het geval
de patiënt is een 69-jarige vrouw met gemetastaseerd longadenocarcinoom die vordert ondanks behandeling met erlotinib. Ze werd gediagnosticeerd in September 2016 met wijdverspreide bilaterale pulmonale knobbeltjes, sclerotische benige laesies en hersenmetastasen. Een eerste ct-geleide biopsie van de massa van de linkerbovenkwab toonde primair longadenocarcinoom, dat werd bevestigd door standaard polymerasekettingreactie testen om een EGFR exon 19 deletie mutatie te hebben.
de patiënt werd behandeld met palliatieve bestralingstherapie in de hele hersenen en begon vervolgens met eerstelijnsbehandeling met erlotinib op 11/16/16 als onderdeel van de controlearm van het BMS-370-onderzoek (NCT02574078). Haar ziekte bleef stabiel gedurende 14 maanden, met milde bijwerkingen, waaronder misselijkheid, braken, diarree, gewichtsverlies en oedeem van de onderste ledematen. Ze ontwikkelde uiteindelijk een langzame progressie van verschillende longlaesies en had opnieuw symptomatische pleuritische pijn op de borst, met betrekking tot ziekteprogressie. Wegens het hoge tarief van EGFR T790M veranderingen die in deze populatie worden gezien, adviseerde de thoracale tumorraad genomic het testen voor deze verandering. Weefselbiopsie werd als uitdagend beschouwd vanwege de kleine omvang van de diffuse pulmonale knobbeltjes en het hoge risico op pneumothorax, dus werd het testen van circulerend celvrij DNA (cfDNA) aanbevolen.
bepaling van de aanwezigheid van een T790M-mutatie
een T790M-mutatie werd vermoed, aangezien deze voorkomt bij ongeveer 60% van de patiënten behandeld met eerste generatie EGFR-tyrosinekinaseremmers (TKI ‘ s). Hoewel TKI-resistentie zich kan ontwikkelen door een aantal verschillende mechanismen-waaronder transformatie naar kleincellige longkanker, MET-amplificatie en downstream PIK3CA-mutaties-zijn T790M-mutaties het meest voorkomende resistentiemechanisme. Patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) met activerende EGFR-mutaties reageren doorgaans goed op initiële TKI-therapie gedurende de eerste 1 tot 2 jaar therapie.
na deze periode ontwikkelt zich vaak resistentie, met identificeerbare ziekteprogressie. De patiënten kunnen op TKI therapie na een onderbreking van gerichte therapie opnieuw reageren; nochtans, zullen de meesten uiteindelijk op andere systemische therapie moeten veranderen.
herhaalde biopsie ten tijde van progressie detecteert verworven T790M resistentiemutaties in exon 20 in ongeveer de helft van alle gevallen. Weefselbiopten op het moment van progressie zijn echter vaak moeilijk te verkrijgen bij patiënten met gevorderde ziekte. Dit was het geval bij deze patiënt: weefselbiopsie werd als een uitdaging beschouwd vanwege een slechte longfunctie en technische problemen met het verkrijgen van voldoende weefsel. Dit beperkte ons vermogen om de aanwezigheid van de T790M-mutatie te identificeren via weefselbiopsie en directe DNA-sequencing. Nochtans, tonen recente studies aan dat T790M door cfDNA kan worden identificeerbaar. In gevallen waarin een initiële activerende EGFR-mutatie aanwezig was, werden T790M-mutaties geïdentificeerd door cfDNA in ongeveer 30% tot 40% van de gevallen. Toch zijn disharmoniepercentages van 20% tot 30% bij het vergelijken van cfDNA testen met weefsel gebaseerde testen gemeld. Volgens de meest recente richtlijnen van de American Society of Clinical Oncology voor moleculaire tests met betrekking tot cfDNA-tests kan cfDNA worden gebruikt om EGFR-mutaties te identificeren in gevallen van longcarcinoom met progressie op TKI ‘ s; als de plasmaresultaten echter negatief zijn, moet het testen van weefselmonsters worden voortgezet.
na onderzoek van het geval bij de thoracale tumorraad, was de aanbeveling om cfDNA-testen voor T790M-mutatieanalyse te verkrijgen. Dit werd uitgevoerd en onthulde niet de aanwezigheid van een EGFR T790M mutatie. Vanwege de hoge verdenking voor de aanwezigheid van deze mutatie, de moleculaire tumor board ook beoordeeld het geval en sterk aanbevolen Weefsel biopsie. Herhaalde biopsie was uitdagend als gevolg van progressieve ziekte en het militaire patroon van de diffuse pulmonale knobbeltjes. Echter, succesvolle ct-geleide biopsie verkregen een klein weefselmonster. Vanwege het beperkte beschikbare tumormonster werd het testen van restriction fragment length polymorphism (RFLP) aanbevolen in vergelijking met andere tests om te testen op T790M.
wat de Test toonde
RFLPs zijn moleculaire marker-DNA-sequenties specifiek voor bepaalde restrictie-endonucleasen. De verschillen in homologe steekproeven van DNA kunnen door de aanwezigheid van fragmenten van verschillend lengten van DNA na spijsvertering worden geà dentificeerd. In het geval van de T790M-mutatie in EGFR exon 20 zijn restrictie-endonucleasen specifiek voor de catg-sequentie van het mutant T790M-allel met een C tot T-basissubstitutie op de derde positie, die niet aanwezig is in het wild-type-allel. Deze fragmentproducten worden dan beoordeeld via RFLP-sondes die geëtiketteerde opeenvolgingen van DNA zijn die met de fragmenten van DNA na scheiding via gelelektroforese kruisen, die dan met identificatie van de mutantopeenvolging correleert. RFLP is gunstig omdat het over het algemeen betrouwbaar kan worden uitgevoerd in situaties waarin directe DNA-sequencing een laag detectiepercentage kan hebben, zoals wanneer het tumormonster klein kan zijn en besmet kan zijn met normaal weefsel of fibrose, of wanneer < 30% van het DNA in het monster is gemuteerd.
