forventet (%pred). En nylig retrospektiv studie som undersøkte lungevolumreduksjonskirurgi hos pasienter med EN DLCO på < 20% pred viste imidlertid positive effekter av behandling uten økt dødelighet (90-dagers dødelighet 0%).

så langt er det ikke publisert noen studie som evaluerer utfall hos pasienter med svært lav DLCO som gjennomgår EBV-behandling. Vårt mål var å undersøke om PASIENTER med KOLS og en svært lav DLCO har de samme kliniske fordelene som pasienter med EN DLCO over 20% pred, og om disse pasientene har økt risiko for alvorlige bivirkninger (SAEs). I gruppen pasienter med svært lav DLCO utførte vi videre subanalyser for flere pasientkarakteristika knyttet til redusert oksygenopptak og emfysemfordeling for å vurdere om disse var forbundet med forskjeller i utfallet AV EBV-behandling.

Materiale Og Metoder

Studiedesign Og Populasjon

Dette var en enkeltsenter retrospektiv analyse som inkluderte PASIENTER MED KOLS og EN dlco ≤20% pred som gjennomgikk bronkoskopisk lungevolumreduksjon med EBV på vårt sykehus mellom April 2016 og oktober 2018. Alle pasienter MED EN dlco ≤20%pred som ble behandlet på vårt sykehus og registrert I BREATH-NL-Registeret (NCT02815683) eller deltok i en klinisk studie (NCT02022683) ble inkludert. En historisk kontrollgruppe av pasienter behandlet på vårt sykehus med EN dlco ≥20%pred ble valgt fra BREATH-NL-Registeret. Disse kontrollpasientene ble matchet for kjønn, alder, FEV1 og restvolum (RV). Under utvelgelsesprosessen ble alle utfallsparametere blindet. Alle fag undertegnet informert samtykke.

Målinger

post-bronkodilator spirometri, kroppsplethysmografi og diffusjonskapasitet ble målt Ved Bruk Av Jaeger MasterScreenTM (CareFusion, Tyskland) og ble utført i henhold til ATS/ERS-retningslinjene ved bruk Av referanseverdiene Fra Det Europeiske Fellesskap For Kull og Stål . Spirometri og kroppspletysmografi ble utført ved baseline og 6 måneder etter behandling. 6-min gangtest ble utført ved baseline og 6 måneder og utført i samsvar med ATS-anbefalinger . Den St. Georges Respiratory Questionnaire (Sgrq) ble brukt til å måle helserelatert livskvalitet og ble oppnådd ved baseline og 6 måneders oppfølging. Arteriell blodgassanalyse, høyoppløselig CT-skanning, kvantitativ CT-analyse og ekkokardiogram ble utført ved baseline.

Behandling

alle bronkoskopiske prosedyrer ble utført i henhold til gjeldende anbefalinger for beste praksis og alle under generell anestesi . En Chartis-måling (Chartis®, Pulmonx Corporation, Redwood City, CA, USA) ble utført for å vurdere sikkerhetsventilasjon mellom mållappen og ipsilaterale lobe(er). I fravær av sikkerhetsventilasjon ble EBV (Zephyr® EBV, Pulmonx Corporation, Redwood City, CA, USA) plassert i alle segmenter eller undergrupper av målloben.

Respondere

en pasient ble ansett som behandlingsrespons hvis FEV1, RV, 6-min gangavstand (6MWD) eller SGRQ forbedret seg mer enn den minimale klinisk viktige forskjellen (MCID) etter behandling. Følgende Mcider ble brukt: relativ endring I FEV1 ≥12%, en reduksjon I rv på ≥430 mL, en økning I 6mwd på ≥26 m og en reduksjon I SGRQ total score på 4 eller 7 poeng .

