Bhopal: a Root Cause Analysis of the Deadliest Industrial Accident in History

in de 11e eeuw stichtte Raja Bhoj van Dhar een stad aan de oevers van een prachtig meer in Centraal India. Tegenwoordig is die stad, Bhopal, een bruisende metropool met 2 miljoen mensen. De stad en omgeving is de thuisbasis van een grote Wildlife refuge, een museum van de Indiase tribale leven, een verzameling van historische paleizen en tempels, en Stenen Tijdperk grotschilderingen.

bijna overal in de wereld zou deze stad een belangrijke toeristische attractie zijn, maar Bhopal staat bekend om iets anders: Het is de locatie van het dodelijkste industriële ongeval in de geschiedenis.

het ongeval

in de vroege ochtend van 3 December 1984 kwam een grote hoeveelheid giftig methylisocyanaat (MIC) gas vrij uit een pesticidenfabriek van Union Carbide India Limited (UCIL), die een groot, dichtbevolkt gebied ten zuiden van de fabriek overspoelde. De wolk zweefde ook over een station op 2 km afstand, waar veel mensen op wachtten en met de trein aankwamen stierven.

ongeveer 500.000 mensen met de wind mee werden blootgesteld aan de gaswolk. Duizenden mensen stierven in de onmiddellijke nasleep, hoewel het precieze aantal onbekend is. Een algemeen geaccepteerd aantal is 2.000 (D ‘ Silva 2006), maar het kan oplopen tot 8.000 (Amnesty International 2004). Tienduizenden raakten zwaargewond, van wie duizenden voortijdig stierven aan hun verwondingen in de maanden en jaren na de vrijlating.

a Personal Connection

I was een werknemer van Union Carbide Corp. (UCC), het Amerikaanse moederbedrijf van UCIL ten tijde van het ongeval. Net als andere medewerkers van UCC Weet ik precies waar ik was toen ik het nieuws voor het eerst hoorde.

toen ik onlangs in India reisde, reisde ik naar Bhopal om de plaats van het ongeval te zien.

de plant staat al 30 jaar stil, roest weg en begroeid met bomen en struiken. Velen roepen al jaren om de fabriek te laten slopen en de site op te ruimen. Anderen hebben verzocht om het te behouden als een Verenigde Naties educatieve, wetenschappelijke en culturele organisatie World Heritage site.

vandaag leeft het ongeval nog in de buurt van de fabriek. Billboards en graffiti eisen teruggave. Ziekenhuizen en revalidatiecentra blijven de gewonden behandelen. Duizenden mensen zoeken nog steeds medische hulp voor problemen, met name longschade, en ook een verminderde werking van het immuunsysteem, neurologische schade, kanker, gynaecologische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen (Amnesty International).

het ongeval veroorzaakte sociale en economische problemen. Zo werd een toch al arm gebied veel armer gemaakt, verloren veel gezinnen hun enige kostwinner en verloren anderen hun baan. Jonge vrouwen blootgesteld aan de gaswolk dragen een sociaal stigma en hebben moeite gehad om echtgenoten te vinden.

het valt mij vaak op hoe weinig mensen van dit ongeval weten. Nu de dertigste verjaardag van de gebeurtenis nadert, denk ik dat het belangrijk is om degenen te herinneren die bij het ongeval zijn omgekomen en gewond zijn geraakt, en om verder op te lossen om van dit ongeval te leren, zodat zoiets nooit meer zal gebeuren.

op zoek naar de waarheid

we zullen nooit de hele waarheid over Bhopal weten. Het is moeilijk om een catastrofe van deze omvang te onderzoeken, en het was bijzonder moeilijk om Bhopal te onderzoeken vanwege inmenging van gevestigde belangen.

er is veel geschreven over het incident en de benarde situatie van de getroffen mensen en gemeenschappen, maar veel ervan was speculatie of was geschreven om de specifieke doelstellingen van de verschillende betrokken partijen te bereiken.

ik heb gesorteerd door concurrerende verhalen en claims om het volgende te presenteren, die is gebaseerd op mijn ervaringen en onderzoek.

de politieke, juridische, economische en sociale omgeving

Trevor Kletz, een gerenommeerd veiligheidsdeskundige, stelde dat er niet zoiets bestaat als een oorzaak, maar slechts een punt waarop we stoppen met vragen te stellen.In dit geval denk ik dat het gepast is om het onderzoek te beginnen tijdens de dagen van de Britse Raj, de koloniale bezetting van India, omdat het residu van kolonialisme de psyche van het volk en de politieke en juridische systemen van het land beïnvloedde op manieren die bijdroegen aan de tragedie.

