Vurdering av adnexal massene ved hjelp av ultralyd: en praktisk gjennomgang

Innledning

Bekken ultralyd for å visualisere adnexa og livmoren er ofte utført i symptomatiske og asymptomatiske kvinner i reproduktiv og menopausal alder. Selv om bekken ultralyd er svært følsom for å oppdage adnexale masser, er dens spesifisitet ved å oppdage malignitet lavere. I tillegg har differensieringen mellom funksjonelle eggstokkmasser som vil løse over tid og ikke-funksjonelle masser enorme implikasjoner for pasientens rådgivning og ledelse. Andre typer adnexal cyster (som endometriom, modne cystisk teratom, og paraovarian cyster) er også viktig å diagnostisere riktig siden de kan påvirke pasientens fruktbarhet, kan være forbundet med betydelig bekken sykdom, eller sette pasienten i fare for ovarial vridning.1 dermed er riktig bruk av bekken ultralyd blitt en integrert del av gynekologisk evaluering og eksamen. Den nåværende gjennomgangen vil oppsummere de viktigste ultralydfunnene for de vanligste adnexale massene, med vekt på den praktiske diagnosen av forskjellige cystetyper.

Klinisk vurdering

selv om det ikke er direkte innenfor rammen av denne gjennomgangen, er den kliniske vurderingen av pasientene som gjennomgår evaluering for adnexale masser av største betydning i veiledende ledelse: konservativ oppfølging med tidsbestemte gjentatte skanninger versus kirurgisk inngrep. Den første kliniske parameteren som skal vurderes er pasientens alder: mens adnexale cyster er de vanligste hos kvinner i reproduktiv alder, er sannsynligheten for malignitet i denne aldersgruppen lav, og en stor andel cyster er av funksjonell opprinnelse, og har en tendens til å løse seg over tid. På den annen side, hos postmenopausale kvinner, er risikoen for malignitet og derfor klinisk mistanke om malignitet høyere. Andre faktorer å vurdere når man vurderer pasienter med adnexal masser er: symptomer på bekkenpine (som kan peke på adnexal vridning, men også til endometriose, bekkenbetennelsessykdom eller en akutt hemorragisk corpus luteumcyst); abdominal distensjon ledsaget av gastrointestinale plager og vekttap (som kan oppstå på grunn av fremskreden ovarialmalignitet), og bruk av hormonell prevensjon (som kan påvirke sannsynligheten for funksjonelle ovariecyster). I tillegg vil personlig eller familiehistorie av bryst-og / eller eggstokkreft, samt kjent bærertilstand FOR brca 1 eller 2-gener, sannsynligvis lede klinisk styring mot en mindre konservativ tilnærming.

Enkel cyste

Enkle cyster er lett identifiseres på gråtoner ultralyd ved sin ensidige utseende og mangel på cyste veggen papiller (Figur 1). Videre undersøkelser bør foretas av cyste diameter, siden små enkle cyster, vanligvis mindre enn 2,5-3 cm, er av liten klinisk betydning i reproduktiv alder kvinner.1 Enkle cyster er svært vanlige og omfatter et bredt spekter av patologier, fra selvbegrensede follikulære cyster som vil løse spontant ved oppfølging av flere måneder, til godartede vedvarende cyster av epithelial opprinnelse (oftest serøs cystadenom), til det svært sjeldne tilfellet av malignitet. Tilfeller av malignitet i enkle cyster er sjeldne i alle aldersgrupper; men i de tilfellene hvor malignitet ble diagnostisert i en tilsynelatende enkel cyste, var demografiske og kliniske risikofaktorer for eggstokkreft tilstede, for eksempel postmenopausal status og en personlig historie med brystkreft eller eggstokkreft.2 videre involverer tilfeller av malignitet i en enkel cyste vanligvis store cyster (> 7,5 cm i diameter).3 i mange av de tilfellene hvor malignitet ble diagnostisert i en enkel cyste, avslørte den makroskopiske undersøkelsen av cysten knuter i cysteveggen, noe som førte til forslaget om at disse cysterene ikke var virkelig «enkle» og at en mer detaljert preoperativ ultralydundersøkelse kan ha avslørt de komplekse funksjonene.2