Subanalyser

Subanalyser ble utført for å vurdere om det var forskjell i utfall når pasienter (MED EN dlco ≤20% pred) ble delt inn i grupper basert på baseline partialtrykk av oksygen i arterielt blod på romluft (PaO2; ≥8,0 kPa eller 8.0 kPa), oksygenmetning (StO2) etter 6MWD (≥88 eller 88%), fordeling av emfysem (heterogen når forskjell mellom mål-og ipsilaterale lobevokseler under -950 Hounsfield-enheter på høyoppløselig CT-skanning ≥15 prosentpoeng, ellers homogen), eller tilstedeværelse av pulmonal hypertensjon (høyt ventrikulært topptrykk 25 eller ≥25 mm Hg på ekkokardiogram).

Statistikk

En Wilcoxon signed ranks test ble utført for å evaluere forskjellen i lungefunksjon, treningskapasitet og livskvalitet mellom baseline og 6 måneders oppfølging. En Mann-Whitney U-test ble utført for sammenligning av utfallsparametere mellom pasienter MED EN DLCO ≤20% vs. DLCO > 20% og også for undergruppeanalysene. Når oppfølgingsdata (FEV1, RV, 6MWD eller SGRQ) manglet, ble pasienten ansett som ikke-responderende. En p-verdi på < 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. IBM SPSS Statistics versjon 23 (IBM, Armonk, NY, USA) ble brukt til alle analyser.

Resultater

Tjue pasienter med avansert KOLS og EN dlco ≤20% forut gjennomgått EBV-behandling på sykehuset vårt(80% kvinne, 58 ± 8 år, FEV1 26 ± 6% forut, RV 233 ± 45%forut). Se studie flytskjema I Figur 1, og baseline egenskaper I Tabell 1. Med UNNTAK AV DLCO (p < 0,001) var det ingen signifikante forskjeller mellom baseline karakteristika for pasientgruppen med EN DLCO ≤20% pred og kontrollgruppen med EN DLCO > 20% pred (Tabell 1).

ved 6 måneders oppfølging var det en statistisk signifikant forbedring i alle lungefunksjonsparametere, 6MWD, og SGRQ totalskår sammenlignet med baseline målinger (Tabell 2). RV (-0.45 ± 0.95 L), 6MWD (38 ± 65 m) og sgrq score (-12 ± 13 poeng) forbedret seg mer enn MCID. Dette var ikke tilfelle FOR FEV1 (0.08 ± 0.12 L). Responsrater ved 6 måneder for pasientgruppen MED EN dlco ≤20% pred for FEV1, RV, SGRQ (-4 poeng), SGRQ (-7 poeng) og 6mwd var henholdsvis 45, 40, 65, 50 og 45% (Fig . 2). Det var ingen statistisk signifikante forskjeller i lungefunksjonsparametere, 6mwd, sgrq total score og responderrate mellom pasientgruppen med EN DLCO ≤20% pred og kontrollgruppen med EN DLCO >20% pred (Tabell 2).

Ingen pasienter døde i både pasientgruppen MED EN DLCO ≤20% pred og i kontrollgruppen under 6 måneders oppfølging. I gruppen av pasienter MED EN dlco ≤20% pred, forekom en pneumothorax, der det var behov for innføring av brystrør, i 3 tilfeller (15%), alle innen 4 dager etter prosedyren. I et av disse tilfellene ble midlertidig fjerning AV EBV og videoassistert thoraxkirurgi i tillegg utført for å løse pneumothoraxen. Tre andre pasienter hadde en liten pneumothorax som ikke krever intervensjon. Tre pasienter utviklet en kols-eksaserbasjon som krevde sykehusinnleggelse (15%). Tre pasienter (15%) krevde ytterligere bronkoskopier for ventilutskifting. En pasient (5%) krevde fjerning av alle ventiler på grunn av ventilmigrasjon og dermed tap av atelektase på grunn av omfattende granulasjonsvev. Ingen pneumoni ble rapportert. Det ble ikke funnet statistisk signifikante forskjeller for Sae mellom pasientene med EN DLCO ≤20%pred og kontrollgruppen (Tabell 3).