How RFLP Testing Informed Management in This patiënt
Osimertinib is een derde generatie TKI die zeer selectief is voor EGFR T790M mutaties vs wild-type EGFR. Het bindt covalent aan het cysteïne-797 residu van de EGFR-bindingsplaats en heeft klinische activiteit aangetoond in EGFR T790M-gemuteerd NSCLC. Het medicijn ontving de goedkeuring van de Amerikaanse Food and Drug Administration in November 2015 voor patiënten met T790M-positieve NSCLC die vooruitgang hadden geboekt op andere EGFR TKI-therapie. De richtlijnen van het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) geven osimertinib een categorie 1-aanbeveling voor patiënten met voorafgaande EGFR-TKI-therapie en een bekende T790M-mutatie met progressie van de hersenen of andere symptomatische ziekte. Dit was grotendeels gebaseerd op de resultaten van het Fase II AURA2-onderzoek, waarin een ziektecontrolepercentage van 92% werd aangetoond, met een mediane progressievrije overleving van 8,6 maanden, bij patiënten met progressie na eerdere EGFR TKI-therapie. De NCCN-richtlijnen zijn onlangs bijgewerkt om osimertinib (categorie 1-aanbeveling) op te nemen bij niet eerder behandelde patiënten met gemetastaseerd NSCLC met een sensibiliserende EGFR-mutatie gebaseerd op de resultaten van de FLAURA-studie. Ondanks de activiteit in T790M-gemuteerde ziekte, wijst recent bewijsmateriaal erop dat resistentie tegen derde generatie TKI ‘ s zich na 6 tot 17 maanden via c797s-mutatie kan ontwikkelen, wat verlies van covalente bindingsplaats van TKI veroorzaakt. Toch blijft osimertinib de standaard voor NSCLC met een T790M-mutatie.
resultaat van dit geval
zodra een T790M-mutatie werd bevestigd via RFLP-testen, werd osimertinib gestart op 13/05/18. Sinds die tijd doet de patiënt het goed en tolereert hij therapie, zonder significante bijwerkingen. Herhaalde CT-scans na voltooiing van 4 maanden therapie tonen aan dat ze momenteel reageert op de therapie, met een algehele vermindering van de tumorlast, consistent met stabiele ziekte.Financiële informatie: mevrouw Wynja, mevrouw Hove en Dr.Powell hebben geen significant financieel belang in of een andere relatie met de in dit artikel genoemde fabrikanten of leveranciers.
1. Zou B, Lee VHF, Chen L, et al. Het ontcijferen van mechanismen van verworven T790M-mutatie na EGFR-remmers voor NSCLC door computationele simulaties. Sci Rapport 2017; 7: 6595.
2. Sequist LV, Waltman BA, Dias-Santagata D, et al. Genotypische en histologische evolutie van longkanker die resistentie verwerft tegen EGFR-remmers. Sci Transl Med. 2011; 3: 75ra26.
3. Yu HA, Arcila ME, Rekhtman N, et al. Analyse van tumormonsters op het moment van verworven resistentie tegen EGFR-TKI-therapie bij 155 patiënten met EGFR-mutante longkanker. Clin Cancer Res.2013;19:2240-7.
4. Kawada I, Soejima K, Watanabe H, et al. Een alternatieve methode voor het screenen van EGFR-mutatie met behulp van RFLP bij patiënten met niet-kleincellige longkanker. J Thorac Oncol. 2008;3:1096-103.
5. Demuth C, Madsen AT, Weber B, et al. De T790M-resistentiemutatie in EGFR wordt alleen gevonden bij cfDNA van met erlotinib behandelde NSCLC-patiënten die vóór de behandeling een activerende EGFR-mutatie hadden. BMC kanker. 2018;18:191.
6. Sundaresan TK, Sequist LV, Heymach JV, et al. Detectie van T790M, de verworven resistentie-EGFR-mutatie, door tumorbiopsie versus niet-invasieve op bloed gebaseerde analyses. Clin Cancer Res.2016;22:1103-10.
7. Kalemkerian GP, Narula N, Kennedy EB, et al. Molecular testing guideline for the selection of patients with long cancer for treatment with targeted tyrosine kinase inhibitors: American Society of Clinical Oncology endorsement of the College of American pathologen/International Association for the Study of Lung Cancer/Association for Molecular Pathology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018;36:911-9.
8. Geen auteurs vermeld. Restrictie fragment lengte polymorfisme. Exp Clin Immunogenet. 1990;7:1-84.
9. Saad N, Poudel A, Basnet A, Gajra A. Epidermale groeifactor receptor T790M mutatie-positieve gemetastaseerde niet-kleincellige longkanker: focus op osimertinib (AZD9291). Onco Richt Zich Daar Op. 2017;10:1757-66.
10. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN clinical practice guidelines in oncology: niet-kleincellige longkanker. Versie 14.2017. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf. Geraadpleegd Op 17 September 2018.
11. Soria JC, Ohe Y, Vansteenkiste J, et al. Osimertinib bij onbehandelde EGFR-gemuteerde Gevorderde niet-kleincellige longkanker. N Engl J Med. 2018;378:113-25.