Figur 1 Transvaginal ultralyd i en 25 år gammel kvinne. Merknader: denne enkle cysten som måler 64 mm ved 42 mm ble sett på transvaginal ultralyd hos en 25 år gammel kvinne som klaget over lavere magesmerter. Hun ble fulgt i flere måneder med cyste utholdenhet og derfor gjennomgikk laparoskopisk cystektomi. På laparoskopi ble det sett en glatt vegger cyste som inneholdt klart citrinvæske. Patologi avslørte en godartet cystadenom.

Hemoragisk cyste

den vanligste typen hemoragisk cyste oppstår fra blødning i en corpus luteum cyste. Hos kvinner i reproduktiv alder er corpus luteumcyster funksjonelle cyster som løser seg ved konservativ oppfølging, og diagnostiseres hos symptomatiske kvinner med akutt bekkenpine eller hos asymptomatiske kvinner. Den gråtoner ultralyd utseende av en akutt hemoragisk corpus luteum cyste er av cyste med ekkogene innhold som kan virke homogen eller heterogen. I tilfelle av sprukket hemorragisk corpus luteum cyste, kan fri bekkenvæske observeres. Deretter, når blodproppen i cysten trekkes tilbake, opptrer cysten som en hypoechogen cyste med en ekkogen struktur inne i den som representerer blodproppen(Figur 2). Denne ekkogene strukturen beveger seg vanligvis med transduser ballottement. Endelig vises en løsende corpus luteumcyst (en prosess som involverer hemolyse av blodproppen og dannelse av fibrinstrenger) som en avaskulær cyste som inneholder uregelmessige fine linjer som ligner en «spindelvev», «retikulært mønster» eller «blonderlignende mønster» (Figur 2).4 dette retikulære mønsteret kan forveksles med septasjoner, og dermed øke mistanke om malignitet. Imidlertid er det retikulære mønster sett i en løse hemoragisk corpus luteum cyste forskjellig fra septations av en mistenkelig cyste i flere viktige punkter: førstnevnte inneholder tynne linjer som ikke strekker seg over hele cystediameteren, mens sistnevnte inneholder tykkere linjer som strekker seg til motsatt cystvegg. Alt i alt, de klassiske ultralyd tegn beskrevet ovenfor muliggjøre en nøyaktig diagnose av hemoragisk corpus luteum cyste i de fleste tilfeller.5 siden corpus luteum cyster forekommer bare hos kvinner i reproduktiv alder, kan utseendet på en hemorragisk cyste i en menopausal kvinne ikke skyldes en funksjonell cyste og ofte ber om kirurgisk undersøkelse.

Figur 2 Transabdominal ultralyd i en 16 år gammel ungdom. Merknader: en hemorragisk cyste i samsvar med en corpus luteumcyst diagnostisert på transabdominal ultralyd hos en 16 år gammel ungdom som presenterte akutt magesmerter. En hypoechogen cyste med en ekkogen struktur som representerer blodproppen observeres. I tillegg er den delikate «spindelvev» sett.

Godartet cystisk teratom (dermoid cyste)

Godartet cystisk teratom, også kalt dermoidcyster, er den vanligste typen kimcelletumorer, oftest diagnostisert hos ungdom og kvinner i reproduktiv alder. Fordi disse cysterene inneholder sebaceous materiale og noen ganger hår, er deres utseende på gråtoner ultralyd av en hyperechoisk masse som produserer en akustisk skygge, dvs. gradvis demping av lyden og tilsløring av strukturer utover cysten(Figur 3). Av og til inneholder disse cysterene for det meste sebaceous væske, sett på ultralyd som en hypoechoic cyste med ekkogene veggkomponenter som representerer en blanding av hår og mer solid sebaceous materiale(Figur 4). I tillegg, i de tilfeller hvor hårkomponenten i cysten sprer seg i cystisk væske, er ultralydbildet av fine hyperechoiske linjer kalt «dermoid mesh».6 når cysten inneholder bein eller tenner, kan disse også virke som en solid hyperechoisk del av cysten. Til tross for det mangfoldige utseendet av dermoidcyster på ultralyd, er diagnosen ofte grei og når en følsomhet på 99%.7 likevel er dermoidcyster noen ganger vanskelig å skille på ultralyd fra hemorragiske cyster og endometriomer. I slike tilfeller kan computertomografi eller magnetisk resonansavbildning bidra til å nå en nøyaktig diagnose.8