Subgruppeanalyser for pasienter MED EN dlco ≤20% pred delt inn i grupper basert på emfysemfordeling (homogen n = 11; heterogen n = 5), baseline PaO2 (≥8,0 kPa n = 11; 8,0 kPa n = 5), baseline StO2 etter 6-minutters gangtest (≥88% n = 9; 88% n = 7) og tilstedeværelse av pulmonal hypertensjon ved baseline ekkokardiografi (RV maksimalt trykk 25 mm Hg n = 6; Rv topptrykk ≥25 mm Hg n = 10) viste ingen statistisk signifikante forskjeller for endring i lungefunksjonsparametere, sgrq-score OG 6mwd ved 6 måneders oppfølging, med unntak av forbedring av tvungen vital kapasitet (FVC) hos deltakere uten pulmonal hypertensjon versus deltakere med pulmonal hypertensjon (ΔFVC +0,53 ± 0,29 l vs. +0,14 ± 0,42 L, p = 0,045).

Diskusjon / Konklusjon

Så vidt vi vet er DETTE den første studien som undersøker EBV-behandling hos KOLS-pasienter med svært lav DLCO, det vil si 20% pred eller lavere. Vi fant en statistisk signifikant forbedring av lungefunksjon, 6mwd og livskvalitet 6 måneder etter EBV-behandling. Forbedring AV RV, 6MWD, og SGRQ score var større enn den etablerte MCID. Videre var det ingen statistisk signifikante forskjeller i endring i lungefunksjon, 6mwd, SGRQ og responderrate og Sae mellom den lave DLCO-gruppen og den samsvarende kontrollgruppen med EN DLCO >20% pred. DEN vanligste SAE var en pneumothorax som krever brystdrenering (15%). Subanalyser av pasienter med EN dlco ≤20% pred delt inn i grupper basert på baseline karakteristika som assosieres med redusert oksygenopptak og emfysemfordeling viste ingen relevante forskjeller på disse utfallene.

det var en trend mot en større økning I FEV1 hos pasienter med DLCO >20 vs. ≤20% pred (+0,18 ± 0,16 vs. +0,08 ± 0,12, p = 0,08) og en høyere responderrate FOR FEV1 i DLCO >20% pred-gruppen (FEV1 70 vs. 45%, p = 0,11), men spesielt dette ble ikke reflektert i en større forbedring i treningskapasitet (6mwd) eller livskvalitet (sgrq).

en nylig publisert samlet analyse av 6 randomiserte kontrollerte studier som undersøkte EBV-behandling (hos pasienter MED EN dlco ≥20% pred) viste en forbedring I FEV1 (+21,8% relativ økning), RV (-0,58 L), 6MWD (+49 m) og sgrq score (-9,1 poeng) 3-12 måneder etter EBV-behandling . Disse resultatene er noe bedre enn våre 6-måneders oppfølgingsresultater for pasienter MED EN DLCO ≤20% pred (fev1 +16% relativ økning, RV -0,45 L, 6MWD +38 m, SGRQ -12 poeng). Dette kan forklares ved at bare pasienter med heterogen emfysem ble inkludert i 4 av de 6 studiene, mens i vår studie hadde 65% av pasientene MED EN DLCO ≤20% pred en homogen fordeling av emfysem.

responsraten FOR FEV1, RV, SGRQ (-4 poeng) og 6MWD for pasienter med EN dlco ≤20% pred ved 6 måneders oppfølging var henholdsvis 45, 40, 65 og 45%. Responderraten er innenfor området for responderraten publisert i nyere Rcter (FEV1 37-72%, SGRQ 56-79% og 6MWD 42-87%), med unntak av responderraten for RV, som er litt lavere (44-71%). Det er viktig å merke seg at responsratene våre kan være et konservativt estimat, siden alle deltakere med manglende data ble ansett som ikke-respondenter. For pasienter med alvorlig KOLS er DET dessuten vist AT MCID på 7 poeng på SGRQ totalskår er mer anvendelig for denne pasientgruppen og behandlingen . Insidensraten For Sae i pasientgruppen MED EN dlco ≤20% pred var sammenlignbar med nyere litteratur som undersøkte EBV-behandling (Tabell 3).