Fig. 1 illustreert de culturele omgeving ten tijde van het ongeval.

• Aan de linker, vier bestuurders van de cultuur
• De recente geschiedenis van het kolonialisme (de overheersing van India door een buitenlandse macht)
• De algemene armoede van het land en de schrijnende armoede van veel mensen wonen in de buurt van de plant
• De aantrekkingskracht van het socialisme in India op de tijd in de geschiedenis
• Het ontbreken van een veiligheidscultuur

Afb. 1 toont ook de effecten van de drivers, waaronder

• de ontwikkeling van een rechtssysteem dat onbeschaamd pro-India, Pro-burger en antiforeign corporation was. Dit maakte het moeilijk voor westerse bedrijven om winst te maken, en nog moeilijker om eventuele winsten die ze erin geslaagd om te maken expatriate. De meeste westerse bedrijven, waaronder IBM en Coca-Cola, verlieten het land.
• een sloppenwijk ontwikkelde zich snel in het onontwikkelde land rond de fabriek, dat verondersteld werd een buffergebied te zijn. Lokale politici steunden de krakers en weigerden de pogingen van UCIL om hen uit het pand te zetten.Het wantrouwen van de werknemers ten aanzien van de bedrijfsleiding maakte het moeilijk een veiligheidscultuur in te voeren die aangepast was aan de inherente risico’ s van de fabriek. Het was zelfs onmogelijk om incidenten en bijna-ongevallen te onderzoeken omdat ze door de arbeiders werden bedekt.

de fabriek verdiende om een paar redenen geen geld. De verkoop was veel lager dan voorspeld als gevolg van economische ontberingen in India en onverwachte concurrentie. De productiekosten waren hoog als gevolg van problemen met de technologie. Het kost vier keer zoveel om het pesticide in Bhopal te maken als in de Verenigde Staten (Fig. 2).

UCIL had besloten de fabriek definitief te sluiten en uit India te verschepen. De fabriek was in zijn laatste productie op het moment van het ongeval, werken uit de laatste partij van MIC.Het was tegen deze juridische, politieke, economische en sociale achtergrond dat de laatste gebeurtenissen en besluiten die tot de tragedie hebben geleid, zich ontvouwden.

beschrijving van de Plant

Fig. 3 illustreert de productiefaciliteiten voor pesticiden waar het MIC ter plaatse in de productie-installatie werd geproduceerd en ter plaatse werd geconsumeerd als grondstof in de pesticidenfabriek (mic-consument).

het ontwerp van de installatie (gedeeltelijk batch) vereiste MIC-opslag, die bij minimale volumes moest worden bewaard. Een bijtende schrobber werd geleverd om de MIC ontlucht uit de opslagtanks te neutraliseren, en een flare werd gebruikt om de geventileerde MIC te verbranden. Een koelsysteem werd geleverd om de opgeslagen MIC koud te houden om de reactiesnelheid van MIC met water en andere verontreinigingen te verlagen.

initiërende Gebeurtenis: Operatorfout of Sabotage?

ongevallen beginnen met één gebeurtenis die aanleiding geeft (initiërend). Het initiërende evenement voor Bhopal was de introductie van een grote hoeveelheid water in de tank (ongeveer 200 gal). MIC is een stabiele verbinding, maar is zeer reactief met water, het genereren van een exotherme (geeft warmte af) reactie. Naarmate de reactie vorderde, namen de temperatuur en druk van de tank eerst langzaam toe, daarna in een versnellend tempo totdat de ontluchting begon.