Figur 3 Transvaginal ultralyd i en 70 år gammel kvinne. Merknader: en 90 mm dermoid cyste diagnostisert på rutinemessig transvaginal ultralyd hos en 70 år gammel kvinne. Cysten inneholder for det meste ekkoisk materiale og gir en merkbar akustisk skygge med demping av lyden utover cysten.

Figur 4 Transabdominal skanning i en 9 år gammel jente. Merknader: en forstørret eggstokk ble sett på transabdominal skanning hos en 9 år gammel jente som presenterte magesmerter. Eggstokken inneholdt to cystiske områder, en med en ekkoisk struktur. I tillegg virker stroma av eggstokken edematøs og den normale follikulære strukturen går tapt. På laparoskopi ble torsjon av eggstokken som involverte en stor dermoidcyst diagnostisert.

Godartet cystisk teratom kan ha malignitet i sjeldne tilfeller (estimert til å forekomme i 0,17% til 0,3% av tilfellene). Disse maligniteter er nesten alltid diagnostisert på patologi og som ennå er det ingen kjente preoperative ultralyd gråtoner Eller Doppler flyt funksjoner som kan trygt foreslå denne diagnosen. Klinisk sett bør imidlertid mistanke om malignitet i denne sammenhengen oppstå når godartet cystisk teratom visualiseres hos peri – eller postmenopausale pasienter, og når cystens diameter er stor (>10 cm).9

Hydrosalpinx

Hydrosalpinx representerer væske fanget i et oppblåst eggleder med distal okklusjon, og forekommer i innstillingen av tidligere bekkenbetennelsessykdom. Utseendet på gråtoner ultralyd er av en rørformet og langstrakt cystisk masse med ufullstendige septasjoner eller innrykk langs veggene («midje tegn» eller «tannhjul»).8 for å fullt ut forstå cystens rørformede struktur, kan ultralydssonden dreies med en 90° vinkel, og en tilsynelatende enkel cyste ser ut til å være rørformet(Figur 5). I kronisk stadium kan små veggmalerier bli notert, som ligner «perler på streng». De typiske mønstrene er svært mistenkelige for diagnosen hydrosalpinx.10,11

Figur 5 Transvaginal ultralyd i en 28-årig nulligravida. Notater: En tubulær hypoechoisk masse med innrykk langs veggene i samsvar med en hydrosalpinx ble sett på transvaginal ultralyd i en 28 år gammel nulligravida med kjent tubal okklusjon på hysterosalpingogram. Laparoskopi bekreftet disse funnene sammen med alvorlige bekkenadhesjoner.

Paratubal cyste

Paratubal cyster, også kalt paraovarian cyster, vanligvis vises på gråtoner ultralyd som unilocular, tynnveggede cyster med glatte marginer og ekkofritt innhold. For å skille disse cyster fra ovarian enkle cyster er det nødvendig å visualisere ipsilateral ovarie separat fra cysten.12 ofte vokser disse cysterene til en stor størrelse før diagnosen, og deres sidelokalisering (dvs.høyre eller venstre) kan være vanskelig. Svært sjelden, kan en borderline eller åpen malignitet finnes i en paratubal cyste, vanligvis i eldre reproduktiv alder eller perimenopausal aldersgrupper.13 Mistenkelige ultralyd funn i tilfeller av paratubal cyste maligniteter inkluderer papillære anslag vokser fra cyste veggen.14 likevel kan papillære veggprojeksjoner også ses i tilfeller av godartede paratubale neoplasmer. Godartede paratubale cyster er en av de vanligste adnexale cyster hos ungdom, hvor de kan presentere med akutt bekkenpine på grunn av adnexal torsjon.15