i STUDIER som undersøkte EBV-behandling, ble pasienter med svært lav DLCO ofte ekskludert. DETTE kan ikke være overraskende siden DLCO har vært assosiert med økt sannsynlighet for hypoksemi og er en kjent ugunstig prognostisk faktor ved KOLS . Videre, som nevnt i innledningen, identifiserte multisenter NETT-studien som undersøkte lungevolumreduksjonskirurgi en gruppe høyrisikopasienter MED FEV1 < 20% pred og enten et homogent distribuert emfysem eller EN DLCO ≤20% som hadde økt 30-dagers dødelighet (16%). Pasienter som oppfyller NETT-kriteriene for høy risiko, har imidlertid nylig vist seg å kunne ha gode effekter fra lungevolumreduksjonskirurgi uten økt dødelighet . VIDERE har EBV-behandling hos pasienter MED EN FEV1 ≤20% pred vist seg å være trygg og effektiv , og vår studie viser gode resultater for EBV-behandling hos pasienter med EN DLCO ≤20% pred.

måling AV DLCO brukes som indikasjon for funksjonell gassutvekslingsflate i lungen . I emfysem er det tap av gassutvekslingsoverflate, og et invers lineært forhold mellom DLCO og alvorlighetsgrad av emfysem på CT er etablert . VED KOLS kan imidlertid andre faktorer som ventilasjons – /perfusjonsforstyrrelser (v/Q), inhomogen ventilasjon og luftveisobstruksjon påvirke UTFALLET av DLCO-målingen både negativt og positivt . DEN målte DLCO for EN PASIENT med KOLS er derfor sannsynlig å være en balanse mellom disse faktorene. KOLS er en heterogen sykdom, så i en pasient kan UTFALLET av DLCO hovedsakelig skyldes tap av gassutvekslingsoverflate, i neste pasient kan luftveisobstruksjon og v / Q-forstyrrelser være de drivende faktorene som påvirker DLCO.

vi foreslår at sjansen for VELLYKKET EBV-behandling hos pasienter med svært lav DLCO er relatert til balansen mellom faktorer som forårsaker AT DLCO er lav. Faktorer vi anser gunstige i klinisk praksis er et høyt destruksjonsnivå av mållappen PÅ brystet CT og EN FEV1 større enn 20% av den forventede verdien. Faktorer vi anser ugunstige er en homogen fordeling av emfysem, signifikant mållappperfusjon, en viktig hypoksemi (dvs. PaO2 < 8,0 kPa eller 60 mm Hg), signifikant desaturering under trening og pulmonal hypertensjon. Vi tar hensyn til alle faktorer, og ingen enkeltfaktor er en absolutt kontraindikasjon. Det er viktig å merke seg at det ikke er vitenskapelig litteratur som støtter bruken av disse faktorene for klinisk beslutningstaking.

vår studie hadde noen begrensninger. Først av alt er dette en retrospektiv analyse. Vi inkluderte imidlertid en godt tilpasset kontrollgruppe med en betydelig høyere DLCO for å sammenligne utfallsparametere til. For å unngå seleksjonsskjevhet i størst mulig grad ble alle pasienter MED EN dlco ≤20% pred som gjennomgikk EBV-behandling på vårt sykehus inkludert. Likevel var det emfysem pasienter med svært lav DLCO, som ble vurdert, men ikke akseptert FOR EBV behandling. En annen begrensning er at vår gruppe pasienter er relativt liten. For undergruppeanalysene som ble utført, var antallet pasienter sannsynligvis for lite til å utelukke relevante statistisk signifikante forskjeller. Faktorene som subanalyser ble utført for, er også faktorer vi tar hensyn til i vår kliniske beslutningsprosess om å behandle en enkelt pasient eller ikke. Men siden bare et mindretall AV PASIENTER MED KOLS som gjennomgår EBV-behandling har EN dlco ≤20%pred, kan det være utfordrende å undersøke en større gruppe pasienter. Videre er det en risiko for skjevhet på grunn av manglende data. Derfor, som nevnt ovenfor, med hensyn til responderfrekvenser, vurderte vi deltakerne å være ikke-respondenter hvis data manglet. Til slutt, siden DET ikke ble utført NOEN MÅLING AV DLCO eller arteriell blodgassanalyse under oppfølging, er det ikke tilgjengelig informasjon om ENDRING I DLCO eller gassutveksling etter EBV-behandling.