er is controverse over hoe het water daar kwam. Een verhaal is dat operators in een ander deel van de fabriek waren water-wassen van de vent header en niet goed isoleren van de header, waardoor water om de mic tank te bereiken. Echter, dit verhaal gaat niet voorbij technische muster. Eenvoudige drukvalberekeningen tonen aan dat het scenario onmogelijk is (Kalelkar 1988). Maar dit scenario klinkt plausibel en wordt nog steeds beargumenteerd door sommigen die juridische en politieke belangen hebben bij de aanvaarding ervan.

het is waarschijnlijk dat de werkelijke oorzaak sabotage was. Een ontevreden arbeider injecteerde opzettelijk water in de tank, vermoedelijk om de partij MIC te ruïneren (D ‘ Silva 2006; Kalelkar 1988).

omzeilde of gebroken beveiligingen

belangrijke beveiligingen werden in de installatie ontworpen om het vrijkomen van een MIC te voorkomen, of ten minste om de impact ervan te minimaliseren. Hoewel de voorzorgsmaatregelen waarschijnlijk toereikend waren voor de behandeling van typische initiërende gebeurtenissen, waren ze mogelijk niet toereikend voor de hoeveelheid water die op die dag in de tank werd geïnjecteerd. We zullen het nooit weten, want alle andere beveiligingen werden die nacht omzeild, buiten dienst gesteld of anderszins ondoeltreffend gemaakt.

geen middelen om Water aan de Tank toe te voegen

het is gebruikelijk in industriële installaties om kleppen en afvoeren in leidingsystemen te installeren om het ontluchten en afvoeren van de systemen te vergemakkelijken en water, stoom, stikstof of lucht te injecteren voor het spoelen of reinigen van de systemen. De ontwerpers van de Bhopal faciliteit waren zich ervan bewust dat het per ongeluk injecteren van water catastrofaal zou kunnen zijn. Daarom had het geïnstalleerde systeem geen afvoeren of ventilatieopeningen. Onderzoek (Kalelker) suggereerde dat de injectie van water geen eenvoudige menselijke fout kan zijn geweest. Het lijkt erop dat de saboteur een manometer verwijderde en een slangaansluiting installeerde.

minimaliseren van het opgeslagen Volume van MIC

de eenvoudigste veiligheidscontrole was een veiligheidsrichtlijn om de hoeveelheid opgeslagen MIC te minimaliseren. Zoals aangegeven in Fig. 3, Er waren drie opslagtanks. Volgens de procedure hadden twee tanks leeg moeten zijn en de derde op een niveau van minder dan 50%.

het werkelijke niveau in Tank E-610 was ongeveer 70% (en Tank E-611 bevatte ook MIC). Als er minder MIC in de tank was geweest, zouden de operators de opties hebben gehad om verdunningsmiddel toe te voegen om de reactie te vertragen.

Koelsysteem buiten bedrijf

de snelheid van een exotherme reactie wordt verlaagd door de temperatuur te verlagen. Er werd voorzien in een koelsysteem om de MIC op ongeveer 30°F te houden. Als de tank op die temperatuur had gewerkt, zou de reactiesnelheid veel lager zijn geweest en zou de gebeurtenis veel minder catastrofaal zijn geweest.

ironisch genoeg werd het koelsysteem maanden voor het ongeval uitgeschakeld als veiligheidsmaatregel. De afdichtingen van de pomp die de microfoon door de koelunit circuleerde, waren gevoelig voor lekken. Na een catastrofale afdichting werd het koelsysteem permanent stilgelegd.

bijtende gaswasser

de geventileerde MIC ontsnapte door de ontluchtingsgaswasser (bijtende gaswasser). In de gaswasser moet het contact hebben gemaakt met bijtende (natriumhydroxide), wat ten minste een deel van de MIC zou hebben geneutraliseerd.

er zijn tegenstrijdige meldingen over de werking van de scrubber. Sommigen melden dat de scrubber buiten dienst was voor onderhoud, terwijl anderen melden dat hij in werking was, maar dat de flowmeter niet werkte. Daarom hebben we geen direct bewijs dat bijtende stof naar de schrobber werd gepompt.

zelfs als de schrobmachine in gebruik was, had deze waarschijnlijk weinig effect. Scrubbers functioneren door intiem contact te veroorzaken tussen de vloeistof-en gasstromen. Het gasdebiet op de nacht van het ongeval was waarschijnlijk vier tot vijf keer zo hoog als het scrubberontwerp. Bij dat debiet zou het contact tussen damp en vloeistof slecht zijn geweest.