Endometrioma

de «sjokolade væske» fylt cyster representerer involvering av eggstokkene i prosessen med endometriose. Endometriomer har et typisk utseende på gråtoner ultralyd, som uni-eller multilokulerte cyster som inneholder diffuse lavnivå homogene ekkoer, også kjent som» bakken glass » utseende (Figur 6).16 dette typiske utseendet er imidlertid til stede i omtrent 85% -90% av kirurgisk bekreftede tilfeller, mens det i det gjenværende er et ikke-typisk utseende med cystveggprojeksjoner (antatt å representere blodpropper), heterogent utseende av de indre ekkoene, eller til og med et solidt utseende (muligens i kroniske ovarieendometriomer).8 dermed kan en differensialdiagnose eksistere med hemorragiske cyster, mucinøs cystadenom eller malignitet. Bruk av doppler flow øker ikke diagnostisk nøyaktighet av gråtoner ultralyd for diagnose endometrioma, siden motstandsindeksene er i det normale området, og farge Doppler avslører flyt bare i cystens vegg.17

Figur 6 ovariecyst observert på transvaginal ultralyd hos en 25 år gammel kvinne. Merknader: En 58×44 mm ovariecyst ble observert på transvaginal ultralyd hos en 25 år gammel kvinne som hadde bekkensmerter. «Bakken glass» typisk utseende av endometriom blir lagt merke til. Laparoskopi bekreftet diagnosen.

Tubo-ovarial abscess (TOA)

TOAs skyldes en alvorlig bekkenbetennelsessykdom og representerer en nedbrytning av adnexale strukturer (dvs. ovarie og eggleder) ved infeksjon og betennelsesprosess. Ultralydutseendet Til TOAs er variabelt og avhenger av varigheten av infeksjonen. Over tid, som absessen «modnes», kan en del av innholdet virke cystisk. Erkjennelsen av cystiske områder i TOAs er viktig fra et klinisk ståsted, siden disse tilfellene kan være mottagelig for perkutan drenering. Ellers vises TOA som en kompleks cyste med tykke vegger og tilsynelatende faste områder.18 til tider kan en tilstøtende pyosalpinx observeres. Den kliniske presentasjonen er nøkkelen til riktig diagnose AV TOA.

Peritoneale inklusjonscyster

Inklusjonscyster, også kalt pseudocyster, forekommer vanligvis ved tidligere bekkenoperasjoner, tidligere bekkenbetennelsessykdom eller avansert stadium endometriose. Pseudocystene representerer væske fanget mellom peritoneale adhesjoner, og har derfor ingen faktisk cystvegg. Dermed ser formen på pseudocysten uregelmessig ut som den er definert av de omkringliggende strukturer og adhesjoner.19 ofte blir eggstokken visualisert separat fra cysten, men i nærheten av den. Det er klinisk viktig å mistenke tilstedeværelse av pseudocytter i passende klinisk setting, siden ytterligere kirurgisk inngrep er unødvendig og kan innebære skade på nærliggende bekkenstrukturer på grunn av bekkenlimsykdom.