som konklusjon fant vi statistisk signifikante og klinisk relevante forbedringer i lungefunksjon, treningskapasitet og livskvalitet opptil 6 måneder etter EBV-behandling hos KOLS-pasienter med EN dlco ≤20% pred, uten økt risiko for Sae i denne enkeltsenter-retrospektive analysen. Ingen faktorer som påvirker sjansen for en vellykket behandling kunne identifiseres i denne gruppen av deltakere. Men siden de undersøkte undergruppene var små, er det for tidlig å trekke noen endelige konklusjoner om sistnevnte emne. Det ville være interessant å undersøke om langtidsoppfølging av EBV-behandling er sammenlignbar FOR KOLS-pasienter med og uten svært lav DLCO. Videre kan fremtidig forskning som undersøker faktorer som påvirker sannsynligheten for vellykket EBV-behandling hos KOLS-pasienter med svært lav DLCO, i stor grad hjelpe klinikere til å avgjøre OM EBV-behandling er egnet for pasienten.

Etikkerklæring

alle pasienter signerte informert samtykke, og denne studien ble godkjent Av Etikkutvalget (NCT02815683 og NCT02022683).

Disclosure Statement

M. v. D., J. E. H., K. K., N. H. T. T. H. og H. A. M. K. har ingen interessekonflikter. D.-Js er en etterforsker, lege rådgiver Og konsulent For PulmonX Inc. CA, USA. Det ble ikke bevilget midler til denne studien.

Forfatterbidrag

M. v. D. bidro til forsøksdesign, analyse av data, utarbeidelse av» Resultater » – delen og tabeller, og skriving av manuskriptet og er garantist for manuskriptet. J. E. H. bidro til analysen av dataene og diskusjonen og revisjonene av manuskriptet. K. K. bidratt til diskusjon og revisjoner av manuskriptet. N. H. T. T. H. bidro til diskusjon og revisjoner av manuskriptet. H. A. M. K. bidro til diskusjon og revisjoner av manuskriptet. D.-J. S. bidro til forsøksdesign og diskusjon og revisjoner av manuskriptet.

Forfatter Kontakter

Artikkel – / Publikasjonsdetaljer

Open Access Lisens / Narkotika Dosering / Ansvarsfraskrivelse

denne artikkelen er lisensiert under Creative Commons Navngivelse-Ikkekommersiell-Ingenbearbeidelser 4.0 Internasjonal Lisens (CC BY-NC-ND). Bruk og distribusjon for kommersielle formål samt distribusjon av modifisert materiale krever skriftlig tillatelse. Legemiddeldosering: forfatterne og utgiveren har gjort sitt ytterste for å sikre at valg av legemiddel og dosering som er angitt i denne teksten, er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis ved publiseringstidspunktet. Men i lys av pågående forskning, endringer i offentlige forskrifter og den konstante strømmen av informasjon knyttet til medisinering og narkotikareaksjoner, blir leseren oppfordret til å sjekke pakningsvedlegget for hvert legemiddel for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler og forholdsregler. Dette er spesielt viktig når det anbefalte stoffet er et nytt og / eller sjeldent ansatt stoff. Ansvarsfraskrivelse: uttalelser, meninger og data som finnes i denne publikasjonen er utelukkende de av de enkelte forfattere og bidragsytere og ikke av utgivere og redaktøren(e). Utseendet på annonser eller / og produktreferanser i publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produktene eller tjenestene som annonseres eller deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet. Utgiveren og redaktøren(e) fraskriver seg ansvar for eventuelle skader på personer eller eiendom som følge av ideer, metoder, instruksjoner eller produkter som er nevnt i innholdet eller annonsene.