Flare buiten bedrijf

zoals in de meeste verwerkingsinstallaties is de ultieme verdedigingslinie tegen geventileerde gassen de flare, die ontworpen is om de geventileerde gassen die er doorheen gaan te verbranden. Op de avond van het ongeluk was de lichtkogel buiten dienst. Een deel van de pijp in de flare header was gecorrodeerd en de flare was buiten gebruik genomen.

Shantytown in het Plantenbuffergebied

India is een overvol land met onvoldoende openbaar vervoer. De UCIL plant was een belangrijke werkgever, dus het was natuurlijk dat mensen in de buurt van de plant zouden willen wonen. De armsten van de armen zetten een sloppenwijk op langs de perimeter van de plant, velen gebruiken letterlijk het betonnen hek van de plant als een muur van hun huis. UCIL had meerdere keren geprobeerd om de shantytown te laten verwijderen, maar was niet succesvol omdat de inwoners van shantytown kiezers waren en de lokale politici hen steunden.

ondoeltreffende noodrespons

er werden geen medewerkers van de Raad tijdens de dienst gedood, omdat de exploitanten van de fabriek zich bewust werden van wat er gebeurde, met inbegrip van de richting van waaruit de wind blies, zij een geschikte evacuatieroute kozen.

een doeltreffende reactie op noodsituaties zou ongetwijfeld veel mensen in de Gemeenschap hebben gered. De Raad gaf de Gemeenschap geen alarm en verstrekte Geen informatie aan de civiele autoriteiten tot ongeveer twee uur na de eerste vrijgave van het gas.

ondoeltreffende behandeling van de gewonden

een laatste waarborg zou een effectieve behandeling van de gewonden zijn geweest. In de onmiddellijke nasleep wisten de artsen niet de oorzaak van het incident en waren niet in staat om de juiste behandeling van de gewonden te bepalen.

lokale groepen beweren dat nog steeds duizenden mensen aan de blootstelling lijden en dat de voor hun behandeling uitgetrokken middelen ontoereikend zijn.

storingen in de interne communicatie

het was een opmerkelijke reeks mislukte beveiligingen en het lijkt ongelooflijk dat een installatie op deze manier zou worden geëxploiteerd. Toen ik de verschillende ongevallenrapporten las, voelde ik dat de beslissingen door verschillende mensen op verschillende tijdstippen werden genomen. Het was mogelijk dat niemand wist dat alle beveiligingen buiten dienst waren. Het is een fundamentele zwakte van de verdediging in de diepte wanneer een individu kan omzeilen een enkele bescherming, ervan overtuigd dat andere beschikbare waarborgen voldoende bescherming zal bieden.

de perfecte Storm

bij alle of de meeste zware ongevallen zien we een vergelijkbaar patroon van meerdere dingen die fout gaan. De lijst van dingen die fout gingen in Bhopal is opvallend, waaronder:

• de fabriek verloor geld, wat resulteerde in personeel en onderhoud budget bezuinigingen.
• een sociaal systeem dat de veiligheidscultuur afkeurde en extreme spanningen creëerde tussen management en werknemers in de mate dat één ontevreden werknemer bereid was opzettelijk een partij MIC te ruïneren.
• de installatie moest permanent worden gesloten, hetgeen ongetwijfeld een aanzienlijke invloed had op het moreel van de bediener en bijdroeg tot het gebrek aan onderhoud en het omzeilen van veiligheidssystemen.
• ongunstige weersomstandigheden droegen bij tot de schade. Stabiele omstandigheden met lage windsnelheid hielden de gaswolk gedurende langere tijd intact en verplaatsten deze langzaam over een groot deel van de stad.
• het volledige falen of ontbreken van een noodprogramma.
• ineffectieve behandeling van gewonden.