Adnexal torsjon

Adnexal torsjon forekommer hovedsakelig hos kvinner i premenarkal og reproduktiv alder, og kan innebære en adnexal cyste (enten ovarie eller paratubal) eller en ellers normal adnexa (også kalt «torsjon av normal adnexa»). I klinisk setting av akutt bekkenpine, ofte ledsaget av kvalme og oppkast, og ømhet på abdominal og adnexal palpasjon, er ultralydskarakteristikkene ved adnexal vridning nyttige for å nå den antatte diagnosen torsjon. Disse egenskapene inkluderer enten en forstørret eggstokk med perifere follikler (antatt å representere stromal ødem) eller en forstørret eggstokk med en tilsynelatende solid utseende (Figur 4 og 7). Sistnevnte bilde er mer typisk for en lengre iskemisk prosess.20 ofte er fri bekkenvæske notert nær adnexa. Når en adnexal cyste er årsaken til torsjon, er den lett visualisert også ,og dens natur kan bestemmes(dvs. dermoid cyste, paratubal cyste eller en hemorragisk cyste). Bruk Av Doppler flow kan være misvisende i diagnostisering av torsjon på grunn av høy falsk-negativ rate – en torsed adnexa kan fortsatt bli sett på som å ha normal Doppler flow på grunn av eggstokkens dobbel blodtilførsel(dvs. fra ovariebeholdere og utero–ovariebeholdere).

Figur 7 Transabdominal ultralydsskanning i en 8 år gammel jente med magesmerter. Merknader: en forstørret eggstokk med tap av follikulær struktur ble sett hos en 8 år gammel jente som hadde bekkensmerter og oppkast. Laparoskopi bekreftet torsjon av adnexa.

Identifikasjon av maligne masser og risikostratifisering

selv om cyster som inneholder maligne neoplasmer av epitelial opprinnelse er sjeldne, er deres rettidig diagnose av største betydning siden tidlig diagnose og behandling av eggstokkreft er den viktigste faktoren for å bestemme overlevelse. Ultralydfunksjoner som tyder på epitel malignitet inkluderer tykke septasjoner (> 2-3 mm i bredde), faste komponenter og cystveggtykkelse (Figur 8 og 9). De faste områder (eller hyperechoic områder) kan variere i størrelse, fra små knuter eller papillations til større områder. Massens diameter ser ut til å være mindre prediktiv for malignitet enn egenskapene beskrevet ovenfor. Videre har maligniteter blitt beskrevet selv i relativt små cyster på 3-4 cm i diameter.21

tillegg Av doppler-strømningsmålinger til gråtoneparametrene beskrevet ovenfor kan gi ytterligere informasjon i mistenkelige tilfeller, og har vært antatt å øke sensitiviteten, spesifisiteten og den positive prediktive verdien av ultralyd ved diagnostisering av ovarialmalignitet. Denne modaliteten brukes til å oppdage unormale blodkar som oppstår fra neovaskulariseringsprosessen indusert av den ondartede lesjonen. Disse blodkarene er preget av unormale blodstrømningsmønstre, vanligvis lav motstand mot strømning, noe som betyr unormale pulserende Dopplerparametere. Til tross for innledende interesse for denne funksjonen, har studier imidlertid ikke vist en signifikant forbedring i påvisning av malignitet over tradisjonell morfologisk vurdering. Den beste tilnærmingen til riktig diagnose av malignitet synes nå å være en kombinert vurdering av gråskala morfologiske funksjoner og farge Doppler imaging. For eksempel kan fargedoppler avsløre strømning innenfor faste områder av massen, noe som øker mistanke om malignitet. Likevel er det sannsynligvis en signifikant overlapping mellom godartede og ondartede masser når det gjelder Deres Doppler-strømningsegenskaper.22

Figur 8 Transvaginal ultralyd i en 64 år gammel kvinne med bekkenmasse. merknader: en bekkenmasse som måler 83×95 mm og inneholder septasjoner og papillasjoner ble sett hos en 64 år gammel kvinne. Kirurgi avslørte et adenokarsinom av eggstokken.

Figur 9 Transabdominal ultralydsskanning i en 41 år gammel kvinne. Merknader: denne store cysten i en 41 år gammel kvinne inneholder tynne septasjoner uten økt Doppler blodstrøm. Kirurgi avslørte en godartet mucinøs cystadenom.