het is onwaarschijnlijk dat er ooit nog zo ‘ n dodelijk bedrijfsongeval als Bhopal zal plaatsvinden, dat een “perfecte storm” was.

wat we geleerd hebben

Bhopal heeft een significant effect gehad op de veiligheidscultuur in meerdere industrieën in de wereld. De erfenis van Bhopal bevat veel dingen die we vandaag de dag als vanzelfsprekend beschouwen, zoals risico-en operabiliteitanalyse, beheer van verandering, werkvergunning en dispersie-modellering.

planten over de hele wereld zijn onmiddellijk verhuisd om de opslag en verzending van toxische materialen te beperken. Het is onwaarschijnlijk dat iemand ooit nog 15.000 gal van een stof zo giftig als MIC zal opslaan.

wat we niet hebben geleerd

er waren aanzienlijke problemen met het ontwerp van de Bhopal-installatie. Sindsdien hebben we geleerd om veiligere planten te ontwerpen. Maar het ontwerp van de installatie speelde slechts een kleine rol bij het ongeval, dat grotendeels werd veroorzaakt door het niet functioneren van de installatie zoals de ontwerpers het bedoeld hadden (b.v. het omzeilen van beveiligingssystemen in het bijzonder en de schendingen bij het naleven van standaard bedrijfsprocedures in het algemeen).

UCC erkende dat SOP ’s niet als hoofdoorzaak konden worden gevolgd en lanceerde een corporate-wide programma om SOP’ s bij te werken en een cultuur van effectief gebruik ervan in te voeren. In de jaren daarna heeft de luchtvaartsector geleerd om de volgende standaardwerkvoorschriften tot een prioriteit te maken, wat heeft geleid tot verbeteringen in de veiligheid van het luchtvervoer—een les die de olie-en gasindustrie nog moet leren.

For Further Reading

D ‘ Silva, T. 2006. De Zwarte Doos van Bhopal: een blik op ‘ s werelds dodelijkste industriële ongeval. Trafford Publishing. (De auteur werkte bij de UCC agricultural products division ten tijde van het ongeval en nam deel aan het ongevallenonderzoek. Hij schreef dit boek nadat hij met pensioen ging. Ik beschouw het als het definitieve boek over het ongeluk. Het grootste deel van de informatie in dit artikel is te vinden in D ‘Silva’ s boek.)

Jung, B. En Bloch, K. 2012. De Ramp In Bhopal. Koolwaterstofverwerking Juni.

Kalelkar, A. 1988. Onderzoek van grote-Magnitude incidenten: Bhopal als een Case Study. Mondelinge presentatie op de Conferentie van het Instituut voor chemische ingenieurs over de preventie van grote chemische ongevallen, Londen, Engeland, mei 1988. http://www.bhopal.com/~/media/Files/Bhopal/casestdy.pdf (gedownload 25 April 2014). (Spreker bespreekt waarom het moeilijk is om zware ongevallen te onderzoeken en waarom het bijzonder moeilijk is om Bhopal te onderzoeken. Hij gaf de beste argumenten die ik heb gezien waarom de oorzaak hoogstwaarschijnlijk een sabotage was.)

Mukherjee, S. 2010. Overleven Bhopal: dansende lichamen, geschreven teksten, en mondelinge getuigenissen van vrouwen in de nasleep van een industriële ramp. Palgrave Macmillan. (Resultaten van een mondeling geschiedenisproject.)

Sinha, I. 2008. Animal ‘ s People. Simon en Schuster. (Een roman over mensen die gewond zijn geraakt bij het ongeluk in Bhopal en een groep activisten.)

Union Carbide Corp.1985. Bhopal Methyl Isocyanaat Incident: Onderzoeksteam Rapport. http://nepis.epa.gov/Exe/ZyPURL.cgi?Dockey=2000W9PM.txt (Aanhangsel 1).