Tredimensjonal ultralyd Og tredimensjonal kraft Doppler23, 24 er relativt nye teknologier som brukes til å vurdere adnexale masser. Tredimensjonal ultralyd visualiserer adnexa i tre plan (koronal, sagittal og frontal) og muliggjør rekonstruksjon og videre analyse av volumene som er kjøpt og lagret, mens tredimensjonal kraftdoppler muliggjør vurdering av massens vaskularitet i alle tre plan. Funn på tredimensjonal ultralyd Og kraftdoppler som har vært assosiert med malignitet inkluderer vaskulær strømning i midten av massen («sentral strømning»), blodstrøm i septasjoner og ekskrescenser, og et komplekst utseende av vaskulær arkitektur. Selv om nåværende studier ikke har vist en klar fordel av den tredimensjonale kraftdoppler over todimensjonal kraftdoppler ved nøyaktig diagnostisering av ovariemalignitet, vil fremtidige studier hjelpe meg med å definere rollen til disse teknologiene i opparbeidelsen av adnexale masser.

med sikte på å øke nøyaktigheten av ultralyd ved påvisning av ovariemalignitet, har flere risiko-stratifiseringsmodeller blitt foreslått.25 disse modellene tilskriver ulike score til mistenkelige ultralydfunksjoner og kliniske faktorer (som alder, menopausal status og CA-125 nivå). Kombinasjonen av individuelle score gir en endelig score som skal lede klinikeren mot konservativ oppfølging versus kirurgisk inngrep. Men når den diagnostiske ytelsen til risiko-stratifiseringsmodeller ble sammenlignet med «mønstergjenkjenning» (dvs.subjektiv evaluering av gråtoner og Doppler flytegenskaper), utførte sistnevnte faktisk bedre, noe som ga en følsomhet på rundt 85% og spesifisitet på rundt 90%.26 derfor synes sonografens erfaring kombinert med den aktuelle kliniske undersøkelsen å gi den beste behandlingen til pasienter med mistenkelige adnexale masser.

Magnetisk resonans imaging (MRI) kan brukes som et supplement imaging modalitet når den første ultralyd karakterisering av en adnexal masse som godartet eller ondartet er mangelfulle. En nylig meta-analyse fant at følsomheten OG spesifisiteten TIL MR for korrekt påvisning av malignitet kan nå henholdsvis 92% og 88%.27 imidlertid bør KOSTNADEN FOR MR-studier og deres (noen ganger) begrensede tilgjengelighet også tas i betraktning når du planlegger pasientens opparbeidelse. Dessuten, i de fleste kliniske scenarier, en ultralyd eksamen utført av en erfaren sonographer kan gi tilstrekkelig informasjon hvorpå å veilede pasienter hvorvidt kirurgisk undersøkelse av adnexal massen er nødvendig. DERFOR kan MR i klinisk praksis gi ytterligere forsikring om godartet natur av en adnexal masse, basert på sin pålitelige diagnose av godartet adnexal masse.

Andre histologiske typer ovarietumorer inkluderer kjønnsstrengstromale svulster (dvs. granulosacelletumorer, Sertoli–Leydig-celletumorer og fibrothecoma). Disse svulstene kan produsere hormoner (østrogener eller androgener, avhengig av histologi), slik at de kliniske presentasjonene kan variere fra vaginal blødning til systemiske tegn på virilisering. Fibrothecoma-svulstene vises som faste masser på ultralyd, ofte forvekslet med en pedunculated subserous fibroid (Figur 10).

Figur 10 Transvaginal ultralydsskanning av en 59 år gammel kvinne. Merknader: eggstokken til en 59 år gammel kvinne inneholder en stor solid masse. Kirurgi viste at denne massen var en godartet fibrothecoma.

Konklusjon

bruk av gråtoner ultralyd kombinert med Doppler målinger når det er nødvendig gjør det mulig for erfarne sonographer å pålitelig diagnostisere funksjonelle, godartede og ondartede adnexal massene.28 informasjonen fra bekken ultralyd, kombinert med pasientens historie og gynekologisk eksamen, vil veilede anbefalinger fra behandling, først og fremst avgjørelsen for konservativ oppfølging versus kirurgi.

Avsløring

forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbeidet.